病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)與主要診斷選擇

1、 病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě) 及主要診斷選擇及主要診斷選擇 n病案首頁(yè)是病案中信息最集中、最重要、病案首頁(yè)是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。最核心的部分。n要求填寫(xiě)要求填寫(xiě)準(zhǔn)確準(zhǔn)確、完整完整、規(guī)范規(guī)范。一、病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)一、病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)2主要內(nèi)容主要內(nèi)容 一、病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě) 二、主要診斷選擇3一、病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)一、病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)n安徽省新版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范中關(guān)于病案首頁(yè)安徽省新版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范中關(guān)于病案首頁(yè)的正確填寫(xiě)完全參照衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病的正確填寫(xiě)完全參照衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知衛(wèi)醫(yī)政案首頁(yè)的通知衛(wèi)醫(yī)政201184號(hào)號(hào) 文件文件 執(zhí)執(zhí)行行n病案首頁(yè)可分為三個(gè)部

2、分，病案首頁(yè)可分為三個(gè)部分，n第一部分第一部分 患者的基本情況患者的基本情況n第二部分第二部分 醫(yī)療情況部分醫(yī)療情況部分n第三部分第三部分 住院費(fèi)用等住院費(fèi)用等4一、病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)一、病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)基本要求基本要求 （1）凡本次修訂的病案首頁(yè)與前一版病案首頁(yè)相同的項(xiàng)目，未就項(xiàng)）凡本次修訂的病案首頁(yè)與前一版病案首頁(yè)相同的項(xiàng)目，未就項(xiàng)目填寫(xiě)內(nèi)容進(jìn)行說(shuō)明的，仍按照衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病目填寫(xiě)內(nèi)容進(jìn)行說(shuō)明的，仍按照衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)案首頁(yè)的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號(hào)）執(zhí)行。號(hào)）執(zhí)行。（2）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫(xiě)簽名或使用可靠的）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)

3、士、編碼員手寫(xiě)簽名或使用可靠的電子簽名。電子簽名。（3）凡欄目中有）凡欄目中有“”的，應(yīng)當(dāng)在的，應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫(xiě)適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。內(nèi)填寫(xiě)適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒(méi)有可填寫(xiě)內(nèi)容的，填寫(xiě)欄目中沒(méi)有可填寫(xiě)內(nèi)容的，填寫(xiě)“-”。如：聯(lián)系人沒(méi)有電話，。如：聯(lián)系人沒(méi)有電話，在電話處填寫(xiě)在電話處填寫(xiě)“-”。（4）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國(guó)統(tǒng)一）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國(guó)統(tǒng)一的的ICD-10編碼執(zhí)行。編碼執(zhí)行。（5）病案首頁(yè)背面中空白部分留給各省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)結(jié)合醫(yī)院級(jí)）病案首頁(yè)背面中空白部分留給各省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)結(jié)合醫(yī)院級(jí)別類(lèi)別增加具體項(xiàng)目。別類(lèi)別增加具體項(xiàng)目。5部

4、分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明（37項(xiàng)）n（一）“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫(xiě)。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類(lèi)與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)，代碼由生機(jī)構(gòu)（組織）分類(lèi)與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)，代碼由8位位本體代碼、連字符和本體代碼、連字符和1位檢驗(yàn)碼組成。位檢驗(yàn)碼組成。一、病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)一、病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)6n（三）健康卡號(hào)：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國(guó)居民健康卡”的地區(qū)填寫(xiě)健康卡號(hào)碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫(xiě)“就醫(yī)卡號(hào)”等患者識(shí)別碼或暫不填寫(xiě)。n（四）（四）“第第N次住院次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診

5、治的次數(shù)住院診治的次數(shù)。一、病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)一、病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)7n（五）病案號(hào)：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號(hào)。n（六）年齡：指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后（六）年齡：指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。年齡滿按照日歷計(jì)算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫(xiě)；年齡不足實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫(xiě)；年齡不足1周歲的，周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫(xiě)，以分?jǐn)?shù)形式表示：分按照實(shí)足年齡的月齡填寫(xiě)，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為數(shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為3

6、0，分子為不足分子為不足1個(gè)月的天數(shù)，如個(gè)月的天數(shù)，如“2 15/30月月”代表代表患兒實(shí)足年齡為患兒實(shí)足年齡為2個(gè)月又個(gè)月又15天。天。一、病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)一、病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)8n（七）從出生到（七）從出生到28天為新生兒期。出生日為天為新生兒期。出生日為第第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“新生兒出生體新生兒出生體重重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“新生兒新生兒出生體重出生體重”、“新生兒入院體重新生兒入院體重”。新生兒出。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得的生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到重量，要求精確到10克；新

7、生兒入院體重指克；新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到10克?？?。n（八）出生地：指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)。（八）出生地：指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)。n（九）籍貫：指患者祖居地或原籍。（九）籍貫：指患者祖居地或原籍。一、病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)一、病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)9n（十）身份證號(hào)：除無(wú)身份證號(hào)或因其他特殊（十）身份證號(hào)：除無(wú)身份證號(hào)或因其他特殊原因無(wú)法采集者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填原因無(wú)法采集者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫(xiě)寫(xiě)18位身份證號(hào)。位身份證號(hào)。n（十一）職業(yè)：按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（十一）職業(yè)：按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人基本信息個(gè)人基本信息分類(lèi)與代碼分類(lèi)與代碼（GB/T226

8、1.4）要求填寫(xiě)，共）要求填寫(xiě)，共13種職業(yè)：種職業(yè)：11.國(guó)家公務(wù)員、國(guó)家公務(wù)員、13.專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、17.職員、職員、21.企業(yè)管理人員、企業(yè)管理人員、24.工人、工人、27.農(nóng)民、農(nóng)民、31.學(xué)生、學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、自由職業(yè)者、54.個(gè)個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、體經(jīng)營(yíng)者、70.無(wú)業(yè)人員、無(wú)業(yè)人員、80.退（離）休人員、退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫(xiě)職業(yè)名稱，如：其他。根據(jù)患者情況，填寫(xiě)職業(yè)名稱，如：職員。職員。一、病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)一、病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)10n（十二）婚姻：指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)。（十二）婚姻：指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)?？煞譃?/p>

9、：可分為：1.未婚；未婚；2.已婚；已婚；3.喪偶；喪偶；4.離婚；離婚；9.其他其他。n應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“”內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。阿拉伯?dāng)?shù)字。n（十三）現(xiàn)住址：指患者來(lái)院前近期的常?。ㄊ┈F(xiàn)住址：指患者來(lái)院前近期的常住地址。地址。一、病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)一、病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)11n（十六）聯(lián)系人（十六）聯(lián)系人“關(guān)系關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照之間的關(guān)系，參照家庭關(guān)系代碼家庭關(guān)系代碼國(guó)家標(biāo)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（準(zhǔn)（GB/T4761）填寫(xiě)：）填寫(xiě)：1.配偶，配偶，2.子，子，3.女，女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，孫子、孫女或外孫子、外孫女，5

10、.父母，父母，6.祖父母或外祖父母，祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫(xiě)，其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫(xiě)，如：孫子。如：孫子。n對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他其他”，并可附加說(shuō)明，如：同事。并可附加說(shuō)明，如：同事。一、病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)一、病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)12n（十七）入院途徑：指患者收治入院治療的來(lái)源，（十七）入院途徑：指患者收治入院治療的來(lái)源，經(jīng)由本院急診、門(mén)診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)經(jīng)由本院急診、門(mén)診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其

11、他途徑入院。n（十八）轉(zhuǎn)科科別：如果超過(guò)一次以上的轉(zhuǎn)科，（十八）轉(zhuǎn)科科別：如果超過(guò)一次以上的轉(zhuǎn)科，用用“”轉(zhuǎn)接表示，如：感染科轉(zhuǎn)接表示，如：感染科呼吸內(nèi)科呼吸內(nèi)科ICU。一、病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)一、病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)13n（十九）實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算（十九）實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，例：一天，例：2011年年6月月12日入院，日入院，2011年年6月月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。天。n（二十）門(mén)（急）診診斷：指患者在住院前，由（二十）門(mén)（急）診診斷：指患者在住院前，由門(mén)（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫(xiě)的門(mén)（急）門(mén)（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫(xiě)的門(mén)（急）

12、診診斷。診診斷。一、病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)一、病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)14n（二十一）出院診斷：指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)（二十一）出院診斷：指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門(mén)急診診斷、患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門(mén)急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。n1.主要診斷主要診斷：指患者出院過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，：指患者出院過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。外科花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病；產(chǎn)的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)

13、行治療的疾?。划a(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病?？频闹饕\斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。n2.其他診斷其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。一、病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)一、病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)15n（二十二）入院病情：指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估（二十二）入院病情：指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將情況。將“出院診斷出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按與入院病情進(jìn)行比較，按照照“出院診斷出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，在患者入院時(shí)是否已具有，n分為：分為：1.有；有；n 2.臨床未確定；臨床未確定；n

14、 3.情況不明；情況不明；n 4.無(wú)。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診無(wú)。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。斷后填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。一、病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)一、病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)16n（二十五）藥物過(guò)敏：指患者在本次住院治療以（二十五）藥物過(guò)敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過(guò)程中，明確的藥物過(guò)敏史，并填寫(xiě)及既往就診過(guò)程中，明確的藥物過(guò)敏史，并填寫(xiě)引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。n（二十六）死亡患者尸檢：指對(duì)死亡患者的機(jī)體（二十六）死亡患者尸檢：指對(duì)死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。非死亡

15、患者應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫(xiě)內(nèi)填寫(xiě)“-”。一、病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)一、病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)17n（二十八）簽名。（二十八）簽名。n1.醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級(jí)醫(yī)師醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級(jí)醫(yī)院中，病業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁(yè)中案首頁(yè)中“科主任科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，代簽，其他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代如有特殊情況，可以指定主管病

16、區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。簽。一、病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)一、病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)18n2.責(zé)任護(hù)士：指在已開(kāi)展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)任護(hù)士：指在已開(kāi)展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。n3.編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類(lèi)人員。編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類(lèi)人員。n4.質(zhì)控醫(yī)師：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。質(zhì)控醫(yī)師：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。n5.質(zhì)控護(hù)士：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。質(zhì)控護(hù)士：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。n6.質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫(xiě)。質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫(xiě)。一、病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)一、病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)19n（三十）手術(shù)級(jí)別：指按照（三十）手

17、術(shù)級(jí)別：指按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200918號(hào)）要求，建號(hào)）要求，建立手術(shù)分級(jí)管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不立手術(shù)分級(jí)管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)，填寫(xiě)相應(yīng)手術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)的阿同，手術(shù)分為四級(jí)，填寫(xiě)相應(yīng)手術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：拉伯?dāng)?shù)字：n1.一級(jí)手術(shù)一級(jí)手術(shù)（代碼為（代碼為1）：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、）：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；技術(shù)難度低的普通手術(shù)；n2.二級(jí)手術(shù)二級(jí)手術(shù)（代碼為（代碼為2）：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)）：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；一

18、、病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)一、病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)20n3.三級(jí)手術(shù)（代碼為三級(jí)手術(shù)（代碼為3）：）：指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；雜、難度較大的手術(shù)；n4.四級(jí)手術(shù)（代碼為四級(jí)手術(shù)（代碼為4）：）：指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。難度大的重大手術(shù)。n（三十一）手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操（三十一）手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)本次住院的主要手術(shù)和操表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。作名稱。一、病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)一、病案首頁(yè)

19、規(guī)范填寫(xiě)21（三十二）切口愈合等級(jí)0 0類(lèi)切口：類(lèi)切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。愈合等級(jí)“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線或無(wú)需指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線或無(wú)需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。 22n（三十四）離院方式：指患者本次住院出院的方（三十四）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：式，填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：n1.醫(yī)囑離院（代碼為醫(yī)囑離院（代碼為1）：）

20、：指患者本次治療結(jié)束后，指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。n2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診雙向轉(zhuǎn)診”開(kāi)展情況。如果接收患者的醫(yī)開(kāi)展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫(xiě)轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫(xiě)轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。一、病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)一、病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)23n3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院n（代碼為（代碼為

21、3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診雙向轉(zhuǎn)診”開(kāi)展情況。如果接開(kāi)展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫(xiě)社區(qū)收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫(xiě)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。一、病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)一、病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)24n4.非醫(yī)囑離院（代碼為非醫(yī)囑離院（代碼為4）：）：指患者未按照醫(yī)囑要指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院，如：患者疾病需要住院治療，但求而自動(dòng)離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人原

22、因要求出院，此種出院并非由醫(yī)患者出于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。n5.死亡（代碼為死亡（代碼為5）：）：指患者在住院期間死亡。指患者在住院期間死亡。n6.其他（代碼為其他（代碼為9）：）：指除上述指除上述5種出院去向之外種出院去向之外的其他情況。的其他情況。25n病案首頁(yè)是病案中信息最集中、最重要、病案首頁(yè)是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。最核心的部分。n要求填寫(xiě)要求填寫(xiě)準(zhǔn)確準(zhǔn)確、完整完整、規(guī)范規(guī)范。一、病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)一、病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)26二、主要疾病診斷的選擇二、主要疾病診斷的選擇（一）主要診斷

23、選擇規(guī)則（一）主要診斷選擇規(guī)則1、世界衛(wèi)生組織和衛(wèi)計(jì)委規(guī)定世界衛(wèi)生組織和我國(guó)衛(wèi)生部規(guī)定，當(dāng)就診者存在著一種以上的疾病、損傷或情況時(shí)，需選擇其中的一個(gè)主要診斷進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)。通過(guò)主要診斷的編碼和統(tǒng)計(jì)，可以形成醫(yī)院住院病人的疾病譜，進(jìn)而形成地區(qū)或國(guó)家的住院病人疾病譜。即主要診斷的正確選擇，從醫(yī)院方面來(lái)講，有管理方面的意義；從衛(wèi)生部來(lái)講，這些數(shù)據(jù)應(yīng)有流行病學(xué)的意義，為其宏觀管理提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織對(duì)于主要診斷選擇原則的建議，各國(guó)或多或少地做了修改。我國(guó)和發(fā)達(dá)國(guó)家的基本思想一致，選擇住院原因作為主要疾病。27主要疾病診斷的選擇主要疾病診斷的選擇n2、尊重醫(yī)師對(duì)主要疾病診斷與主要手術(shù)操作的指定n

24、對(duì)病例主要診斷的指定，應(yīng)由醫(yī)治病人的臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫(xiě)于病案首頁(yè)主要診斷欄內(nèi)（列為第一條），由于醫(yī)師直接負(fù)責(zé)疾病的診治，所以一般情況下要尊重醫(yī)師對(duì)主要診斷的指定。若發(fā)現(xiàn)醫(yī)師指定不當(dāng)，只要有可能應(yīng)退還負(fù)責(zé)醫(yī)師改正；如果不能，編碼統(tǒng)計(jì)人員應(yīng)根據(jù)主要診斷選擇原則予以修正。28主要疾病診斷的選擇主要疾病診斷的選擇3、總則： 在本次醫(yī)療事件中，選擇對(duì)健康危害最嚴(yán)重、花費(fèi)醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的診斷做患者的主要診斷。29主要疾病診斷的選擇主要疾病診斷的選擇（二）復(fù)雜診斷的主要診斷選擇（二）復(fù)雜診斷的主要診斷選擇1、如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷。 例1：高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病 心律不

25、齊 選擇：高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病30主要疾病診斷的選擇主要疾病診斷的選擇2、如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴(yán)重的后果，是疾病發(fā)展的某個(gè)階段，可選擇這個(gè)重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷。例2：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性膈面正后壁心肌梗死選擇：急性膈面正后壁心肌梗死31主要疾病診斷的選擇主要疾病診斷的選擇（三）已治和未治療疾病的主要診斷選擇（三）已治和未治療疾病的主要診斷選擇對(duì)已治和未治療的疾病，選擇已治的疾病為主要診斷。例1：急性胃腸炎（已治） 高血壓性心臟?。ㄎ粗危?選擇：急性胃腸炎例2：重癥肌無(wú)力（未治） 流行性感冒 （已治） 選擇：流行性感冒32主要疾病診斷的選擇主要疾病診

26、斷的選擇（四）癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)作為主要診斷選（四）癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)作為主要診斷選擇擇 規(guī)則規(guī)則 病人由于某些癥狀或體征或異常檢查結(jié)果而住院，治療結(jié)束時(shí)仍未能確診，那么癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)可作為主要診斷。 例1： 發(fā)熱選擇：發(fā)熱 例2：血紅蛋白尿 選擇：血紅蛋白尿33主要疾病診斷的選擇主要疾病診斷的選擇（五）懷疑診斷為主要診斷的選擇規(guī)則（五）懷疑診斷為主要診斷的選擇規(guī)則 1、出院仍沒(méi)有確診，懷疑診斷可為主要診斷編碼 2、經(jīng)檢查后排除的可能情況要分類(lèi)到Z03.- 例1：急性膽囊炎待除外 選擇：急性膽囊炎 例2：可疑肺癌 已排除 選擇：可疑惡性腫瘤的觀察對(duì)于例1，急性膽囊炎待除外的診斷，雖然

27、在編碼時(shí)按肯定情況分類(lèi)，但在做索引時(shí)必須用某種方式表明它不是肯定診斷，這樣在檢索時(shí)才能與其他肯定診斷的病例區(qū)別開(kāi)來(lái)。34主要疾病診斷的選擇主要疾病診斷的選擇（七）選擇合并診斷編碼作為主要診斷編碼規(guī)則（七）選擇合并診斷編碼作為主要診斷編碼規(guī)則1、伴有相關(guān)并發(fā)癥的合并編碼當(dāng)兩個(gè)疾病或一個(gè)疾病伴有相關(guān)的并發(fā)癥有合并編碼時(shí)，就要選擇合并編碼作為主要編碼，不能將其分開(kāi)編碼。 例1：腎衰竭 高血壓性腎病選擇：高血壓腎病伴有腎衰竭 例2：慢性膽囊炎 膽總管結(jié)石選擇：慢性膽囊炎伴有膽總管結(jié)石35主要疾病診斷的選擇主要疾病診斷的選擇（八）后遺癥疾病的主要診斷選擇及編碼規(guī)則（八）后遺癥疾病的主要診斷選擇及編碼規(guī)則

28、后遺癥的類(lèi)目（B90-B94，E64.-，E68，G09，I69.-，O97，T90-T98，Y85-Y89）是用來(lái)指出不復(fù)存在的情況是當(dāng)前正在治療疾病的原因。而主要編碼要選擇這個(gè)正在治療的疾病，后遺癥編碼可作為附加編碼。 例1：陳舊性腦梗死所致的言語(yǔ)困難 選擇：言語(yǔ)困難 例2：腦血管病后偏癱（陳舊性） 選擇：偏癱36主要疾病診斷的選擇主要疾病診斷的選擇（九）急慢性情況的主要診斷選擇及編碼規(guī)則（九）急慢性情況的主要診斷選擇及編碼規(guī)則 急慢性情況：當(dāng)慢性疾病急性發(fā)作時(shí)，如果有合并編碼，則選擇合并編碼為主要診斷。如果沒(méi)有合并編碼，而且索引中對(duì)急慢性情況有分別編碼，則選擇急性編碼為主要診斷。 例1：

29、慢性梗阻性支氣管炎急性加重 選擇：慢性梗阻性支氣管炎急性加重，編碼于慢性梗阻性肺病伴有急性加重（J44.1） 例2：慢性闌尾炎急性發(fā)作 選擇：急性闌尾炎37主要疾病診斷的選擇主要疾病診斷的選擇（十）多處損傷主要診斷的選擇及編碼規(guī)則（十）多處損傷主要診斷的選擇及編碼規(guī)則多處損傷如果能夠確定哪一個(gè)最嚴(yán)重，則以最嚴(yán)重的損傷作為主要編碼，否則要以綜合編碼為主要編碼，其編碼規(guī)則如下： 1、同一身體區(qū)域的同種類(lèi)型損傷同一身體區(qū)域的同種類(lèi)型損傷，分類(lèi)到S00S99中同一類(lèi)目的第四位數(shù).7中。例如：膀胱和尿道的損傷 主要編碼：S37.70 多個(gè)盆腔器官損傷（附加編碼S37.20膀胱損傷 S37.30尿道損傷）

30、。38主要疾病診斷的選擇主要疾病診斷的選擇 2、同一身體區(qū)域的不同類(lèi)型損傷 同一身體區(qū)域的不同類(lèi)型損傷，分類(lèi)到通常 是每一節(jié)編碼的最后類(lèi)目的第四位數(shù).7，即S09.7、S19.7、S29.7等。 3、不同身體區(qū)域的同種類(lèi)型損傷 不同身體區(qū)域的同種類(lèi)型損傷，分類(lèi)到T00 T05。39主要疾病診斷的選擇主要疾病診斷的選擇 （十一）內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開(kāi)（十一）內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開(kāi)放性放性 傷口時(shí)主要診斷選擇傷口時(shí)主要診斷選擇 內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開(kāi)放性傷口時(shí)，以內(nèi)部損傷作為主要編碼。 例如：胸部穿刺傷伴有血?dú)庑?選擇：創(chuàng)傷性血?dú)庑?S27.2140主要疾病診斷的選擇主要疾病診斷的選擇

31、（十三）顱內(nèi)出血合并頭部損傷的主要診斷編碼規(guī)（十三）顱內(nèi)出血合并頭部損傷的主要診斷編碼規(guī)則則 顱內(nèi)出血伴隨有頭部其他損傷，以顱內(nèi)出血為主要編碼。 例如：創(chuàng)傷性硬腦膜下出血伴有頭部擠壓傷 選擇：創(chuàng)傷性硬腦膜下出血 S06.4041主要疾病診斷的選擇主要疾病診斷的選擇（十四）骨折損傷細(xì)目編碼規(guī)則（十四）骨折損傷細(xì)目編碼規(guī)則 骨折伴隨有同一部位的開(kāi)放性傷口，以骨折為主要編碼。 例如：尺骨干骨折伴有開(kāi)放性損傷 選擇：尺骨干開(kāi)放性骨折 S52.21 ICD10中指出，對(duì)于損傷編碼，如果不想用多編碼去標(biāo)明開(kāi)放性傷口時(shí)，可用細(xì)目.0 閉合性、.1開(kāi)放性標(biāo)明。細(xì)目編碼雖然是選擇性使用，但對(duì)于損傷中毒這一章，我

32、國(guó)要求使用。42主要疾病診斷的選擇主要疾病診斷的選擇（十五）妊娠分娩和產(chǎn)褥期主要診斷的選（十五）妊娠分娩和產(chǎn)褥期主要診斷的選擇規(guī)則擇規(guī)則 本章主要診斷的選擇是對(duì)妊娠、分娩和產(chǎn)褥期并發(fā)癥情況的選擇，也就是選擇影響妊娠、分娩和產(chǎn)褥期處理的最主要并發(fā)癥。43主要疾病診斷的選擇主要疾病診斷的選擇1、人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)伴有絕育者 人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)伴有絕育者，選擇人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)作為主要診斷。分娩伴有絕育者，選擇分娩的并發(fā)癥為主要診斷。44二、主要疾病診斷的選擇二、主要疾病診斷的選擇2、產(chǎn)科病案出現(xiàn)多個(gè)診斷時(shí) 產(chǎn)科病案的診斷常常是多個(gè)，在選擇統(tǒng)計(jì)的主要診斷時(shí)要注意突出疾病分類(lèi)統(tǒng)計(jì)報(bào)表所列序號(hào)的疾病。 當(dāng)產(chǎn)科病人進(jìn)行了某種操作，如：剖腹產(chǎn)，產(chǎn)鉗分娩。此時(shí)如果指出了操作原因，則要以操作的指征作為主要編碼，而操作按手術(shù)分類(lèi)進(jìn)行編碼。只有當(dāng)未提及操作的原因時(shí)，操作才能作為主要編