精神科常見急診-意識障礙

1、意識障礙 disturbance of consciousness一、定義一、定義v意識障礙是指人體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和察覺能力障礙的一種精神狀態(tài)+維持意識清醒的重要結(jié)構(gòu) 2. 廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性 (中樞整合機(jī)構(gòu))1. 腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng) (ascending reticular activating system)意識內(nèi)容意識內(nèi)容二、發(fā)生機(jī)制二、發(fā)生機(jī)制“開關(guān)系統(tǒng)開關(guān)系統(tǒng)”意識意識外界剌激外界剌激復(fù)雜運(yùn)動復(fù)雜運(yùn)動語言、感官語言、感官情感情感理解、定向理解、定向記憶、思維記憶、思維覺醒狀態(tài)覺醒狀態(tài)激活激活維持維持三、病因三、病因v感染性因素v顱內(nèi)感染腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等

2、v全身嚴(yán)重感染中毒性菌痢、敗血癥、傷寒三、病因三、病因v非感染性因素v顱腦疾病腦血管疾病、腦腫瘤、外傷、癲癇v內(nèi)分泌與代謝障礙酮癥、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、低血糖等v心血管疾病重度休克、嚴(yán)重心律走失常引起的Adams-stokesv中毒各種化學(xué)毒品和藥品v物理損傷電擊、中暑、淹溺等四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)v嗜睡 (somnolence)v意識模糊（confusion）v昏睡 (stupor)v昏迷 (coma)v譫妄 (delirium) m（一）嗜睡(somnolence) 持續(xù)睡眠，可被喚醒，并能正確回答問題和作出各種反應(yīng)，反應(yīng)遲鈍m（二）意識模糊（confusion） 保持簡單的精神

3、活動,時(shí)間、地點(diǎn)、人物等定向力障礙m（三）昏睡(stupor) 沉睡狀態(tài)，不易喚醒，醒后答話含糊或答非所問（四）昏迷（四）昏迷(coma)v淺度昏迷意識大部喪失，無自主運(yùn)動， 對聲、光剌激無反應(yīng)，對疼痛剌激有反應(yīng)，角膜、瞳孔對光、吞咽反射及眼球運(yùn)動可存在，生命體征平穩(wěn)（點(diǎn)擊）v中度昏迷對周圍事物及各種剌激無反應(yīng)，對劇烈剌激可出現(xiàn)防御反射，角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍、眼球無運(yùn)動，生命體征可有變化v深度昏迷意識完全喪失， 對任何剌激無反應(yīng)， 深、淺反射消失，生命體征常改變（點(diǎn)擊）（五）譫妄（五）譫妄(delirium)v意識模糊、定向力喪失、感覺錯(cuò)亂、躁動不安，言語雜亂v見于感染性疾病高熱期五

4、、意識障礙對機(jī)體的影響五、意識障礙對機(jī)體的影響咳嗽、吞咽反射減弱或消失咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經(jīng)口進(jìn)食，不能經(jīng)口進(jìn)食不能控制排便、排尿不能控制排便、排尿無自主運(yùn)動無自主運(yùn)動感知能力、環(huán)境識別能力改變感知能力、環(huán)境識別能力改變意識障礙意識障礙易受傷害、生活處理能力改變易受傷害、生活處理能力改變肢體攣縮、畸形，壓瘡，結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍肢體攣縮、畸形，壓瘡，結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍口腔炎、營養(yǎng)不良口腔炎、營養(yǎng)不良肺部炎癥肺部炎癥壓瘡、尿路感染壓瘡、尿路感染家庭壓力家庭壓力六、問診要點(diǎn)六、問診要點(diǎn)m有無與意識障礙相關(guān)的疾病史或誘因m意識障礙程度（動態(tài)觀察）m給予言語和各種剌激，觀察患者反應(yīng)

5、m格拉斯哥昏迷評分量表(Glasgow coma scale, GCS)（文）m生命體征及瞳孔變化m有無頭痛、嘔吐、意識障礙等提示危重急癥的伴隨癥狀六、問診要點(diǎn)（續(xù)）六、問診要點(diǎn)（續(xù)）v意識障礙對人體功能性健康形態(tài)的影響有無口腔炎、角膜炎、結(jié)膜炎、角膜潰瘍、壓瘡等營養(yǎng)與代謝形態(tài)的改變有無肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、肢體畸形所致的活動與運(yùn)動形態(tài)的改變有無排便、排尿失禁等排泄形態(tài)的改變有無親屬無能力照顧病人等角色與關(guān)系形態(tài)的改變Glasgow昏迷評分表m評分項(xiàng)目m睜眼、最佳語言反應(yīng)、最佳運(yùn)動反應(yīng)（表）m分測3個(gè)項(xiàng)目，求總和，即為意識障礙程度的客觀評分（表）m評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)m總分范圍為315分，1415分正常m8

6、13分示意識障礙；低于等于7分為淺昏迷；低于3分為深昏迷睜眼反應(yīng) 反反 應(yīng)應(yīng) 得得 分分有目的和自發(fā)性睜眼有目的和自發(fā)性睜眼 4聞聲睜眼聞聲睜眼 3疼痛剌激睜眼疼痛剌激睜眼 2任何剌激無睜眼反應(yīng)任何剌激無睜眼反應(yīng) 1最佳運(yùn)動反應(yīng) 反反 應(yīng)應(yīng) 得得 分分可按指令動作可按指令動作 6對疼痛剌激能定位對疼痛剌激能定位 5對疼痛剌激有肢體退縮反應(yīng)對疼痛剌激有肢體退縮反應(yīng) 4疼痛剌激時(shí)肢體過屈疼痛剌激時(shí)肢體過屈(去皮質(zhì)強(qiáng)直去皮質(zhì)強(qiáng)直) 3疼痛剌激時(shí)肢體過伸疼痛剌激時(shí)肢體過伸(去大腦強(qiáng)直去大腦強(qiáng)直) 2對疼痛剌激無反應(yīng)對疼痛剌激無反應(yīng) 1GCS評分項(xiàng)目語言反應(yīng) 反反 應(yīng)應(yīng) 得得 分分能準(zhǔn)確回答時(shí)間、地點(diǎn)、

7、人物等定向問題能準(zhǔn)確回答時(shí)間、地點(diǎn)、人物等定向問題 5 能說話，但不能回答上述問題能說話，但不能回答上述問題 4用字不當(dāng)，但字意可辨用字不當(dāng)，但字意可辨 3言語模糊還清，字意難辨言語模糊還清，字意難辨 2任何剌激無語言反應(yīng)任何剌激無語言反應(yīng) 1七、相關(guān)護(hù)理診斷七、相關(guān)護(hù)理診斷v急性意識障礙 與腦出血有關(guān)；與肝性腦病有關(guān)。 v清理呼吸道無效 與意識障礙所致咳嗽、吞咽減弱或消失有關(guān)。 v口腔粘膜受損 與無能力護(hù)理自己的口腔及唾液減少有關(guān)。 v完全性尿失禁 與意識喪失所致排尿失控有關(guān)。v排便失禁 與意識喪失所致排便失控有關(guān)。七、相關(guān)護(hù)理診斷（續(xù)）七、相關(guān)護(hù)理診斷（續(xù)）v 有外傷的危險(xiǎn) 與意識障礙所致躁動不安有關(guān)。v 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與意識障礙不能正常進(jìn)食有關(guān)。 v 有皮