血液透析充分性

1、血液透析充分性指南解讀血液透析充分性指南解讀趙久陽(yáng)趙久陽(yáng)大連醫(yī)科大學(xué)附屬二院大連醫(yī)科大學(xué)附屬二院 腎內(nèi)科腎內(nèi)科主要內(nèi)容主要內(nèi)容透析充分性的定義及標(biāo)準(zhǔn)透析充分性的定義及標(biāo)準(zhǔn)影響透析充分的因素及處理方法影響透析充分的因素及處理方法透析充分的評(píng)估方法及指標(biāo)透析充分的評(píng)估方法及指標(biāo)水分的充分清除水分的充分清除1990-2010全球維持性透析患者人數(shù)全球維持性透析患者人數(shù)199020002010 (預(yù)計(jì)預(yù)計(jì))426,0001,490,0002,500,000Lysaght MJ. J Am Soc Nephrol, 2002 13: S37-40血液透析充分性定義血液透析充分性定義v廣義廣義 患者通過透

2、析治療達(dá)到并維持較好的臨床狀態(tài)，包括血患者通過透析治療達(dá)到并維持較好的臨床狀態(tài)，包括血壓和容量狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)、心功能、貧血、食欲、體力、電解壓和容量狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)、心功能、貧血、食欲、體力、電解質(zhì)和酸堿平衡、生活質(zhì)量等。質(zhì)和酸堿平衡、生活質(zhì)量等。v狹義狹義 透析對(duì)小分子溶質(zhì)的清除，常以尿素為代表，即尿素清除透析對(duì)小分子溶質(zhì)的清除，常以尿素為代表，即尿素清除指數(shù)指數(shù)Kt/VKt/V，包括單室，包括單室Kt/VKt/V（ spKtspKt/V /V ） ，平衡，平衡Kt/V Kt/V （ eKteKt/V /V ）和每周標(biāo)準(zhǔn)）和每周標(biāo)準(zhǔn)Kt/V Kt/V （ std-Kt/V std-Kt/V ）和尿素下

3、降率）和尿素下降率（URRURR）。）。NKF-K/DOQI血液透析充分性臨床實(shí)踐指南 從從最初的維持生命最初的維持生命 最佳透析方案最佳透析方案 與與透析相關(guān)的發(fā)病率和死亡率降至最低水平所給透析相關(guān)的發(fā)病率和死亡率降至最低水平所給予的透析量，稱為最理想透析或透析充分性。予的透析量，稱為最理想透析或透析充分性。 保持病人較高的生活質(zhì)量保持病人較高的生活質(zhì)量血液透析充分性定義血液透析充分性定義NKF-K/DOQI血液透析充分性臨床實(shí)踐指南血液透析充分性定義血液透析充分性定義充分透析應(yīng)該最大程度提高患者生活質(zhì)量，減少合并癥，幫 助患者保持生活和工作能力； 透析充分性不僅僅是溶質(zhì)清除率超過某個(gè)數(shù)值，

4、而且不能僅僅以溶質(zhì)清除率為標(biāo)志；最佳透析應(yīng)該是治療效果不能進(jìn)一步改善的透析治療；透析方案應(yīng)個(gè)體化，并規(guī)律監(jiān)測(cè)和評(píng)估。 國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)國(guó)內(nèi)目前尚無(wú) 統(tǒng)一的定義，多傾向于參考以下幾方面：統(tǒng)一的定義，多傾向于參考以下幾方面：血透充分性測(cè)定的重要性血透充分性測(cè)定的重要性 我國(guó)尚未廣泛開展血透充分性測(cè)定我國(guó)尚未廣泛開展血透充分性測(cè)定 血透充分性測(cè)定是規(guī)范化透析治療的重要組成血透充分性測(cè)定是規(guī)范化透析治療的重要組成部分部分( NKF-K/DOQI )( NKF-K/DOQI ) 透析劑量與病人存活率顯著相關(guān)透析劑量與病人存活率顯著相關(guān)透析充分性透析充分性病人預(yù)后病人預(yù)后生活質(zhì)量生活質(zhì)量社會(huì)回歸社會(huì)回歸 患病

5、率患病率 死亡率死亡率溶質(zhì)清除充分溶質(zhì)清除充分酸中毒糾正酸中毒糾正達(dá)到干體重、血壓控制達(dá)到干體重、血壓控制營(yíng)養(yǎng)良好營(yíng)養(yǎng)良好貧血糾正貧血糾正鈣磷代謝鈣磷代謝Santoro, Kidney Int, 2000癥狀少，并發(fā)癥狀少，并發(fā)癥少或無(wú)癥少或無(wú)周圍神經(jīng)病周圍神經(jīng)病變少或無(wú)變少或無(wú)血液透析充分性的目標(biāo)血液透析充分性的目標(biāo)血液透析充分性的標(biāo)準(zhǔn)血液透析充分性的標(biāo)準(zhǔn) 1 溶質(zhì)清除充分，血中毒素在透析間期保持一定溶質(zhì)清除充分，血中毒素在透析間期保持一定的低水平值的低水平值 足夠的超濾量，維持水、電解質(zhì)平衡，沒有明足夠的超濾量，維持水、電解質(zhì)平衡，沒有明顯的液體負(fù)荷顯的液體負(fù)荷(3%體重體重) ) 血壓得

6、到良好控制血壓得到良好控制(1.0 1993(RPA） 1.21997(DOQI)處方1.3, 實(shí)際1.2 ，DM 1.4處方70%, 實(shí)際652001(DOQI)處方1.3, 實(shí)際1.2 ，DM1.4處方70%, 實(shí)際652006(DOQI)處方1.3, 實(shí)際1.2 ，DM1.4處方70%, 實(shí)際65歐洲血液透析指南推薦的Kt/V值v對(duì)于每周三次血液透析治療的患者，每次治療的最小透析對(duì)于每周三次血液透析治療的患者，每次治療的最小透析劑量應(yīng)為：劑量應(yīng)為： 尿素尿素eKt/V1.40eKt/V1.40（spKtspKt/V/V1.41.4）v不推薦應(yīng)用每周兩次的透析治療方案不推薦應(yīng)用每周兩次的透

7、析治療方案加拿大腎臟協(xié)會(huì)指南Kt/V目標(biāo)值 K Kt/ t/V V 1.3作為最低目標(biāo)作為最低目標(biāo)每周透析每周透析3次，每次，每6-8周監(jiān)測(cè)周監(jiān)測(cè)1次上述指標(biāo)。次上述指標(biāo)。 最低要求最低要求URRURR達(dá)到達(dá)到6565，spKtspKt/V/V達(dá)到達(dá)到1.21.2目標(biāo)值目標(biāo)值URR 70%URR 70%，spKtspKt/V 1.4/V 1.4國(guó)內(nèi)推薦的Kt/V及URR值不同殘腎功能和透析頻率的Kt/V最低要求KruKru2ml/min/1.73m 3ml/min/1.73m2 不同殘腎功能和透析頻率時(shí)spKt/V最低要求透析次數(shù)（次/周） Kru 2 2 不推薦 2.0 3 1.2 0.9

8、4 0.8 0.6 6 0.5 0.4一般不推薦每周2次透析，除非Kru 3ml/min/1.73m2 死亡率與透析劑量（死亡率與透析劑量（Kt/V）的關(guān)系）的關(guān)系（日本（日本19921992年年4234142341例例HDHD患者統(tǒng)計(jì)資料）患者統(tǒng)計(jì)資料） Kt/VKt/V與死亡相對(duì)危險(xiǎn)性與死亡相對(duì)危險(xiǎn)性 RRKt/V1.20P=0.110.87P=0.261.00(ref)0.69P=0.010.71P=0.01N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.93/0.1 Kt/V (P0.01)Held et al, KI 1996URR與死亡的相對(duì)危險(xiǎn)性與死亡的相對(duì)危險(xiǎn)性RR

9、URR1.40P=0.010.97P=0.771.00(ref)0.84P=0.160.74P=0.02N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.89/5 URR, % (P11.5mm IVCD 11.5mmm m2 2； 當(dāng)?shù)退?fù)荷時(shí)，當(dāng)?shù)退?fù)荷時(shí)， IVCD 8 mm IVCD 8 mmm m2 2 。Adv Ren Replace Ther,1998,5:64-74Nephrol Dial Transplant. 2001 Jun;16(6):1203-6透析前后透析前后IVCD的變化：的變化：1.12+/-0.38 降至降至 0.75+/-0.26 cm/m2持續(xù)血

10、容量監(jiān)測(cè)持續(xù)血容量監(jiān)測(cè) 超聲稀釋法監(jiān)測(cè)中心血容量在透析過程中的變化，是超聲稀釋法監(jiān)測(cè)中心血容量在透析過程中的變化，是利用利用血液的光學(xué)特性血液的光學(xué)特性來(lái)監(jiān)測(cè)血容量的無(wú)創(chuàng)性方法。通過超來(lái)監(jiān)測(cè)血容量的無(wú)創(chuàng)性方法。通過超聲測(cè)量血液流速來(lái)監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞壓積或總蛋白含量的變化，聲測(cè)量血液流速來(lái)監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞壓積或總蛋白含量的變化，而這些變化與透析患者血容量變化成反比而這些變化與透析患者血容量變化成反比。Semin Dial,2004,17:37-43Blood Purif,2004,22：55-59超聲稀釋法透析中監(jiān)測(cè)超聲稀釋法透析中監(jiān)測(cè)同位素測(cè)定法同位素測(cè)定法 應(yīng)用應(yīng)用示蹤技術(shù)，測(cè)定示蹤劑稀釋后的濃度，可計(jì)

11、算示蹤技術(shù)，測(cè)定示蹤劑稀釋后的濃度，可計(jì)算出示蹤劑的被稀釋倍數(shù)，推算出相應(yīng)的容量?，F(xiàn)在常用的出示蹤劑的被稀釋倍數(shù)，推算出相應(yīng)的容量。現(xiàn)在常用的有：重水測(cè)定總體液容量、溴化鈉測(cè)定細(xì)胞外液容量等，有：重水測(cè)定總體液容量、溴化鈉測(cè)定細(xì)胞外液容量等，此方法結(jié)果準(zhǔn)確，被用做此方法結(jié)果準(zhǔn)確，被用做金指標(biāo)金指標(biāo)，但價(jià)錢昂貴，只適用于，但價(jià)錢昂貴，只適用于研究。研究。 Kidney international,1996,49:25 血漿標(biāo)志物測(cè)定法血漿標(biāo)志物測(cè)定法 近年來(lái)對(duì)反映細(xì)胞外液容量變化的生化標(biāo)志物的關(guān)近年來(lái)對(duì)反映細(xì)胞外液容量變化的生化標(biāo)志物的關(guān)注越來(lái)越多。大量文獻(xiàn)提示在腎衰竭的患者心鈉素注越來(lái)越多。大

12、量文獻(xiàn)提示在腎衰竭的患者心鈉素(ANP)(ANP)和其第二信使和其第二信使cGMPcGMP 可鑒別血漿容量的增加。可鑒別血漿容量的增加。ANPANP能感受到能感受到心房?jī)?nèi)壓的升高，當(dāng)容量超負(fù)荷時(shí)心房?jī)?nèi)壓的升高，當(dāng)容量超負(fù)荷時(shí)ANPANP分泌增加，因此分泌增加，因此ANPANP水平升高提示容量超負(fù)荷。水平升高提示容量超負(fù)荷。Am J Nephrol,2001,21:112-119BCM: 生物阻抗光譜生物阻抗光譜vBCM BCM 儀器基于生物阻抗光譜儀器基于生物阻抗光譜(BIS)(BIS)在在5050個(gè)不同的頻率測(cè)量個(gè)不同的頻率測(cè)量- - 多頻多頻 (MF)(MF)在在 5 kHz 5 kHz

13、和和 1 000kHz 1 000kHz 之間之間( (低到高頻低到高頻) )確定全身水含量和細(xì)胞外液的電阻。確定全身水含量和細(xì)胞外液的電阻。i(t)使用交流電使用交流電電壓電壓測(cè)量測(cè)量零頻零頻(細(xì)胞作為絕緣體細(xì)胞作為絕緣體)細(xì)胞細(xì)胞中頻中頻(50 kHz)(細(xì)胞作為細(xì)胞作為部分絕緣部分絕緣體體)高頻高頻(細(xì)胞作為一般細(xì)胞作為一般導(dǎo)體導(dǎo)體)ECWECWECW細(xì)胞細(xì)胞細(xì)胞細(xì)胞透析低血壓對(duì)血透充分性的影響透析低血壓對(duì)血透充分性的影響水潴留超濾過大、過快超濾過大、過快血容量下降血容量下降貧血貧血心臟病變心臟病變低血壓低血壓自主神自主神經(jīng)病變經(jīng)病變糖尿病糖尿病尿毒癥尿毒癥透析時(shí)間透析時(shí)間 血流量血流量血透不充分血透不充分預(yù) 防 透 析 相 關(guān) 低 血 壓預(yù) 防 透 析 相 關(guān) 低 血 壓 降低每次的脫水速度，減少脫水總量限制體重增加幅度增加透析次數(shù)延長(zhǎng)透析時(shí)間 高鈉透析或可調(diào)鈉透析 避免透析中進(jìn)食 使用受體興奮劑：鹽酸米多君 適當(dāng)補(bǔ)充膠體液鈉曲線及鈉曲線鈉曲線及鈉曲線- -指數(shù)衰減超濾曲線指數(shù)衰減超濾曲線 減少透析相關(guān)性低血壓透析初期使用高鈉，改善毛細(xì)血管再充盈透析后期使用低鈉濃度，避免鈉潴留鈉曲線-指數(shù)衰減超濾曲線避免透析后期血容量明顯下降水負(fù)荷過多的處理水負(fù)荷過多的處理 限制水?dāng)z入 增加透析次數(shù) 增加超濾量 序貫透析小小 結(jié)結(jié)透析充分性的內(nèi)涵在不斷擴(kuò)展透析充分性的內(nèi)涵在不斷擴(kuò)展