醫(yī)院感染流程圖

1、 外科手消毒操作流程準(zhǔn)備操 穿洗手衣褲，戴口罩帽子，修剪指甲 摘除首飾清洗雙手 進(jìn)入手術(shù)室前若手上有可見(jiàn)污垢時(shí)用抗菌皂液洗手手術(shù)洗手 取抗菌皂液適量（約5ML） 洗指尖、指縫、手指、 手掌 腕部 前臂、肘部至上臂下13處，洗一 遍，時(shí)間2-6分鐘（重點(diǎn)在指尖、手指、手掌、手背）清洗手臂 沖洗雙側(cè)手指 微握雙手、雙手稍抬高，水順手、 上臂向肘部淋下，不可倒流擦干手臂 取無(wú)菌干手紙 擦干雙手與上臂下13消毒手臂 取消毒液適量（約5ML） 用力充分擦揉雙手腕至上臂下13至干燥 再取消毒液（5ML） 按六步洗手法擦揉消毒雙手，待干后進(jìn)入手術(shù)間穿無(wú)菌手術(shù)衣、戴手套實(shí)施部門單元節(jié)點(diǎn)呼吸機(jī)與附件清洗與消毒流

2、程流程編號(hào)感染管理科由消毒供應(yīng)中心集中清洗、消毒穿戴好必要的防護(hù)用品拆開(kāi)管道的各連接部位檢查管道內(nèi)有無(wú)污物堿性清洗劑或含酶液浸泡專用刷清洗BA75%酒精擦拭：1.外表面有明顯污物時(shí)2.病房?jī)?nèi)有耐藥菌暴發(fā)流行時(shí)3.每一位患者呼吸機(jī)使用結(jié)束后終末消毒（由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專人負(fù)責(zé)清洗、消毒）空氣過(guò)濾器內(nèi)部氣路外表面卸機(jī)外置氣路A消毒供應(yīng)中心臨床科室ADCB75%醫(yī)用酒精棉球擦拭純凈水沖洗可拆卸的流量傳感器濕化器的電器加熱干燥后放回原處常水清洗空氣過(guò)濾網(wǎng)用呼吸機(jī)管路消毒機(jī)定期消毒并按照醫(yī)院規(guī)定做好登記每周清洗兩次保持清潔，每天擦拭每位患者使用結(jié)束后的呼吸機(jī)呼吸機(jī)與附件組裝、調(diào)試、儲(chǔ)備備用軟化水沖洗干燥后備用

3、更換無(wú)菌手套取出浸泡液浸泡消毒常水清洗定期更換其它特殊部件醫(yī)療器械分類、清洗質(zhì)控流程操 穿防護(hù)衣，戴手套、面罩評(píng)估污染器械：器械構(gòu)造、污染程度、污染種類（一般污染、確診的感染性疾病）點(diǎn)數(shù)復(fù)核：按科室、器械種類或手術(shù)包，復(fù)核并登記分類放置合適的容器：一般器械、銳器、貴重精密、細(xì)小器械操作者準(zhǔn)備：穿防護(hù)衣，戴手套，必要時(shí)戴面罩選擇去污媒介種類：水、多酶、堿性、酸性清洗劑、除銹劑使用清潔劑方法：選擇準(zhǔn)確的濃度、水溫PH值和更換頻率浸泡器械方法：器械浸于水面以下，打開(kāi)所有關(guān)節(jié)，管腔內(nèi)注滿清洗劑操作者準(zhǔn)備：穿防護(hù)衣，戴手套、必要時(shí)戴面罩選擇正確的輔助工具：超聲清洗、高壓水槍人工刷洗：正確的刷洗方法、合適

4、的毛刷、水面下操作器械清洗：選擇正確的清洗程序和清洗劑去污媒介：適合器械材質(zhì)和污染的種類的去污媒介操作者準(zhǔn)備：穿防護(hù)衣，戴手套、必要時(shí)戴面具評(píng)估：清洗質(zhì)量達(dá)到要求，器械無(wú)污垢、血跡粗洗：打開(kāi)器械關(guān)節(jié)與軸部，用常水在流動(dòng)水中沖洗2-5分鐘精洗：用流動(dòng)的水或純化水、蒸餾水沖洗干凈操作者準(zhǔn)備：洗手，穿清潔工作服評(píng)估：器械漂洗達(dá)到質(zhì)量要求干燥方法：干燥歸、熱風(fēng)與自然干燥評(píng)價(jià)：按照質(zhì)量要求進(jìn)行器械清洗質(zhì)量的檢查干燥漂洗清洗分類浸泡紫外線輻射強(qiáng)度檢測(cè)流程測(cè)定合格標(biāo)準(zhǔn)：新燈管輻射強(qiáng)度90uwcm²使用中燈管輻射強(qiáng)度應(yīng)70uwcm²70uwcm²通知科室更換在距離燈管1m處進(jìn)行測(cè)

5、定打開(kāi)紫外線燈輻射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)儀，將儀器掛于紫外線燈管打開(kāi)紫外線燈，穩(wěn)定5min后監(jiān)測(cè)醫(yī)務(wù)人員手消毒效果監(jiān)測(cè)流程采樣：被檢人員人員五指并攏備注：1.不得檢出金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌與其他致病性微生物2.母嬰同室、新生兒病房與兒科病房的工作人員手上，不得檢出沙門氏菌、大腸桿菌、溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌37培養(yǎng)48后計(jì)數(shù)結(jié)果：手細(xì)菌菌落總數(shù)（cfum²）=平皿上菌落數(shù)×采樣液稀釋倍數(shù)采樣面積（cm²）將浸有無(wú)菌洗脫液的棉拭子，在雙手指屈面從指根到指端往返涂擦兩次并轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子接種平板，37恒溫箱48h，計(jì)數(shù)菌落數(shù)減去手接觸的部位，將棉拭子放入10ml無(wú)菌洗

6、脫液的試管內(nèi)，立即送檢物體表面效果監(jiān)測(cè)流程檢測(cè)方法涂抹采樣采樣方法采樣面積：100cm²,取100cm²100cm²,取全部表面采樣時(shí)間：消毒處理后或懷疑與醫(yī)院感染暴發(fā)有關(guān)時(shí)進(jìn)行采樣結(jié)果判定：1.潔凈手術(shù)部、其他潔凈場(chǎng)所，非潔凈手術(shù)部（室）、非結(jié)晶骨髓移植病房、產(chǎn)房、介入診療科、新生兒病房、器官移植病房、燒傷病房、重癥醫(yī)學(xué)科、血液病房病區(qū)、血液透析室；物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)5cfucm².2.兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、消毒供應(yīng)室、急診室、化驗(yàn)室、各類普通病室、感染性疾病科門診與其病房等，物體表面細(xì)菌菌落10cfucm

7、²結(jié)果計(jì)算：物體表面菌落總數(shù)（cfucm²）=平均每皿菌落數(shù)×洗脫液稀釋倍數(shù)采樣面積（cm²）充分振蕩采樣管后，取不同稀釋倍數(shù)的洗脫液1.0ml接種平皿，將冷至4050的熔化營(yíng)養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基每皿傾注15ml20ml，36±1恒溫箱培養(yǎng)48h，計(jì)菌落數(shù)；懷疑與醫(yī)院感染爆發(fā)有關(guān)時(shí)，進(jìn)行目標(biāo)微生物的監(jiān)測(cè)用棉拭子在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返各涂抹5次，將拭子放入裝有10ml無(wú)菌檢驗(yàn)用洗脫液的試管中送檢將滅菌規(guī)格板放在被檢物體表面醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)管理流程上報(bào)院感辦醫(yī)生初步診斷YNNY病人出院后院感辦補(bǔ)錄通知醫(yī)生診斷與處理意見(jiàn)保存歸檔院感辦補(bǔ)報(bào)漏報(bào)病例審查登記完整性？

8、（登記審批）出院時(shí)醫(yī)生登記患者信息（登記）排除院感判斷診斷是否正確？（上報(bào)審批）外來(lái)器械管理流程申請(qǐng)?jiān)O(shè)備科臨床科室消毒滅菌通知供應(yīng)室供應(yīng)商查驗(yàn)資質(zhì)手術(shù)室醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)流程院感專職人員在職職工進(jìn)修生新來(lái)院?jiǎn)T工持證上崗考試取證參加短期培訓(xùn)班，接受衛(wèi)生部醫(yī)院感染培訓(xùn)基地和自治區(qū)醫(yī)院感染質(zhì)量控制與改進(jìn)中心的醫(yī)院感染知識(shí)更新的培訓(xùn)醫(yī)院感染管理科對(duì)重點(diǎn)人群、重點(diǎn)科室不定期輪訓(xùn)全員性醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，（大課）2次年定期檢查考核每季度院感簡(jiǎn)報(bào)一期制定每年的培訓(xùn)內(nèi)容考試成績(jī)備案接受醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)崗前培訓(xùn)血液透析水和透析液染菌量監(jiān)測(cè)流程用兩支無(wú)菌試管分別采取透析水（在水進(jìn)入血液透析機(jī)的位置收集標(biāo)本）和

9、透析液（在透析液進(jìn)入透析器的位置收集標(biāo)本）平皿內(nèi)加入45普通營(yíng)養(yǎng)瓊脂1518ml，邊傾注邊搖勻待瓊脂凝固后，置36±1恒溫箱培養(yǎng)48h。計(jì)數(shù)菌落數(shù)（標(biāo)準(zhǔn)：透析用水和透析液的細(xì)菌菌落總數(shù)必須200cfuml并不得檢出致病微生物）采樣后立即送往實(shí)驗(yàn)室，用無(wú)菌吸管吸取1ml待檢樣品，接種于滅菌平皿內(nèi)，每一樣品接種2個(gè)平皿門（急）診預(yù)檢分診服務(wù)流程就診病人與其陪護(hù)人員（疫情報(bào)告、與時(shí)處置）篩查門診（主治醫(yī)師簽字）做各種相應(yīng)檢查（化驗(yàn)檢查、拍胸片）不排除突發(fā)傳染性疾病非病人排除突發(fā)傳染性疾病就地單間隔離收住本院感染性疾病科或轉(zhuǎn)往指定定點(diǎn)醫(yī)院臨床診斷突發(fā)傳染病病人或確定診斷突發(fā)傳染病病人請(qǐng)區(qū)級(jí)專

10、家組會(huì)診疑似突發(fā)傳染病或臨床診斷突發(fā)傳染病病人請(qǐng)?jiān)簝?nèi)專家組會(huì)診不排除突發(fā)傳染性疾病采取相應(yīng)防護(hù)措施普通門（急）診就診可疑突發(fā)傳染病病人外科手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)流程目標(biāo)監(jiān)測(cè)手術(shù)后人群排除切口感染除除切口感染除除切口感染完善記錄，匯總資料，反饋信息，提出整改，進(jìn)行評(píng)價(jià)術(shù)后隨訪30天（有移植物的手術(shù)隨訪一年）住院期間無(wú)感染癥狀隨訪發(fā)熱38，切口局部腫脹、發(fā)熱；有分泌物；有口疼痛或壓痛；切口敷料有膿液、膿血滲透；術(shù)后24h后仍用抗生素；醫(yī)生診斷切口感染醫(yī)生填寫標(biāo)本培養(yǎng)申請(qǐng)單，在患者寒戰(zhàn)或發(fā)熱時(shí)采血確診感染實(shí)驗(yàn)室提供培養(yǎng)結(jié)果，院感專職人員與臨床醫(yī)師根據(jù)結(jié)果進(jìn)行判斷標(biāo)本采集和培養(yǎng)懷疑感染醫(yī)院就診無(wú)菌手術(shù)切口甲

11、級(jí)愈合率和感染率監(jiān)測(cè)流程無(wú)菌手術(shù)切口愈合良好發(fā)生無(wú)菌切口感染查找原因院感科會(huì)同科室醫(yī)生無(wú)菌手術(shù)切口愈合情況和感染發(fā)生的情況回顧性的定期監(jiān)測(cè)科室的醫(yī)院感染監(jiān)控人員報(bào)告日常監(jiān)測(cè)不符合醫(yī)院感染質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)醫(yī)院感染相關(guān)的舉措合理性與科學(xué)性醫(yī)院感染管理專職人員追蹤、評(píng)價(jià)、總結(jié)分析原因，總結(jié)符合醫(yī)院感染質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)匯總資料，總結(jié)，計(jì)算無(wú)菌手術(shù)切口感染率針對(duì)初步判斷，采取整改措施醫(yī)院感染散發(fā)病例監(jiān)測(cè)流程填寫醫(yī)院感染病理登記出院病歷住院病例否找主管醫(yī)生詢證，進(jìn)行確診疑似根據(jù)工作需要對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部位、易感因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)定期進(jìn)入病案室，對(duì)全院的出院病歷進(jìn)行監(jiān)測(cè)專職人員分區(qū)管理，常規(guī)巡視各管區(qū)，監(jiān)測(cè)住院病例的

12、情況前瞻性監(jiān)測(cè)每季度匯總、分析、反饋進(jìn)入漏報(bào)病例監(jiān)測(cè)程序是醫(yī)院感染診斷回顧性監(jiān)測(cè)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染管理專職人員醫(yī)療廢物分類、收集、回收、處理流程醫(yī)療廢物黃色袋子封口、標(biāo)識(shí)普通：如棉球科室保潔員一次性診療用品護(hù)士48小時(shí)內(nèi)集中處置中心工作人員來(lái)我院運(yùn)走。三聯(lián)單并與暫存點(diǎn)人員簽收醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)人員回收并與科室護(hù)士簽收登記多重耐藥菌監(jiān)測(cè)、報(bào)告、處置流程病人（感染性疾病）普通 病人診治細(xì)菌陽(yáng)性細(xì)菌陰性細(xì)菌培養(yǎng)專職人員指導(dǎo)監(jiān)督、檢查相關(guān)措施執(zhí)行情況病人標(biāo)本復(fù)查3次陰性實(shí)施接觸隔離措施解除隔離措施臨床科室檢驗(yàn)科出具檢驗(yàn)報(bào)告危急值管理非多重耐藥多重耐藥檢驗(yàn)科微生物室病原學(xué)送檢檢驗(yàn)VAP目標(biāo)性監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)操作流程

13、使用呼吸機(jī)超過(guò)48小時(shí)得到患者，咳嗽、咳痰、或原有下呼吸道感染患者出現(xiàn)咳嗽?？忍得黠@加重或痰液性狀顯著改變，并有下列情況之一者：1.發(fā)熱；2.白細(xì)胞總數(shù)與嗜中性粒細(xì)胞比例增高；3.痰呈膿性；4.肺部羅音或與入院對(duì)比，有明顯惡化；5.X線顯示肺部有炎癥性病變或與入院時(shí)比較出現(xiàn)新病變，并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水腫、肺癌等主管醫(yī)生下醫(yī)囑留取痰培養(yǎng)責(zé)任護(hù)士與時(shí)觀察生命體征，若發(fā)現(xiàn)以上疑似情況使用呼吸機(jī)48h的ICU患者和轉(zhuǎn)出的ICU患者48h的患者標(biāo)本2h內(nèi)與時(shí)送檢，不能與時(shí)送檢者暫存4冰箱，但不得超過(guò)24小時(shí)標(biāo)本采集方法否是用一次性吸痰器，螺旋式抽吸，吸引痰液1.經(jīng)人工氣道吸引采集分

14、泌物分理出的細(xì)菌結(jié)果較為可靠2.痰液與血液或胸水中分離一樣病原體，有診斷意義3.痰中的病原菌不少事機(jī)會(huì)致病菌，臨床醫(yī)生根據(jù)微生物學(xué)監(jiān)測(cè)接過(guò)、放射結(jié)果與臨床表現(xiàn)判斷是否為VAP.感染辦專職人員將使用呼吸機(jī)病人進(jìn)行查閱，登記相關(guān)資料，每周到ICU評(píng)估病情分級(jí)，與時(shí)觀察與感染有關(guān)的因素并實(shí)施干預(yù)措施1.每月小結(jié)，找出不足，與時(shí)改正2.每季分析，與時(shí)反饋給科室標(biāo)本合格，進(jìn)行培養(yǎng)口咽部污染，退回重留應(yīng)當(dāng)連續(xù)采集3-4次，間隔24小時(shí)實(shí)驗(yàn)室痰涂片結(jié)果:鱗狀上皮細(xì)胞10個(gè)LF，WBC25個(gè)LF試驗(yàn)室數(shù)據(jù)分析和質(zhì)量控制醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告、應(yīng)急處置流程院感辦到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、核實(shí)科室主任立即報(bào)告院感辦（8779145

15、）出現(xiàn)3例以上暴發(fā)或疑似病例暴發(fā)的醫(yī)院感染病例病例專職人員前瞻性監(jiān)測(cè)臨床醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測(cè)微生物室人員監(jiān)測(cè)專職人員前瞻性監(jiān)測(cè)臨床醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測(cè)微生物室人員監(jiān)測(cè)出現(xiàn)3例以上暴發(fā)或疑似暴發(fā)的醫(yī)院感染病例報(bào)告龍口衛(wèi)生局、疾病控制中心感染控制，預(yù)案終止；寫出調(diào)查報(bào)告、制定下一步防控、治療措施密切配合衛(wèi)生局進(jìn)行調(diào)查、控制工作；包括調(diào)查采樣、現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)、患者隔離、后勤保障等總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，進(jìn)行結(jié)果反饋1.進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，對(duì)病例的三間分布進(jìn)行描述，推測(cè)可能的傳染源、傳播途徑與感染因素。2.對(duì)感染病例進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)；對(duì)可能傳染源與傳播途徑進(jìn)行微生物檢測(cè)3.制定控制措施，初步對(duì)感染者、可疑感染者與相關(guān)接觸者進(jìn)行隔離4.分

16、析調(diào)查資料，盡快制定落實(shí)針對(duì)性的消毒、隔離、治療措施3例以上暴發(fā)或5例以上疑似暴發(fā)于12h內(nèi)；確認(rèn)5例以上暴發(fā)或發(fā)生死亡病例或?qū)е?人以上人身?yè)p害后果的醫(yī)院于2小時(shí)內(nèi)各小組成員與相關(guān)科室密切配合，積極進(jìn)行調(diào)查，分析，控制確認(rèn)暴發(fā)，啟動(dòng)預(yù)案院感辦立即報(bào)告領(lǐng)導(dǎo)小組，相關(guān)人員調(diào)查將上表報(bào)到院感辦，持院感辦蓋章的化驗(yàn)單進(jìn)行化驗(yàn)，然后到感染性疾病科或皮膚科由醫(yī)生開(kāi)具預(yù)防用藥處方，如發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性與時(shí)治療。暴露者化驗(yàn)單和職業(yè)暴露登記表存檔于院感辦公室停藥后1個(gè)月和3個(gè)月抽血監(jiān)測(cè)梅毒抗體，并隨診暴露者HbsAb（-）24小時(shí)內(nèi)注射乙肝高效免疫球蛋白并接種乙肝疫苗（0、1、6）4周、8周、12周與第6周隨訪和追蹤暴露者預(yù)防注射芐星青霉素240萬(wàn)u每周一次，連用3周核實(shí)病人帶病情況，暴露者檢查相應(yīng)的抗原與抗體暴露者在第4周和6周，第4和6個(gè)月隨訪并追蹤暴露者HbsA（）不需要處理，定期查血隨診病人梅毒血清學(xué)陽(yáng)性，TPPA陽(yáng)性病人丙肝抗體陽(yáng)性病人乙肝表面抗原陽(yáng)性病