胸外科急診手術(shù)病例分享

1、徐麗華徐麗華成都市第二人民醫(yī)院成都市第二人民醫(yī)院Emergency treatment緊急救治和搶救v男性男性 2 23 3歲歲 ，身高，身高1 172cm 72cm ，體重，體重65kg ,65kg ,平素體健，于急診室緊急送入手平素體健，于急診室緊急送入手術(shù)室。患者主訴：入院前術(shù)室?；颊咧髟V：入院前1+1+小時(shí)，患者小時(shí)，患者在吃燒烤時(shí)被他人用啤酒瓶尖刺中右前在吃燒烤時(shí)被他人用啤酒瓶尖刺中右前胸壁，傷后患者感右側(cè)胸壁疼痛伴有活胸壁，傷后患者感右側(cè)胸壁疼痛伴有活動(dòng)性出血，并出現(xiàn)胸悶、氣促、乏力、動(dòng)性出血，并出現(xiàn)胸悶、氣促、乏力、感口渴，由感口渴，由120120急診送入急診科。急診送入急診科。

2、查體：患者意識(shí)清楚，面色稍蒼白，心查體：患者意識(shí)清楚，面色稍蒼白，心率率110110次次/ /分，分，ABP106/80mmHgABP106/80mmHg，HR21HR21次次/ /分，分，Spo2 93%Spo2 93%，無(wú)困難插管指，無(wú)困難插管指針，右前胸壁一處刀傷約針，右前胸壁一處刀傷約3cm3cm長(zhǎng)，左肺呼長(zhǎng)，左肺呼吸音清，右肺呼吸音減弱，無(wú)干濕啰音，吸音清，右肺呼吸音減弱，無(wú)干濕啰音，無(wú)胸膜摩擦音。無(wú)胸膜摩擦音。輔助檢查：血常規(guī)，生化，凝血等結(jié)果未輔助檢查：血常規(guī)，生化，凝血等結(jié)果未出。出。 心電圖未見(jiàn)異常。心電圖未見(jiàn)異常。胸部胸部CTCT提示：提示：1,1,、右側(cè)胸腔中、右側(cè)胸腔中

3、- -大量積血大量積血伴右肺部分不張可能，右肺中上肺挫傷伴右肺部分不張可能，右肺中上肺挫傷待排，待排，2 2、心包腔可疑少許積液（積血？）、心包腔可疑少許積液（積血？）作為當(dāng)班麻醉醫(yī)生，作為當(dāng)班麻醉醫(yī)生，遇到胸部外傷的患者，遇到胸部外傷的患者，我們?cè)撊绾闻袛嗖∏榧捌鋰?yán)重程度？我們?cè)撊绾闻袛嗖∏榧捌鋰?yán)重程度？刀刺傷的部位心臟附近無(wú)心臟外傷有心臟外傷心包填塞胸部其他部位氣胸脾臟胸腔大血管等發(fā)生機(jī)制 心包臟壁層之間積液或者積血導(dǎo)致心臟舒張受限 回心血量減少，心臟每博量降低所致常見(jiàn)臨床表現(xiàn) 靜脈回流受阻，頸靜脈怒張 中心靜脈壓升高；心排量減少：面色蒼白 血壓降低，心率增快，動(dòng)脈波形隨呼吸周期性變化處理

4、原則 心包穿刺引流或者心包開(kāi)窗引流 心包填塞心包填塞呼吸頻率增快呼吸困難受傷側(cè)呼吸動(dòng)度明顯降低觸診語(yǔ)顫消失聽(tīng)診呼吸音消失Spo2Spo2下下降降外傷性氣胸閉合性開(kāi)放性高壓性明顯氣管偏移皮下氣腫心音右移血壓偏低、心率增快處理方法立即在受傷側(cè)鎖骨中線第二間隙穿刺或引流減壓。思考選擇什么樣的氣管導(dǎo)管？如何誘導(dǎo)？能立刻誘導(dǎo)該患者嗎？麻醉誘導(dǎo)麻醉誘導(dǎo) 予胃復(fù)安予胃復(fù)安10mg,10mg,準(zhǔn)備好吸引器后，安置胃管，將準(zhǔn)備好吸引器后，安置胃管，將患者頭偏向一側(cè)，充分吸氧患者頭偏向一側(cè)，充分吸氧5min5min。以舒芬太尼。以舒芬太尼30ug30ug，丙泊酚丙泊酚80mg80mg，羅庫(kù)溴銨羅庫(kù)溴銨50mg50

5、mg快速誘導(dǎo)快速誘導(dǎo)，插入插入37 37 leftleft雙腔氣管導(dǎo)管雙腔氣管導(dǎo)管, ,插管順利。插管順利。 氣管插管完成后通氣良好，外氣管插管完成后通氣良好，外科醫(yī)生在患者左肩部墊了一枕頭，科醫(yī)生在患者左肩部墊了一枕頭，在消毒鋪巾后準(zhǔn)備切皮時(shí)患者突在消毒鋪巾后準(zhǔn)備切皮時(shí)患者突然心率減慢，橈動(dòng)脈監(jiān)測(cè)波消失，然心率減慢，橈動(dòng)脈監(jiān)測(cè)波消失，氧飽和度波形消失。氧飽和度波形消失。什么情況什么情況發(fā)生呢？發(fā)生呢？如何如何處理？處理？何種何種檢查？檢查？立即檢查頸動(dòng)脈博動(dòng)立即要求外科醫(yī)生開(kāi)胸切開(kāi)心包 心博恢復(fù)后，因左心室受傷，血液外涌不止。在血庫(kù)血未回時(shí)，要求外科醫(yī)生立即堵住出血口，同時(shí)快速補(bǔ)充液體，回收

6、自體血，靜脈泵注去甲腎上腺維持重要器官灌注壓。 待血回后，血壓回升，心率減慢，立即靜脈輸血的同時(shí)，適當(dāng)控制升壓藥的用量，維持平均動(dòng)脈壓在60mmhg左右，可以縫合左心室傷口，積極復(fù)查血?dú)狻?pH7.06 pCO2 58.1mmHg pO2 196mmHg BE-14 HCO3 16.7mmol/L SaO2 100% Na 140mmol/L K 2.1mmol/L Ca 1.16mmol/L Hct 15% Hb 5.1 g/L 心包填塞失血性休克組織低灌注代謝性酸中毒消除心包填塞控制失血補(bǔ)充紅細(xì)胞糾正酸中毒 手術(shù)歷時(shí)8小時(shí)，術(shù)畢患者雙瞳等大等圓，直徑2mm，對(duì)光反射存在，生命體征平穩(wěn)。術(shù)中共輸自體血2000ml，紅懸液16U，平衡液4000ml，生理鹽水500ml，血漿600ml.膠體4000ml，碳酸氫鈉250ml