消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)報(bào)告(新)

1、     消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)報(bào)告產(chǎn)品名稱： 劑型/型號(hào)： 產(chǎn)品責(zé)任單位名稱（蓋章）： 評(píng)價(jià)日期： 填表說(shuō)明1、 表格由申報(bào)者填寫，并加蓋公章。2、 進(jìn)口產(chǎn)品須填寫產(chǎn)品英文名稱； 產(chǎn)品類別填寫第一類產(chǎn)品或第二類產(chǎn)品。3、 表格應(yīng)使用鋼筆（水性筆）填寫或電腦填寫打印，文字要求簡(jiǎn)練、清楚，不得涂改，同一項(xiàng)目的填寫應(yīng)當(dāng)一致，不得前后矛盾，空白處以“無(wú)”字填寫。4、 所附資料均應(yīng)使用A4規(guī)格紙張打?。ㄖ形氖褂盟误w小四號(hào)字體、英文使用12號(hào)Times New Roman字體）。5、 所附資料的復(fù)印件應(yīng)由原件復(fù)印，復(fù)印件應(yīng)當(dāng)清晰并與原件完全一致。6、 資料

2、根據(jù)目錄順序裝訂成冊(cè)，并逐頁(yè)加蓋產(chǎn)品責(zé)任單位公章或蓋騎縫章。7、 表格及所附資料一式兩份（審批程序完成后，一份留省衛(wèi)生監(jiān)督所備案、一份返還申報(bào)單位留存）。8、 該頁(yè)與首頁(yè)正反面打印。一、基本情況產(chǎn)品責(zé)任單位名稱產(chǎn)品責(zé)任單位地址法定代表人/責(zé)任人電話郵編實(shí)際生產(chǎn)單位名稱實(shí)際生產(chǎn)單位地址實(shí)際生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證號(hào)法定代表人  /責(zé)任人進(jìn)口產(chǎn)品報(bào)關(guān)單號(hào)該產(chǎn)品屬于哪類產(chǎn)品第一類（  ） 第二類（ ）該產(chǎn)品名稱是否符合健康相關(guān)產(chǎn)品命名規(guī)定和消毒產(chǎn)品標(biāo)簽說(shuō)明書(shū)管理規(guī)范的要求是（ ）否( ）標(biāo)簽（銘牌）、說(shuō)明書(shū)是否符合消毒產(chǎn)品標(biāo)簽說(shuō)明書(shū)管理

3、規(guī)范 及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的要求。是（ ）否( ）檢驗(yàn)項(xiàng)目是否齊全是（ ）否( ）檢驗(yàn)結(jié)果是否符合要求 是（ ）否( ）產(chǎn)品企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)）是否符合要求是（ ）否( ）該產(chǎn)品的類別是否與企業(yè)衛(wèi)生許可的類別相適應(yīng)是（ ）否( ）產(chǎn)品配方是否添加了禁止使用的原材料是（ ）否( ）產(chǎn)品配方是否與實(shí)際生產(chǎn)產(chǎn)品配方一致是（ ）否( ）消毒器械結(jié)構(gòu)圖是否與產(chǎn)品實(shí)際結(jié)構(gòu)一致是（ ）否( ）所用原材料是否合格是（ ）否( 

4、）原材料所用量是否符合相關(guān)法定要求是（ ）否( ）評(píng)價(jià)結(jié)論：消毒產(chǎn)品是否符合相關(guān)法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)等法定要求。是（ ）否( ）承諾：本單位對(duì)消毒產(chǎn)品的衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)結(jié)論負(fù)責(zé)，保證所提供標(biāo)簽（銘牌）、說(shuō)明書(shū)、檢驗(yàn)報(bào)告（含結(jié)論）、企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、產(chǎn)品配方、工藝流程圖、消毒器械元器件、結(jié)構(gòu)圖真實(shí)、有效，與所生產(chǎn)銷售的產(chǎn)品相符，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 安全評(píng)價(jià)報(bào)告所需資料： （請(qǐng)?jiān)?內(nèi)打） R 消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)報(bào)告登記表； 產(chǎn)品配方； 生產(chǎn)工藝流程 ; 消毒器械元器件、結(jié)構(gòu)圖； 消毒產(chǎn)品檢驗(yàn)報(bào)告（含結(jié)論）； 消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)； 國(guó)產(chǎn)產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)

5、衛(wèi)生許可證； 責(zé)任單位工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照； 委托加工的產(chǎn)品需提供委托加工合同； 進(jìn)口產(chǎn)品生產(chǎn)國(guó)（地區(qū)）允許生產(chǎn)銷售的證明文件及報(bào)關(guān)單； 標(biāo)簽（銘牌）、說(shuō)明書(shū)； 其他相關(guān)材料 。注：1. 所有復(fù)印件均需加蓋產(chǎn)品責(zé)任單位公章 。2. 按上述安全評(píng)價(jià)報(bào)告所需資料順序排列上報(bào)資料 。 消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)報(bào)告審核意見(jiàn)表產(chǎn)品名稱：產(chǎn)品責(zé)任單位名稱：實(shí)際生產(chǎn)企業(yè)名稱：備案類別： 首次備案 變更 延續(xù)受理意見(jiàn) : 經(jīng)辦人： 科室負(fù)責(zé)人： 年 月 日 年 月 日省級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人： 省級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu) 單位公章年 月 日消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)報(bào)告?zhèn)浒傅怯洷?接收編號(hào)： 接收日期：產(chǎn)品名稱中文英文劑型/型號(hào) 產(chǎn)品類別

6、生產(chǎn)企業(yè)中文名稱英文名稱地址生產(chǎn)國(guó)（地區(qū)）聯(lián)系電話聯(lián)系人在華責(zé)任單位名稱 地址聯(lián)系電話聯(lián)系人傳真郵 編保證書(shū)本報(bào)告中內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印件和原件一致，與生產(chǎn)銷售產(chǎn)品相符。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。 產(chǎn)品責(zé)任單位（簽章） 法定代表人（簽字）年 月 日申請(qǐng)人： 申請(qǐng)日期：消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)報(bào)告?zhèn)浒缸兏怯洷斫邮站幪?hào)： 接收日期：產(chǎn)品名稱中文 英文劑型/型號(hào)產(chǎn)品類別原備案號(hào)產(chǎn)品責(zé)任單位實(shí)際生產(chǎn)企業(yè)聯(lián)系人聯(lián)系電話（手機(jī)）變更項(xiàng)目：變更前 變更后變更原因：保證書(shū)本報(bào)告中內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印件和原件一致，與生產(chǎn)銷售產(chǎn)品相符。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。 產(chǎn)品責(zé)任單位（簽章） 法定代表人（簽字）年 月 日消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)報(bào)告?zhèn)浒秆永m(xù)登記表 接收編號(hào)： 接收日期：產(chǎn)品名稱中文英文劑型/型號(hào) 產(chǎn)品類別原備案號(hào)生產(chǎn)企業(yè)中文名稱英文名稱地址生產(chǎn)國(guó)（地區(qū)）聯(lián)系電話聯(lián)系人在華責(zé)任單位名稱 地址聯(lián)系電話聯(lián)系人傳真郵