病例分析高炎癥狀態(tài)不可盲目置入支架

1、 【病例分析】 高炎癥狀態(tài)不可盲目置入支架55歲男性，主訴“陣發(fā)胸痛3年余，加重1月”。3年前開(kāi)始活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)陣發(fā)胸痛，每次持續(xù)35分鐘，含服硝酸甘油可 緩解；近2月胸痛發(fā)作頻率、程度及持續(xù)時(shí)間較前延長(zhǎng)，并出現(xiàn)靜息性胸痛，口服硝酸酯類藥物緩解不明顯，需持續(xù)靜點(diǎn)?；颊哂懈哐獕?、糖尿病病史10余年，陣發(fā)房顫病史7年，5年前曾診斷“系統(tǒng)性血管炎”，長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫調(diào)節(jié)劑，血沉和超敏C反應(yīng)蛋白間斷升高。3年前因雙腎動(dòng)脈狹窄（95%99%）和雙股-髂動(dòng)脈狹窄（90%99%）行支架置入術(shù)。查花生四烯酸誘導(dǎo)血小板聚集率18%，ADP誘導(dǎo)血小板聚集率57%；腦鈉肽（BNP） 213 pg/ml；血

2、沉48 mm/h，超敏C反應(yīng)蛋白15.92 mg/L。胸痛發(fā)作時(shí)心電圖：、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段水平型壓低0.1mv，V4V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置。超聲心動(dòng)圖：左室舒張末內(nèi)徑59 mm, 左室收縮末內(nèi)徑46 mm, 左室射血分?jǐn)?shù)45%, 心包腔內(nèi)可見(jiàn)中等回聲附著物附著于房壁及室壁外側(cè)，厚度515 mm。外周血管超聲：髂-股動(dòng)脈和腎動(dòng)脈支架內(nèi)血流通暢，未見(jiàn)明顯再狹窄。冠狀動(dòng)脈造影見(jiàn)左主干、前降支主支和回旋支管壁不規(guī)則，無(wú)明顯狹窄，第一對(duì)角支近段狹窄95%（紅箭頭示），第二對(duì)角支近段狹窄90%（白箭頭示）；右冠中段偏心性狹窄85%90%，狹窄處見(jiàn)潰瘍性斑塊（圖1）診治分析患者具有典型的不穩(wěn)定性心絞痛癥狀，口服抗

3、心絞痛藥物已用至最佳，但療效欠佳，患者希望獲得更好的生活質(zhì)量。該例患者曾在風(fēng)濕免疫科被診斷為系統(tǒng)性血管炎，因此對(duì)于其冠狀動(dòng)脈疾病和外周動(dòng)脈疾病，均須考慮是否為系統(tǒng)性血管炎累及。但是，根據(jù)患者自身存在的危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病等）、病變解剖以及既往接受外周動(dòng)脈支架置入術(shù)后的反應(yīng)，可判斷本例由動(dòng)脈粥樣硬化所致冠狀動(dòng)脈病變的可能性大。根據(jù)本例造影結(jié)果，與臨床癥狀不完全符合，但患者及家屬希望改善生活質(zhì)量。外科明確拒絕行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，根據(jù)造影結(jié)果可考慮行介入治療。本例最終行冠狀動(dòng)脈介入治療：右冠直接置入藥物洗脫支架3.0×36 mm，以14 atm釋放（理論腔內(nèi)直徑可至3.3 mm）；第

4、一、二對(duì)角較細(xì)小，不能置入支架，單純球囊擴(kuò)張效果欠佳，未處理。術(shù)后1.5年造影右冠支架內(nèi)膜增生，未見(jiàn)明顯狹窄（圖2）。經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)炎癥是支架內(nèi)血栓形成的高危因素，尤其是對(duì)于系統(tǒng)性血管炎等風(fēng)濕免疫病患者，既往類似病例報(bào)告多預(yù)后不良。該患者曾被診斷為系統(tǒng)性血管炎，但結(jié)合多種因素綜合判斷冠狀動(dòng)脈病變?yōu)閯?dòng)脈粥樣硬化所致的可能性大。最終隨訪結(jié)果提示該判斷可能是正確的。患者全身多處血管置入支架，且處于高炎癥狀態(tài)，圍手術(shù)期及術(shù)后抗栓治療系主要困難。鑒于患者在腎動(dòng)脈和髂-股動(dòng)脈支架置入術(shù)后長(zhǎng)期口服三聯(lián)抗血小板藥物（阿司匹林100 mg qd+氯吡格雷75 mg qd+西洛他唑100 mg bid）的有效性與安全性，本次介入治療術(shù)后仍繼續(xù)口服三聯(lián)抗血小板治療。權(quán)衡血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)是目前復(fù)雜介入術(shù)