急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的護(hù)理

1、急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的護(hù)理         【關(guān)鍵詞】  急性心肌梗死   急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）是應(yīng)用機(jī)械的方法直接開通閉塞的冠狀動(dòng)脈（冠脈），較以往的藥物治療具有成功率高，殘余狹窄輕的特點(diǎn)，可以   1.1  一般資料  2004年6月2006年6月，我院心內(nèi)科因急性心肌梗死行急診PTCA介入的患者共118例，均符合以下條件：(1)缺血性胸痛30min,含服或靜脈點(diǎn)滴硝酸甘油不能緩解。（2）ST段在2個(gè)或2個(gè)以上肢

2、體導(dǎo)聯(lián)抬高0.1mV或在相鄰2個(gè)或以上胸導(dǎo)聯(lián)抬高0.2mV。（3）胸痛發(fā)作至入院時(shí)間12h。(4)家屬及患者同意介入治療并簽字。其中男82例，女36例，年齡3275歲，平均年齡（57.0±4.1）歲。前壁或(和)側(cè)壁梗死56例，下壁或(和)后壁梗死62例。   1.2  護(hù)理分期   1.3  結(jié)果  本組118例術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間2441min，平均（29.0±1.5）min。所有病例均手術(shù)成功，即梗死相關(guān)血管(IRCA)前向血流達(dá)TIMI 級(jí)灌注。IRCA開通即刻，下、后壁梗死和前壁梗死患者中分別有23例（

3、37.1）和8例（14.3）發(fā)生嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩或交界性逸搏，同時(shí)動(dòng)脈血壓下降，需臨時(shí)起搏后35 min恢復(fù)竇性心率，5例需繼續(xù)起搏保護(hù)至術(shù)后248h；前、側(cè)壁梗死患者中出現(xiàn)加速性室性自搏心律21例或陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速9例，共30例（53.6%),前者均為一過(guò)性，510 min 自然消失，后者均立即利多卡因50mg靜脈注射后，于2min 內(nèi)終止。IRCA開通即刻，動(dòng)脈內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)顯示81例（68.6）不同程度下降，在血壓顯著降低的（收縮壓80mmHg）48例（40.7）中，20例（41.7）同時(shí)發(fā)生緩慢心律失常，需在臨時(shí)起搏治療的同時(shí)靜脈應(yīng)用升壓藥多巴胺維持有效灌注壓。其中31例于心律失?；謴?fù)后

4、血壓升高至正常，其余17例需維持升壓藥至術(shù)后1272h。   術(shù)后穿刺局部出血血腫2例，多巴胺依賴2例，術(shù)后心絞痛1例，室早、短陣室速6例，室間隔穿孔1例，心臟破裂1例，死亡2例。            2  護(hù)理   2.1  程序化的術(shù)前準(zhǔn)備是急診PTCA的前提  在急性心肌梗死的治療中，使閉塞的冠脈再通，心肌得到再灌注，瀕死心肌得以存活，改善預(yù)后，有人稱“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命?！被颊咦猿霈F(xiàn)癥狀至入院時(shí)間是醫(yī)務(wù)人員不

5、能控制的，而從入院至心導(dǎo)管時(shí)間可以縮短。我們將以往無(wú)序的術(shù)前準(zhǔn)備改為術(shù)前準(zhǔn)備具體化，執(zhí)行醫(yī)囑程序化，即：左下肢靜脈通路碘過(guò)敏試驗(yàn)吸氧服用抗凝劑雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮。左下肢靜脈通路既可以做碘過(guò)敏試驗(yàn)又不會(huì)影響術(shù)者操作，程序化的護(hù)理縮短了術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，為挽救更多瀕死心肌贏得時(shí)間。   2.2  維持血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，嚴(yán)密術(shù)中監(jiān)測(cè)是急診PTCA的關(guān)鍵  急性心肌梗死后數(shù)小時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)均不穩(wěn)定，因此，急診PTCA術(shù)中嚴(yán)密的心電監(jiān)護(hù)和動(dòng)脈內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)及相應(yīng)的處理措施是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。如果手術(shù)中發(fā)生收縮壓180mmHg或80mmHg；心室顫動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速；心室率

6、50次/min均影響術(shù)中操作，甚至引起阿斯綜合征，本文定為心臟事件。因醫(yī)師忙于導(dǎo)管操作，所以，護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述心臟事件并積極配合處理十分重要。常規(guī)做如下準(zhǔn)備：（1）除顫儀、呼吸機(jī)處于工作狀態(tài)；(2)阿托品0.5mg,利多卡因50mg,多巴胺10mg分別入注射器備用；（3）下、后壁心肌梗死首先置入臨時(shí)起搏導(dǎo)管，以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生在IRCA再通即刻，前、側(cè)壁梗死多發(fā)生在快速?gòu)?fù)雜的心律失常，少部分同時(shí)血壓降低，下、后壁梗死多發(fā)生竇緩或2度以上傳導(dǎo)阻滯，同時(shí)血壓降低，需要臨時(shí)起搏和升壓藥治療。多巴胺糾正術(shù)中低血壓療效迅速可靠，我們的經(jīng)驗(yàn)是生理鹽水500ml多巴胺60mg，根據(jù)血壓

7、情況專人調(diào)節(jié)速度，維持有效收縮壓，避免靜脈注射多巴胺，以免引起室顫、血壓驟然升高及惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。急診PTCA術(shù)中常規(guī)備用多巴胺液，甚至在下、后壁心肌梗死患者常規(guī)置入臨時(shí)起搏器電極，以迅速糾正低血壓和緩解慢性心律失常，值得推薦。   2.3  術(shù)后密切觀察和科學(xué)護(hù)理是急診PTCA的重要環(huán)節(jié)  術(shù)后觀察期的重要意義是盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，并得到及時(shí)有效處理，是急診PTCA成功的又一重要環(huán)節(jié)。急性心肌梗死行急診PTCA后，多數(shù)患者病情相對(duì)穩(wěn)定，少數(shù)患者由于情緒的變化和術(shù)前已存在的并發(fā)癥而引起嚴(yán)重事件和不良反應(yīng)。多年急診PTCA的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出常見并發(fā)癥的早期癥狀：(1)泵衰竭的早期癥狀為呼吸困難，呼吸頻率25次/min; (2)再梗死的早期癥狀為已緩解的心前區(qū)疼痛再次發(fā)作，恢復(fù)至基線的ST 段再次抬高；（3）大出血（指需輸血治療）早期癥狀為口渴，尿少，心率增快，血壓降低；(4)肺血栓的早期癥狀是無(wú)明確原因的呼吸困難、胸悶、煩躁等。因此，急診PTCA術(shù)后注意觀察血壓、心率和 ST段的變化；觀察應(yīng)用抗凝劑的反應(yīng)；觀察患者情緒是否穩(wěn)定，正確估計(jì)術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和心臟事件，運(yùn)用整體護(hù)理程序，實(shí)現(xiàn)全人護(hù)理。