第六節(jié)風(fēng)濕性心瓣膜病病人的護(hù)理

1、風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病一、一、定義定義：又稱(chēng)風(fēng)濕性心瓣膜病，簡(jiǎn)稱(chēng)又稱(chēng)風(fēng)濕性心瓣膜病，簡(jiǎn)稱(chēng)風(fēng)心病風(fēng)心病。是指。是指急性風(fēng)濕性心臟炎之后遺留下來(lái)的以心瓣膜病變?yōu)橹骷毙燥L(fēng)濕性心臟炎之后遺留下來(lái)的以心瓣膜病變?yōu)橹鞯男呐K病。的心臟病。 本病多見(jiàn)于本病多見(jiàn)于2040歲，女性多于男性，歲，女性多于男性，二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄最常見(jiàn)最常見(jiàn)，其次是主動(dòng)脈瓣。，其次是主動(dòng)脈瓣。 聯(lián)合瓣膜病：聯(lián)合瓣膜?。猴L(fēng)濕性心瓣膜病同時(shí)有兩個(gè)或兩個(gè)以上瓣膜損害時(shí)，風(fēng)濕性心瓣膜病同時(shí)有兩個(gè)或兩個(gè)以上瓣膜損害時(shí)，稱(chēng)為稱(chēng)為聯(lián)合瓣膜病聯(lián)合瓣膜病，又稱(chēng)多瓣膜病。以，又稱(chēng)多瓣膜病。以二尖瓣狹窄合并二尖瓣狹窄合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不

2、全多見(jiàn)。多見(jiàn)。二、常見(jiàn)臨床類(lèi)型：二、常見(jiàn)臨床類(lèi)型： 1、二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 2、二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全 3、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 4、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄 5、二尖瓣狹窄合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣狹窄合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全三、病因三、病因主要與主要與A組乙型溶血性鏈球菌組乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)，感染有關(guān)，在我國(guó)，在我國(guó)，風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱是最主要的原因！是最主要的原因！血液自左房到血液自左房到左室受阻，左左室受阻，左心房不能正常心房不能正常排空排空左房壓左房壓力增高力增高肺瘀血、肺肺瘀血、肺動(dòng)脈高壓，動(dòng)脈高壓，右室后負(fù)荷右室后負(fù)荷增加增加右室肥大右室肥大房顫！房顫！二

3、尖瓣狹窄二尖瓣狹窄發(fā)病機(jī)制右心右心衰衰臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（一）（一）癥狀癥狀：失代償期先出現(xiàn)：失代償期先出現(xiàn)左心衰竭左心衰竭的表的表現(xiàn)，疾病進(jìn)一步發(fā)展可現(xiàn)，疾病進(jìn)一步發(fā)展可合并右心衰竭合并右心衰竭。 1 1、呼吸困難呼吸困難 最早、最常見(jiàn)的最早、最常見(jiàn)的。 2 2、心悸、心悸 3 3、咯血、咯血 支氣管靜脈破裂出血支氣管靜脈破裂出血導(dǎo)致導(dǎo)致 4 4、咳嗽、咳嗽 常為干咳。常為干咳。 5 5、壓迫癥狀、壓迫癥狀 吞咽困難、聲音嘶啞。吞咽困難、聲音嘶啞。 6 6、腹脹、嘔吐、腹脹、嘔吐（二）（二）體征：體征： 1、視診：、視診：二尖瓣面容二尖瓣面容； 2、觸診：心尖部舒張期震顫；、觸診：心尖部舒張期

4、震顫； 3、叩診：胸骨左緣第、叩診：胸骨左緣第2、3肋間肋間心濁音界向左擴(kuò)大；呈心濁音界向左擴(kuò)大；呈梨形心梨形心 4、聽(tīng)診：、聽(tīng)診： 心尖部低調(diào)的心尖部低調(diào)的舒張中晚期舒張中晚期隆隆樣雜音；隆隆樣雜音； 心尖部第一心音亢進(jìn)，可有開(kāi)瓣音心尖部第一心音亢進(jìn)，可有開(kāi)瓣音,（表示瓣膜彈性及活動(dòng)度尚好）；（表示瓣膜彈性及活動(dòng)度尚好）； 肺動(dòng)脈區(qū)第二心音亢進(jìn)伴分裂；肺動(dòng)脈區(qū)第二心音亢進(jìn)伴分裂； 5、可出現(xiàn)右心衰的相應(yīng)體征。、可出現(xiàn)右心衰的相應(yīng)體征。最重要的體征最重要的體征 房顫房顫：最常見(jiàn)最常見(jiàn)，易致附壁血栓形成和脫落，易致附壁血栓形成和脫落 急性肺水腫急性肺水腫：最最嚴(yán)重嚴(yán)重，本病死亡的主要原，本病死亡

5、的主要原因因 血栓栓塞血栓栓塞：以：以腦栓塞腦栓塞最常見(jiàn)最常見(jiàn) 右心衰竭右心衰竭：晚期：晚期常見(jiàn)的并發(fā)癥常見(jiàn)的并發(fā)癥 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎：少見(jiàn)：少見(jiàn) 肺部感染肺部感染輔助檢查輔助檢查 1、X線檢查：線檢查：心影呈梨形。 2、 ECG：二尖瓣P(guān)波（提示左心房大） 3、超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖：可確診確診，二尖瓣“城垛樣”改變。 與二尖瓣狹窄相似。與二尖瓣狹窄相似。二 尖二 尖瓣 關(guān)瓣 關(guān)閉 不閉 不全全左心室左心室部分血部分血液返流液返流入左心入左心房房左 心左 心房 壓房 壓力力肺肺循循環(huán)環(huán)瘀瘀血血右心右心室壓室壓力力體體循循環(huán)環(huán)瘀瘀血血二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)

6、臨床表現(xiàn)（一）癥狀：動(dòng)脈系統(tǒng)缺血表現(xiàn)突出癥狀是（一）癥狀：動(dòng)脈系統(tǒng)缺血表現(xiàn)突出癥狀是疲乏無(wú)力疲乏無(wú)力 ，后，后期出現(xiàn)期出現(xiàn)左心衰表現(xiàn)左心衰表現(xiàn)。（二）體征：（二）體征： 1、視診、視診 心尖搏動(dòng)向左下移位、范圍彌散。心尖搏動(dòng)向左下移位、范圍彌散。 2、觸診、觸診 可捫及抬舉性心尖搏動(dòng)。可捫及抬舉性心尖搏動(dòng)。 3、叩診、叩診 心濁音界向左下移位。心濁音界向左下移位。 4 4、聽(tīng)診、聽(tīng)診 心尖部可聞及心尖部可聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音，全收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋向左腋下傳導(dǎo)；下傳導(dǎo)； 心尖部第一心音減弱或消失；心尖部第一心音減弱或消失； 肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音分裂肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音分裂。 急性者心影正?；蜃笮?/p>

7、房輕度增大伴明顯肺淤急性者心影正?；蜃笮姆枯p度增大伴明顯肺淤血，甚至肺水腫。慢性重度反流常見(jiàn)左心房、左血，甚至肺水腫。慢性重度反流常見(jiàn)左心房、左心室增大。左心室衰竭時(shí)可見(jiàn)肺淤血和間質(zhì)性肺心室增大。左心室衰竭時(shí)可見(jiàn)肺淤血和間質(zhì)性肺水腫征水腫征急性者心電圖正常，慢性者有左心房增大，左急性者心電圖正常，慢性者有左心房增大，左心室肥大及非特征性心室肥大及非特征性STSTT T改變。少數(shù)有右心室肥改變。少數(shù)有右心室肥大征大征3 3、可確診可確診主 動(dòng)主 動(dòng)脈 瓣脈 瓣狹窄狹窄左 室左 室射 血射 血減少減少左 心左 心衰竭衰竭肺肺循循環(huán)環(huán)瘀瘀血血右心右心室壓室壓力力體體循循環(huán)環(huán)瘀瘀血血活動(dòng)后可有暈厥及心

8、絞痛活動(dòng)后可有暈厥及心絞痛 主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1癥狀：癥狀：呼吸困難呼吸困難、心絞痛心絞痛和和暈厥暈厥，甚至發(fā)生猝死。，甚至發(fā)生猝死。2體征：體征：（1）觸診）觸診主動(dòng)脈第一聽(tīng)診區(qū)可觸及主動(dòng)脈第一聽(tīng)診區(qū)可觸及收縮期震顫。收縮期震顫。（2 2）聽(tīng)診）聽(tīng)診 聞及粗糙而響亮的聞及粗糙而響亮的噴射性噴射性收縮期吹風(fēng)樣雜音，收縮期吹風(fēng)樣雜音，向右側(cè)頸部傳導(dǎo)。向右側(cè)頸部傳導(dǎo)。主 動(dòng)主 動(dòng)脈 瓣脈 瓣關(guān) 閉關(guān) 閉不全不全舒張舒張期主期主動(dòng)脈動(dòng)脈 血液血液返流返流左 心左 心衰竭衰竭肺肺循循環(huán)環(huán)瘀瘀血血右心右心室壓室壓力力體體循循環(huán)環(huán)瘀瘀血血活動(dòng)后可有暈厥及心絞痛活動(dòng)后可有暈

9、厥及心絞痛 周?chē)苷髦車(chē)苷?主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全一、一、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（一）癥狀：心悸及頭頸部搏動(dòng)感；晚期可出現(xiàn)左（一）癥狀：心悸及頭頸部搏動(dòng)感；晚期可出現(xiàn)左心衰和右心衰。心衰和右心衰。 （二）體征（二）體征 1、視診、視診 頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯 。 2、觸診心尖搏動(dòng)向左下移位、范圍彌散。呈抬舉、觸診心尖搏動(dòng)向左下移位、范圍彌散。呈抬舉感。感。 3、叩診、叩診 心濁音界向左下移位，呈心濁音界向左下移位，呈“靴型心靴型心”。 4 4、聽(tīng)診、聽(tīng)診 胸骨左緣第胸骨左緣第3 3、4 4肋間可聞及肋間可聞及舒張期嘆息舒張期嘆息樣雜音，樣雜音，向心尖傳導(dǎo)；向心尖

10、傳導(dǎo)； 主動(dòng)脈瓣第二音減弱或消失；主動(dòng)脈瓣第二音減弱或消失； 5 5、周?chē)苷?、周?chē)苷鳎ㄋ疀_脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、搶擊音水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、搶擊音）二、輔助檢查二、輔助檢查 1、X線檢查線檢查 “靴型心靴型心”。 2、超聲心動(dòng)圖、超聲心動(dòng)圖 可確診可確診1.1.體溫過(guò)高體溫過(guò)高 與風(fēng)濕活動(dòng)或并發(fā)感染有關(guān)與風(fēng)濕活動(dòng)或并發(fā)感染有關(guān)2.2.焦慮焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后、工作、生活與前與擔(dān)心疾病預(yù)后、工作、生活與前途有關(guān)途有關(guān)3.3.有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn) 與機(jī)體抵抗力下降有關(guān)與機(jī)體抵抗力下降有關(guān)4.4.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 充血性心力衰竭、心律失常、充血性心力衰竭、心律失常、栓塞等栓塞等5.5

11、.知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 缺乏疾病的預(yù)防及治療等有關(guān)缺乏疾病的預(yù)防及治療等有關(guān)知識(shí)知識(shí)（一）一般護(hù)理（一）一般護(hù)理1.1.休息與活動(dòng)休息與活動(dòng)代償期：代償期：一般體力活動(dòng)不限制，注意多休息一般體力活動(dòng)不限制，注意多休息失代償期失代償期：臥床休息，限制活動(dòng)，協(xié)助生活臥床休息，限制活動(dòng)，協(xié)助生活護(hù)理護(hù)理病情允許鼓勵(lì)并協(xié)助翻身、活動(dòng)下肢或下床病情允許鼓勵(lì)并協(xié)助翻身、活動(dòng)下肢或下床活動(dòng)，活動(dòng)，防止下肢深靜脈血栓形成防止下肢深靜脈血栓形成2.2.飲食：飲食：給予給予高熱量、高蛋白、高維生素高熱量、高蛋白、高維生素易易消化食物。心衰應(yīng)限制鈉鹽攝入、少量多消化食物。心衰應(yīng)限制鈉鹽攝入、少量多餐、多吃蔬菜、水果，保

12、持大便通暢。餐、多吃蔬菜、水果，保持大便通暢。（二）病情觀察（二）病情觀察 監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是心率、心律、血壓、監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是心率、心律、血壓、脈搏、呼吸頻率、節(jié)律及伴隨癥狀，注意脈搏、呼吸頻率、節(jié)律及伴隨癥狀，注意病人的精神狀態(tài)及意識(shí)變化；病人的精神狀態(tài)及意識(shí)變化； 觀察有無(wú)風(fēng)濕活動(dòng)的表現(xiàn)；觀察有無(wú)風(fēng)濕活動(dòng)的表現(xiàn)； 觀察病人觀察病人有無(wú)心力衰竭的征象有無(wú)心力衰竭的征象； 密切觀察有無(wú)栓塞的征象，一旦發(fā)生，立密切觀察有無(wú)栓塞的征象，一旦發(fā)生，立即報(bào)告醫(yī)師并給予相應(yīng)的處理。即報(bào)告醫(yī)師并給予相應(yīng)的處理。 根據(jù)病情給予間斷吸氧或持續(xù)吸氧；根據(jù)病情給予間斷吸氧或持續(xù)吸氧； 每每4 4小時(shí)測(cè)量小

13、時(shí)測(cè)量T T一次，一次，38.538.5物理降溫物理降溫 局部熱敷以減輕關(guān)節(jié)炎性水腫對(duì)神經(jīng)末梢局部熱敷以減輕關(guān)節(jié)炎性水腫對(duì)神經(jīng)末梢的壓迫，改善血液循環(huán)，減輕疼痛。的壓迫，改善血液循環(huán)，減輕疼痛。（四）用藥護(hù)理（四）用藥護(hù)理觀察藥物療效和副作用觀察藥物療效和副作用（如阿司匹林的胃腸道反應(yīng)等）（如阿司匹林的胃腸道反應(yīng)等） 加強(qiáng)與病人的溝通，耐心向病人解釋病情，加強(qiáng)與病人的溝通，耐心向病人解釋病情，消除病人焦慮緊張情緒，使其積極配合治消除病人焦慮緊張情緒，使其積極配合治療。療。1.慢性風(fēng)心病最常見(jiàn)的瓣膜病變范圍：慢性風(fēng)心病最常見(jiàn)的瓣膜病變范圍： A.單純二尖瓣 B.二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣 C.單純主動(dòng)脈

14、瓣 D.主動(dòng)脈瓣合并肺動(dòng)脈瓣E.肺動(dòng)脈瓣合并三尖瓣2.二尖瓣狹窄早期大咳血的原因是：二尖瓣狹窄早期大咳血的原因是： A.支氣管部膜微血管破裂 B.肺水腫 C.支氣管靜脈破裂 D.合并肺炎 E.肺栓塞 BC3.二尖瓣狹窄時(shí)血液動(dòng)力學(xué)改變首先引起：二尖瓣狹窄時(shí)血液動(dòng)力學(xué)改變首先引起： A左心房肥大 B左心室肥大 C右心室肥大 D肺動(dòng)脈擴(kuò)張E肺瘀血 4.預(yù)防風(fēng)心病加重的根本措施是：預(yù)防風(fēng)心病加重的根本措施是： A.積極治療心衰 B.積極鍛煉身體 C.清淡飲食 D.預(yù)防和治療鏈球菌感染 E.以上均不是 AD5.二尖瓣狹窄最有價(jià)值的體征是二尖瓣狹窄最有價(jià)值的體征是 A.二尖瓣面容 B.心尖區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音 C.肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn) D.右心室肥大 E.心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音 6.二尖瓣狹窄患者并發(fā)哪種心律失常最易有二尖瓣狹窄患者并發(fā)哪種心律失常最易有血栓形成血栓形成 A.陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速 B.頻發(fā)房性早搏 C.頻發(fā)室性早搏 D.心房顫動(dòng) E.房室傳導(dǎo)阻滯 ED