幽門螺桿菌感染基層指南2019版

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上幽門螺桿菌感染基層診療指南（2019年）發(fā)布幽門螺桿菌（Hp）感染是慢性胃炎、消化性潰瘍和胃癌的重要致病因素。我國是Hp感染和胃癌發(fā)病"雙高"國家，規(guī)范診治Hp感染對降低我國胃癌發(fā)病率及推進(jìn)健康中國的建設(shè)具有重要意義。中華醫(yī)學(xué)會組織編寫了幽門螺桿菌感染基層診療指南（2019年）以進(jìn)一步規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對Hp感染的診治。關(guān)于幽門螺桿菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療，指南主要涉及以下內(nèi)容。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合下述3項(xiàng)之一者可判斷為Hp現(xiàn)癥感染： 胃黏膜組織RUT、組織切片染色或細(xì)菌培養(yǎng)3項(xiàng)中任一項(xiàng)陽性。 ¹³C或¹CUBT陽性。 HpSA檢

2、測（經(jīng)臨床驗(yàn)證的單克隆抗體法）陽性。血清Hp抗體檢測（經(jīng)臨床驗(yàn)證、準(zhǔn)確性高的試劑）陽性提示曾經(jīng)感染，從未治療者可視為現(xiàn)癥感染。診斷流程診斷流程見圖1。治療（一）根除Hp指征根除Hp可促進(jìn)消化性潰瘍愈合和降低潰瘍并發(fā)癥發(fā)生率，預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)，根除Hp可使約80%早期胃MALT 淋巴瘤獲得緩解。與無癥狀或無并發(fā)癥的Hp感染者相比，上述患者根除Hp的獲益顯然更大。胃癌發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體（有胃癌家族史、早期胃癌內(nèi)鏡下切除術(shù)后和胃黏膜萎縮和/或腸化生等）根除Hp預(yù)防胃癌的獲益高于低風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體。多次根除治療失敗后治療難度增加，應(yīng)再次評估治療的獲益風(fēng)險(xiǎn)比，進(jìn)行個(gè)體化處理。Hp胃炎作為一種感染性疾病，似乎所有Hp陽性

3、者均有必要治療。但應(yīng)該看到，目前我國Hp感染率仍達(dá)約50%，主動篩查所有Hp陽性者并進(jìn)行治療并不現(xiàn)實(shí)?，F(xiàn)階段仍然需要遵從根除Hp指征（表1），以便主動對獲益較大的個(gè)體進(jìn)行Hp檢測和治療。（二）治療方案Hp耐藥是全球面臨的重要難題，我國的Hp耐藥形勢更為嚴(yán)峻。總體而言，Hp對克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐藥率（包括多重耐藥率）呈上升趨勢，而對阿莫西林、四環(huán)素和呋喃唑酮的耐藥率仍很低。傳統(tǒng)抗菌藥物耐藥率的逐年上升導(dǎo)致傳統(tǒng)三聯(lián)方案根除率不斷降低，傳統(tǒng)三聯(lián)方案在我國大部分地區(qū)不再適合作為一線Hp根除方案。第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報(bào)告推薦鉍劑四聯(lián)方案作為主要的經(jīng)驗(yàn)性治療根除Hp方案，總共包括7

4、種方案，各方案的劑量及用法等情況見表2。除含左氧氟沙星的方案不作為初次治療方案外，根除治療不分一線、二線，應(yīng)盡可能將療效高的方案用于初次治療。我國多數(shù)地區(qū)為抗菌藥物高耐藥地區(qū)，推薦經(jīng)驗(yàn)性鉍劑四聯(lián)治療方案療程為14d，除非當(dāng)?shù)氐难芯孔C實(shí)10d治療有效（根除率>90%）。根除方案中抗菌藥物組合的選擇應(yīng)參考當(dāng)?shù)厝巳褐斜O(jiān)測的Hp耐藥率和個(gè)人抗菌藥物使用史。此外，方案的選擇應(yīng)該權(quán)衡療效、費(fèi)用、潛在不良反應(yīng)和藥物可獲得性，做出個(gè)體化抉擇。初次治療失敗后，可在其余方案中選擇一種方案進(jìn)行補(bǔ)救治療。方案的選擇需根據(jù)當(dāng)?shù)氐腍p抗菌藥物耐藥率和個(gè)人藥物使用史，權(quán)衡療效、藥物費(fèi)用、不良反應(yīng)和藥物可獲得性。以上內(nèi)

5、容摘自：中華醫(yī)學(xué)會,中華醫(yī)學(xué)會雜志社,中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會,等.幽門螺桿菌感染基層診療指南（2019年）J.中華全科醫(yī)師雜志,2020,19(05):397-402.專心-專注-專業(yè)速讀要點(diǎn)指南共識血脂異常是動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）發(fā)生發(fā)展中最主要的致病性危險(xiǎn)因素之一。有效控制血脂異常，對ASCVD防控具有重大意義。基層醫(yī)生是防治心血管疾病的主力軍。近日，血脂異?；鶎釉\療指南（2019年）及相應(yīng)的實(shí)踐版正式發(fā)布，對提高基層醫(yī)院ASCVD防治水平意義顯著。我們一起來通過11個(gè)問題，迅速掌握這部指南的核心內(nèi)容。血脂異常的切點(diǎn)和分層標(biāo)準(zhǔn)是什么？可引起血脂異常的疾病有哪些？血脂異常按照

6、病因可分為原發(fā)性高脂血癥和繼發(fā)性高脂血癥。前者是由于單一基因或多個(gè)基因突變所致，多具有家族聚集性，有明顯的遺傳傾向，特別是單一基因突變者，故臨床上通常稱為家族性高脂血癥。后者是指由于其他疾病所引起的血脂異常。可引起血脂異常的疾病主要有：肥胖、糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥、腎功能衰竭、肝臟疾病、多囊卵巢綜合征等?？梢鹧惓５募膊∮心男?？血脂異常按照病因可分為原發(fā)性高脂血癥和繼發(fā)性高脂血癥。前者是由于單一基因或多個(gè)基因突變所致，多具有家族聚集性，有明顯的遺傳傾向，特別是單一基因突變者，故臨床上通常稱為家族性高脂血癥。后者是指由于其他疾病所引起的血脂異常?？梢鹧惓５募膊≈饕校悍逝?/p>

7、、糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥、腎功能衰竭、肝臟疾病、多囊卵巢綜合征等。哪些人群需要篩查血脂異常？1建議2040歲成年人至少每5年檢測1次血脂；2建議40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每年檢測血脂；3ASCVD患者及其高危人群，應(yīng)每36個(gè)月檢測1次血脂；4因ASCVD住院患者，應(yīng)在入院時(shí)或入院24 h內(nèi)檢測血脂。血脂檢查的重點(diǎn)對象為：1有ASCVD病史者；2存在多項(xiàng)ASCVD危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙）的人群；3有早發(fā)性心血管病家族史者（指男性一級直系親屬在55歲前或女性一級直系親屬在65歲前患缺血性心血管?。?，或有家族性高脂血癥患者；4皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。如何診斷血脂

8、異常？圖1 血脂異常的診斷流程應(yīng)如何進(jìn)行生活方式改變？血脂異常明顯受飲食及生活方式的影響，無論是否進(jìn)行藥物治療，都必須堅(jiān)持控制飲食和改善生活方式（類推薦，A級證據(jù)）。在滿足每日必需營養(yǎng)的基礎(chǔ)上控制總能量，建議攝入膽固醇<300 mg/d，攝入脂肪不應(yīng)超過總能量的20%30%；脂肪攝入優(yōu)先選擇富含n-3多不飽和脂肪酸的食物，如深海魚、植物油；建議每日攝入碳水化合物占總能量的50%65%，碳水化合物以谷類、薯類和全谷物為主；控制體重，維持健康體重（BMI 20.023.9 kg/m2）；戒煙，限酒；堅(jiān)持規(guī)律的中等強(qiáng)度代謝運(yùn)動，建議每周57 d、每次30 min。膳食要訣：（1）食物多樣，谷類

9、為主；（2）吃動平衡，健康體重；（3）多吃蔬果、奶類、大豆；（4）適量吃魚、禽、蛋、瘦肉；（5）少鹽少油，控糖限酒。應(yīng)如何進(jìn)行藥物治療？1他汀類藥物他汀是血脂異常藥物治療的基石，推薦中等強(qiáng)度的他?。咳談┝靠山档蚅DL-C 25%50%），包括：阿托伐他汀1020 mg；瑞舒伐他汀510 mg；氟伐他汀80 mg；洛伐他汀40 mg；匹伐他汀24 mg；普伐他汀40 mg；辛伐他汀2040 mg；血脂康1.2 g。他汀不耐受或LDL-C水平不達(dá)標(biāo)者應(yīng)考慮與非他汀類降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用，如依折麥布。2膽固醇吸收抑制劑他汀與膽固醇吸收抑制劑依折麥布聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生良好的協(xié)同作用。聯(lián)合治療可使血清LDL-

10、C在他汀治療的基礎(chǔ)上再下降18%左右，且不增加他汀的不良反應(yīng)。3貝特類藥物常用的貝特類藥物有非諾貝特、微粒化非諾貝特和苯扎貝特。貝特類藥物的心血管獲益主要來自隨機(jī)對照研究中高TG伴低HDL-C人群的亞組分析。4高純度魚油制劑高純度魚油主要成分為n-3脂肪酸，主要用于治療高TG血癥。5PCSK9抑制劑PCSK9抑制劑具有強(qiáng)大的降膽固醇作用，LDL-C可降低50%70%。依洛優(yōu)單抗，在我國已獲批治療純合子型（HoFH）家族性高膽固醇血癥。如何使用他汀類藥物？ASCVD一級預(yù)防：對低、中危者首先進(jìn)行生活方式干預(yù)，36個(gè)月后LDL-C未達(dá)標(biāo)者，啟動低、中強(qiáng)度他汀治療；對高危者生活方式干預(yù)的同時(shí)應(yīng)立即啟

11、動中等強(qiáng)度他汀治療。ASCVD二級預(yù)防：建議立即采用中強(qiáng)度他汀，降低LDL-C達(dá)到<1.8mmol/L；LDL-C基線值較高不能達(dá)目標(biāo)值者，LDL-C至少降低50%；極高危患者LDL-C基線在目標(biāo)值以內(nèi)者，LDL-C仍應(yīng)降低30%左右。合并腦卒中者應(yīng)如何干預(yù)？對于非心源性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據(jù)，均推薦給予他汀長期治療，目標(biāo)值為LDL-C<1.8 mmol/L（70 mg/dl），以減少腦卒中和心血管事件危險(xiǎn)。顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%99%）導(dǎo)致的缺血性腦卒中或TIA患者，治療策略相同。他汀類藥物治療安全嗎？絕大多

12、數(shù)人對他汀的耐受性良好，但有少數(shù)患者在治療過程中出現(xiàn)與他汀相關(guān)的癥狀，其不良反應(yīng)多見于接受大劑量他汀治療者。1肝功能異常主要表現(xiàn)為肝酶升高，發(fā)生率約0.5%3.0%，呈劑量依賴性。建議他汀治療開始后48周復(fù)查肝功能，如無異常，則可調(diào)整為612個(gè)月復(fù)查1次。失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀應(yīng)用的禁忌證。2他汀相關(guān)肌肉不良反應(yīng)包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。肌炎及嚴(yán)重的橫紋肌溶解罕見。藥物相互作用相對較小的他汀可能降低肌病風(fēng)險(xiǎn)。3 新發(fā)糖尿病長期服用他汀有增加新發(fā)糖尿病的危險(xiǎn)，發(fā)生率約9%12%，屬他汀類效應(yīng)。他汀對心血管疾病的總體益處遠(yuǎn)大于新增糖尿病危險(xiǎn)，有他汀治療適應(yīng)證者都應(yīng)堅(jiān)持服藥。4認(rèn)知功

13、能異常他汀治療可引起認(rèn)知功能異常，但多為一過性，發(fā)生概率不高，無明確因果關(guān)系。高甘油三酯血癥應(yīng)如何干預(yù)？甘油三酯（TG）2.3 mmol/L為升高。除強(qiáng)化生活方式干預(yù)外，以下情況需啟動降TG治療：1TG5.6 mmol/L時(shí)預(yù)防急性胰腺炎。2LDL-C已達(dá)標(biāo)但TG仍2.3 mmol/L的心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)患者（如糖尿病患者）的一級預(yù)防。3LDL-C已達(dá)標(biāo)但TG仍2.3 mmol/L的ASCVD患者的二級預(yù)防。降TG藥物首選貝特類藥物或高純度魚油，治療過程中需注意監(jiān)測安全性指標(biāo)，使非HDL-C達(dá)標(biāo)（LDL-C目標(biāo)值+0.8 mmol/L）。開始藥物治療后何時(shí)應(yīng)復(fù)查？藥物治療開始后48周復(fù)查血脂、肝功能、肌酸激酶，若無特殊情況且血脂達(dá)標(biāo)可改為每612個(gè)月復(fù)查1次；長期達(dá)標(biāo)者可每年復(fù)查1次。如血脂未達(dá)標(biāo)則需調(diào)整降脂藥劑量或種類，或聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的降脂藥進(jìn)行治療。每當(dāng)調(diào)整降脂藥種類或劑量時(shí)，都應(yīng)在治療6周內(nèi)復(fù)查。參考文獻(xiàn)：1 中華醫(yī)學(xué)會, 中華醫(yī)學(xué)會雜志社, 中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會, 中