脾切除適應證及療效(1)

1、脾切除術的適應證及療效脾切除術的適應證及療效目錄目錄解剖及生理1脾切除概述2手術適應證3術后并發(fā)癥4一、脾臟的解剖及生理概述一、脾臟的解剖及生理概述1、脾臟的解剖、脾臟的解剖l脾臟是人體脾臟是人體最大的淋巴器最大的淋巴器官官，又是一高度血管化器，又是一高度血管化器官。脾的官。脾的體積體積約為（約為（1214）cm （ 710）cm （3 4）cm，正常人，正常人脾脾重重100g250g，病理，病理情況下脾臟可增大至正常情況下脾臟可增大至正常的十倍至數(shù)十倍的十倍至數(shù)十倍 。 l正常時脾臟位于左季正常時脾臟位于左季肋部深處，膈面被第肋部深處，膈面被第911肋遮蓋，其長軸肋遮蓋，其長軸平行于第平行于

2、第10肋。肋。l脾臟毗鄰胃、胰尾、脾臟毗鄰胃、胰尾、左腎和左腎上腺、結左腎和左腎上腺、結腸脾曲、膈等重要結腸脾曲、膈等重要結構。構。l脾臟除脾門與胰尾接脾臟除脾門與胰尾接觸的部位外，皆有腹觸的部位外，皆有腹膜覆蓋，因而屬腹膜膜覆蓋，因而屬腹膜間位器官。間位器官。l其腹膜反折形成脾臟其腹膜反折形成脾臟重要的韌帶：與胃大重要的韌帶：與胃大彎間形成脾胃韌帶，彎間形成脾胃韌帶，與左腎間形成脾腎韌與左腎間形成脾腎韌帶，與橫膈間形成脾帶，與橫膈間形成脾膈韌帶，與結腸脾曲膈韌帶，與結腸脾曲構成脾結腸韌帶。構成脾結腸韌帶。l脾門脾門l脾動脈脾動脈發(fā)自腹腔動脈，多沿胰腺上緣向胰尾走向，進入脾發(fā)自腹腔動脈，多沿胰

3、腺上緣向胰尾走向，進入脾門前分支為脾葉動脈，繼而分為脾段動脈、小動脈至終末門前分支為脾葉動脈，繼而分為脾段動脈、小動脈至終末動脈，故常將脾實質由脾門至外周分為脾門區(qū)、中間區(qū)及動脈，故常將脾實質由脾門至外周分為脾門區(qū)、中間區(qū)及周圍區(qū)。周圍區(qū)。l脾靜脈脾靜脈自脾門匯合后多伴行脾動脈匯入門靜脈系統(tǒng)。相鄰自脾門匯合后多伴行脾動脈匯入門靜脈系統(tǒng)。相鄰脾葉、段間動靜脈吻合甚少，形成脾實質相對無血管平面，脾葉、段間動靜脈吻合甚少，形成脾實質相對無血管平面，構成多種保留性脾手術的解剖學基礎。構成多種保留性脾手術的解剖學基礎。l脾周血管脾周血管亦豐富，多走行于各脾周韌帶內。亦豐富，多走行于各脾周韌帶內。l脾臟的

4、淋巴液脾臟的淋巴液匯入脾門淋巴結，繼而至腹腔動脈旁淋巴結。匯入脾門淋巴結，繼而至腹腔動脈旁淋巴結。 脾臟解剖圖脾臟解剖圖2、脾臟的生理功能、脾臟的生理功能1 1造血和儲血造血和儲血 2 2濾血及毀血濾血及毀血 3 3 免疫功能免疫功能 4 4產生產生VIIIVIII因因子活性部分子活性部分 二、脾切除術概述二、脾切除術概述1、脾切除術的發(fā)展、脾切除術的發(fā)展l創(chuàng)傷性脾切除最早由軍隊外科醫(yī)師施行。非創(chuàng)傷創(chuàng)傷性脾切除最早由軍隊外科醫(yī)師施行。非創(chuàng)傷性疾病的脾切除由性疾病的脾切除由Quittenbaum在在1926年施行。年施行。1970年以后，脾切除術方在全球范圍內廣泛開展。年以后，脾切除術方在全球范

5、圍內廣泛開展。l近近10年來，隨著內鏡外科技術的不斷發(fā)展，腹腔年來，隨著內鏡外科技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡脾切除術已成功得到推廣應用。具有創(chuàng)傷小、鏡脾切除術已成功得到推廣應用。具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復快、住院時間短等優(yōu)勢。痛苦少、恢復快、住院時間短等優(yōu)勢。2、保脾手術技術、保脾手術技術l長期以來，由于對脾臟重要功能缺乏認識，錯誤觀念誤導長期以來，由于對脾臟重要功能缺乏認識，錯誤觀念誤導脾外科領域幾個世紀，認為脾臟是一個可有可無的器官，脾外科領域幾個世紀，認為脾臟是一個可有可無的器官，無辜性脾切除被奉為經典。無辜性脾切除被奉為經典。l二十世紀脾臟外科的基礎與臨床研究取得重大進展，證實二十世紀脾臟外科

6、的基礎與臨床研究取得重大進展，證實脾臟雖非生命必需器官，但擁有重要功能，無辜性脾切除脾臟雖非生命必需器官，但擁有重要功能，無辜性脾切除受到廣泛質疑，各種保留性脾手術應運而生。受到廣泛質疑，各種保留性脾手術應運而生。l針對不同病因和具體手術條件，采用不同的術式，如脾破針對不同病因和具體手術條件，采用不同的術式，如脾破裂縫合術、粘合凝固止血術、部分脾切除術、自體脾組織裂縫合術、粘合凝固止血術、部分脾切除術、自體脾組織片大網膜內移植術、脾動脈結扎術、保留脾臟的胰體尾切片大網膜內移植術、脾動脈結扎術、保留脾臟的胰體尾切除術、脾栓塞術等，以保留全部或部分脾臟。除術、脾栓塞術等，以保留全部或部分脾臟。部分

7、脾切除術部分脾切除術三、脾切除術的適應證三、脾切除術的適應證脾切除適應證脾切除適應證門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥脾破裂脾破裂脾功能亢進脾功能亢進脾原發(fā)疾病脾原發(fā)疾病其他規(guī)范性手術其他規(guī)范性手術血液系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病脾切除術脾切除術1、外傷性脾破裂、外傷性脾破裂1、外傷性脾破裂、外傷性脾破裂l處理原則是處理原則是“搶救生命第一，保脾第二搶救生命第一，保脾第二”。u無休克或容易糾正的一過性休克，影像學檢查證實脾臟裂傷無休克或容易糾正的一過性休克，影像學檢查證實脾臟裂傷比較局限、表淺，無其它腹腔臟器合并傷者，可不手術。比較局限、表淺，無其它腹腔臟器合并傷者，可不手術。u觀察中如發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血（觀察中如發(fā)

8、現(xiàn)繼續(xù)出血（48h內需輸血內需輸血1200ml）或有其）或有其他臟器損傷，應立即手術。他臟器損傷，應立即手術。 u徹底查明傷情，盡可能保留脾臟。徹底查明傷情，盡可能保留脾臟。u脾中心部碎裂，脾門撕裂或有大量失活組織，高齡及多發(fā)傷脾中心部碎裂，脾門撕裂或有大量失活組織，高齡及多發(fā)傷情況嚴重者需迅速結束手術，行全脾切除術。情況嚴重者需迅速結束手術，行全脾切除術。 u在野戰(zhàn)條件下，原則上都應行脾切除術以確保安全。在野戰(zhàn)條件下，原則上都應行脾切除術以確保安全。 u原先已呈病理性腫大的脾臟發(fā)生破裂，應予切除。原先已呈病理性腫大的脾臟發(fā)生破裂，應予切除。u若無腸道等空腔臟器破裂，可回收腹腔積血進行回輸。若

9、無腸道等空腔臟器破裂，可回收腹腔積血進行回輸。u延遲性脾破裂，脾臟應切除。延遲性脾破裂，脾臟應切除。 脾破裂、血液回收機脾破裂、血液回收機2、門靜脈高壓癥、門靜脈高壓癥l充血性脾腫大多見于門靜脈高壓癥，常伴繼發(fā)性充血性脾腫大多見于門靜脈高壓癥，常伴繼發(fā)性脾功能亢進，是脾切除的適應證。脾功能亢進，是脾切除的適應證。l合并明顯食管下端或胃底靜脈曲張，或上消化道合并明顯食管下端或胃底靜脈曲張，或上消化道大出血者，應同時行斷流術或分流術。大出血者，應同時行斷流術或分流術。3、脾功能亢進、脾功能亢進l脾功能亢進（脾功能亢進（hypersplenism）是一種綜合征，表現(xiàn)為脾）是一種綜合征，表現(xiàn)為脾大、外

10、周血一種或多種血細胞減少和骨髓呈增生現(xiàn)象；脾大、外周血一種或多種血細胞減少和骨髓呈增生現(xiàn)象；脾切除后可使血象正?；蚪咏！Ｇ谐罂墒寡笳；蚪咏！原發(fā)性：原因不明的脾亢。原發(fā)性：原因不明的脾亢。u繼發(fā)性：在不同類型原發(fā)疾病基礎上并發(fā)脾亢。繼發(fā)性：在不同類型原發(fā)疾病基礎上并發(fā)脾亢。門靜脈高壓癥（充血性脾腫大，合并脾亢）門靜脈高壓癥（充血性脾腫大，合并脾亢）感染性疾?。愿腥久黠@脾亢，感染性疾病（慢性感染明顯脾亢，HIV感染伴血小板減少）感染伴血小板減少）血液系統(tǒng)疾?。ㄈ苎载氀?、血小板減少性紫癜、惡性腫瘤）血液系統(tǒng)疾?。ㄈ苎载氀⒀“鍦p少性紫癜、惡性腫瘤）風濕性疾?。愶L濕性關節(jié)

11、炎、風濕性疾病（類風濕性關節(jié)炎、SLE）類脂質沉積癥（遺傳性脂代謝障礙，脂質在單核吞噬系統(tǒng)沉積）類脂質沉積癥（遺傳性脂代謝障礙，脂質在單核吞噬系統(tǒng)沉積）4、脾原發(fā)性疾病和占位性疾病、脾原發(fā)性疾病和占位性疾病l游走脾：脾臟不在正常游走脾：脾臟不在正常解剖位置稱為異位脾，解剖位置稱為異位脾，異位而能復位，呈游走異位而能復位，呈游走狀者，稱為游走脾。狀者，稱為游走脾。u若因脾臟產生明顯壓迫若因脾臟產生明顯壓迫癥狀，或拉長的脾蒂發(fā)癥狀，或拉長的脾蒂發(fā)生急性扭轉時可造成脾生急性扭轉時可造成脾臟急性血運障礙，應切臟急性血運障礙，應切除脾臟。除脾臟。l脾囊腫：較大伴有脾囊腫：較大伴有癥狀者或寄生蟲性癥狀者或

12、寄生蟲性囊腫應選擇脾切除囊腫應選擇脾切除術。術。l保留部分脾臟的脾保留部分脾臟的脾切除術需視囊腫大切除術需視囊腫大小、部位而定。小、部位而定。l脾臟原發(fā)性腫瘤均需脾切除。惡性者，為保證手術徹底性，脾臟原發(fā)性腫瘤均需脾切除。惡性者，為保證手術徹底性，應將鄰近腹膜、網膜、系膜等一并切除，并清除脾門淋巴應將鄰近腹膜、網膜、系膜等一并切除，并清除脾門淋巴結。脾臟轉移瘤若為孤立單發(fā)，無其他部位轉移，可行脾結。脾臟轉移瘤若為孤立單發(fā)，無其他部位轉移，可行脾切除術。若為全身廣泛轉移的一部分，手術已無必要。切除術。若為全身廣泛轉移的一部分，手術已無必要。l脾膿腫、脾結核等多為機體抗感染能力低下時全脾膿腫、脾結

13、核等多為機體抗感染能力低下時全身感染的并發(fā)癥，脾切除可有效去除病灶。身感染的并發(fā)癥，脾切除可有效去除病灶。5、造血系統(tǒng)疾病、造血系統(tǒng)疾病1）脾切除能夠去除破壞血細胞的場所。）脾切除能夠去除破壞血細胞的場所。l遺傳性球形紅細胞增多癥遺傳性球形紅細胞增多癥是脾切除的最佳適應證，脾切除是脾切除的最佳適應證，脾切除是其唯一有效的治療措施。脾切除后患者黃疸消退、貧血是其唯一有效的治療措施。脾切除后患者黃疸消退、貧血改善，但手術不能糾正紅細胞骨架蛋白缺失或減少等內在改善，但手術不能糾正紅細胞骨架蛋白缺失或減少等內在缺陷。缺陷。4歲以下患兒除非有嚴重貧血、明顯發(fā)育障礙或反歲以下患兒除非有嚴重貧血、明顯發(fā)育障

14、礙或反復出現(xiàn)溶血危象外，一般不宜施行脾切除。復出現(xiàn)溶血危象外，一般不宜施行脾切除。 l珠蛋白生成障礙性貧血珠蛋白生成障礙性貧血行脾切除的適應證亦局限于伴有明行脾切除的適應證亦局限于伴有明顯脾腫大的重癥患者，以改善壓迫癥狀和消除脾功能亢進，顯脾腫大的重癥患者，以改善壓迫癥狀和消除脾功能亢進，僅能部分糾正貧血、減少輸血次數(shù)，效果不如遺傳性球形僅能部分糾正貧血、減少輸血次數(shù)，效果不如遺傳性球形紅細胞增多癥顯著。紅細胞增多癥顯著。 2） 脾切除能減少自身抗體的生成。脾切除能減少自身抗體的生成。l自身免疫性溶血性貧血自身免疫性溶血性貧血和和特發(fā)性血小板減少性紫特發(fā)性血小板減少性紫癜癜可選擇脾切除以減輕溶

15、血和血小板的破壞，但可選擇脾切除以減輕溶血和血小板的破壞，但均非首選，僅適用于腎上腺皮質激素治療無效或均非首選，僅適用于腎上腺皮質激素治療無效或出現(xiàn)激素依賴時。出現(xiàn)激素依賴時。l脾切除治療脾切除治療溫抗體型自身免疫性溶血溫抗體型自身免疫性溶血療效可達療效可達50，特發(fā)性血小板減少性紫癜達，特發(fā)性血小板減少性紫癜達80。特發(fā)性血。特發(fā)性血小板減少性紫癜急性型發(fā)生危及生命的出血時可小板減少性紫癜急性型發(fā)生危及生命的出血時可急診行脾切除術。急診行脾切除術。3）切除腫大、功能亢進的脾臟可減少正常紅細胞）切除腫大、功能亢進的脾臟可減少正常紅細胞在脾臟的滯留與破壞，改善血象和壓迫癥狀，但在脾臟的滯留與破壞

16、，改善血象和壓迫癥狀，但不能治愈原發(fā)疾病，如某些類型不能治愈原發(fā)疾病，如某些類型白血病、淋巴瘤白血病、淋巴瘤。l脾切除可解除巨大脾臟的壓迫癥狀，提高生活質脾切除可解除巨大脾臟的壓迫癥狀，提高生活質量，如量，如慢性白血病、骨髓纖維化慢性白血病、骨髓纖維化（髓外造血，貧（髓外造血，貧血、脾大）。血、脾大）。l霍奇金病的診斷性剖腹探查及脾切除，可確定分霍奇金病的診斷性剖腹探查及脾切除，可確定分期和治療方案。隨著期和治療方案。隨著CT、腔鏡等無創(chuàng)和微創(chuàng)技術、腔鏡等無創(chuàng)和微創(chuàng)技術的發(fā)展以及放化療療效的提高，目前已較少使用。的發(fā)展以及放化療療效的提高，目前已較少使用。6、其他規(guī)范性手術的脾切除術、其他規(guī)范性手術的脾切除術 l腫瘤根治性手術時附加脾切除術，如胃癌、食管下段癌、腫瘤根治性手術時附加脾切除術，如胃癌、食管下段癌、胰體尾部癌、結腸脾曲癌、左腎腫瘤及腹膜后組織惡性腫胰體尾部癌、結腸脾曲癌、左腎腫瘤及腹膜后組織惡性腫瘤等。瘤等。l門脈高壓癥行斷流術時附加脾切除術。門脈高壓癥行斷流術時附加脾切除術。四、脾切除術的并發(fā)癥四、脾切除術的并發(fā)癥l感染感染u肺炎、切口感染、膈下膿腫、泌尿系感染、敗血肺炎、切口感染、膈下膿腫、泌尿系感染、敗血癥癥u脾切除術后兇險性感染