原發(fā)性醛固酮增多癥DrRobertCarey中文

1、原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥DrRobertCarey中文中文腎上腺皮質(zhì)激素合成腎上腺皮質(zhì)激素合成 P450scc 3HSD cyp21 醛固醛固 球狀帶球狀帶 孕烯孕烯 孕酮孕酮 11-脫氧脫氧 皮質(zhì)酮皮質(zhì)酮 18-羥皮羥皮 (“鹽鹽”) 醇酮醇酮 皮質(zhì)酮皮質(zhì)酮 CYP112 CYP112 質(zhì)酮質(zhì)酮 18氧化酶氧化酶 酮酮膽固醇膽固醇 3HSD p450cc17 cyp21束狀帶束狀帶 孕酮孕酮 17羥羥 11脫氧脫氧 皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇(“糖糖”) 孕酮孕酮 皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇 CYP111 P450c17 P450c17網(wǎng)狀帶網(wǎng)狀帶 脫氫表雄酮脫氫表雄酮 雄烯二酮雄烯二酮 (“性性”) 可的

2、松可的松11HSD211HSD1雌酮雌酮 雌二醇雌二醇 睪酮睪酮 雙氫睪酮雙氫睪酮髓質(zhì)5-還原酶還原酶芳香酶芳香酶醛固酮分泌的調(diào)節(jié)機(jī)制醛固酮分泌的調(diào)節(jié)機(jī)制短效作用醛固酮分泌的調(diào)節(jié)機(jī)制醛固酮分泌的調(diào)節(jié)機(jī)制K+醛固酮分泌的調(diào)節(jié)機(jī)制醛固酮分泌的調(diào)節(jié)機(jī)制K+Ang II John W. Funder Franco Mantero Michael StowasserCarlos Fardella Celso Gomez-SanchezRobert M. Carey William F. Young, Jr.原發(fā)性醛固酮增多癥的臨床診療指南原發(fā)性醛固酮增多癥的臨床診療指南原發(fā)性醛固酮增多癥定義原發(fā)性醛固酮

3、增多癥定義 原發(fā)性醛固酮增多癥是一組醛固酮分泌過(guò)多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)受抑制但不受鈉負(fù)荷調(diào)節(jié)的疾病。血管緊張素原血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素IIAT1受體腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶血管緊張素轉(zhuǎn)換酶醛固酮醛固酮K+(ACTH) H+ & K+ 分泌分泌 Na+ 重吸收重吸收腎皮質(zhì)集合管腎皮質(zhì)集合管低血鉀低血鉀堿血癥堿血癥細(xì)胞外液容量過(guò)多細(xì)胞外液容量過(guò)多腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮醛固酮 系統(tǒng)系統(tǒng)(抑制抑制)原發(fā)性醛固酮增多癥的臨床表現(xiàn)原發(fā)性醛固酮增多癥的臨床表現(xiàn) 高血壓：容量過(guò)多，交感神經(jīng)興奮 低血鉀，代謝性堿中毒，心律失常 腎功能異常 腎性尿崩癥 乏力 感覺(jué)異常，手足抽搐，

4、 鎂缺乏 遲緩性麻痹原發(fā)性醛固酮增多癥患者的心血管事件原發(fā)性醛固酮增多癥患者的心血管事件 心血管事件的相對(duì)危險(xiǎn)度顯著增加: - 卒中(4.2x) - 心肌梗塞(6.5x) - 房顫(12.1x) 左心室肥厚，舒張功能障礙 大動(dòng)脈粥樣硬化 組織纖維化 阻力血管重構(gòu) 低鉀血癥是否為診斷原發(fā)性醛固酮增多癥的低鉀血癥是否為診斷原發(fā)性醛固酮增多癥的必要條件？必要條件？正常正常血鉀和尿鉀的關(guān)系血鉀和尿鉀的關(guān)系血血 K+尿尿 K+/24H10203040506070不適當(dāng)?shù)哪蜮浥判共贿m當(dāng)?shù)哪蜮浥判沟外浹Y與原發(fā)性醛固酮增多癥低鉀血癥與原發(fā)性醛固酮增多癥 過(guò)去，低鉀血癥被認(rèn)為是診斷原發(fā)性醛固酮增多癥的必要條件

5、。 最近一些研究表明，只有9-37%的原醛患者存在低鉀血癥。 低鉀血癥診斷原醛癥的敏感性、特異性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低。 血鉀正常的高血壓可能是原醛癥常見(jiàn)的臨床特征，而低血鉀可能只存在于較嚴(yán)重的病例中。怎樣的人群需要進(jìn)行原發(fā)性醛固酮增多癥的怎樣的人群需要進(jìn)行原發(fā)性醛固酮增多癥的篩查？用何種方法進(jìn)行篩查？篩查？用何種方法進(jìn)行篩查？原發(fā)性醛固酮增多癥的篩查原發(fā)性醛固酮增多癥的篩查醛固酮醛固酮/腎素腎素 (ARR) 1981年，首次采用血漿醛固酮與血漿腎素活性比值（ARR）作為原醛篩查指標(biāo)。 ARR已成目前最常用的篩查指標(biāo)， 在很大程度上提高了該病的檢出率(3-32%)。 迄今為止，至少20項(xiàng)前瞻性的研究

6、肯定了ARR作為篩查指標(biāo)的臨床意義。ARR試驗(yàn)前準(zhǔn)備試驗(yàn)前準(zhǔn)備 糾正低血鉀。 無(wú)需限制鈉鹽攝入。 停用以下藥物至少4周: 安體舒通, 依普利酮, 阿米洛利篩查流程篩查流程 高血壓合并低血鉀 難治性高血壓 腎上腺意外瘤合并高血壓 考慮繼發(fā)性高血壓清晨保持非臥位狀態(tài)，靜坐后采血 血漿腎素活性 (PRA) ng/ml/h 血漿醛固酮濃度 (PAC) ng/dl PAC：PRA 30進(jìn)一步確診原發(fā)性醛固酮增多癥進(jìn)一步確診原發(fā)性醛固酮增多癥注意: 如果血漿腎素活性很低，假陽(yáng)性的可能性較大ARR注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) ARR與臨床癥狀不符，而使用維拉帕米或受體拮抗劑，血壓控制理想，需停用以下抗高血壓藥物至少2周

7、： a. B-受體阻滯劑, 中樞a2受體阻滯劑, 非甾體類 抗炎藥 b. ACEI, ARBs, 腎素抑制劑, 二氫吡啶類CCB c. 排鉀利尿劑 如果血壓控制良好，選擇對(duì)ARR影響較小的藥物: 維拉帕米，哌唑嗪, 多沙唑嗪, 特拉唑嗪。原發(fā)性醛固酮增多癥的患病率原發(fā)性醛固酮增多癥的患病率 過(guò)去過(guò)去 現(xiàn)在現(xiàn)在高血壓人群高血壓人群 0.5% 10%難治性高血壓人群難治性高血壓人群 ? 20%雙側(cè)腎上腺增生雙側(cè)腎上腺增生 40% 60% 醛固酮瘤醛固酮瘤 60% 40% 確診試驗(yàn)是否必要？是否對(duì)篩查陽(yáng)性患者直確診試驗(yàn)是否必要？是否對(duì)篩查陽(yáng)性患者直接進(jìn)行分型診斷？接進(jìn)行分型診斷？確診試驗(yàn)確診試驗(yàn) 生

8、理鹽水試驗(yàn)生理鹽水試驗(yàn): 2 L生理鹽水靜脈滴注超過(guò)4小時(shí) 滴后醛固酮濃度 10 ng/dl ，原醛診斷成立 滴后醛固酮濃度 4 (較高側(cè)比較低側(cè)) 無(wú)優(yōu)勢(shì)分泌: CCAR 3 (較高側(cè)比較低側(cè)) 不確定: CCAR 3 4腎上腺靜脈采血腎上腺靜脈采血時(shí)間 左 右 下腔靜脈(min) 醛固酮醛固酮 皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇 醛固酮醛固酮 皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇 醛固酮醛固酮 皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇-5 2352 297 125 404 61 18 0 2038 227 120 342 62 2020 1820 271 170 231 110 2740 8046 359 190 358 224 115ACTH醛固酮 ng/dl

9、; 皮質(zhì)醇 g/dl腎上腺靜脈采血腎上腺靜脈采血時(shí)間 左 右 下腔靜脈(min) 醛固酮醛固酮:皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇 醛固酮醛固酮:皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇 醛固酮醛固酮:皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇 ACTH腎上腺腎上腺CT無(wú)法區(qū)分無(wú)法區(qū)分APA和和IHA右側(cè)醛固酮瘤右側(cè)醛固酮瘤特醛癥，雙側(cè)無(wú)優(yōu)勢(shì)分泌特醛癥，雙側(cè)無(wú)優(yōu)勢(shì)分泌 From Stowasser and Gordon, Trends in Endocrinol Metab 14:310-317, 2003除高血壓和電解質(zhì)紊亂外，高醛固酮所致機(jī)除高血壓和電解質(zhì)紊亂外，高醛固酮所致機(jī)體其他組織的損傷是否更令人擔(dān)憂體其他組織的損傷是否更令人擔(dān)憂?醛固酮醛固酮心肌重構(gòu)心肌重構(gòu)&

10、amp; 纖維化纖維化血栓形成血栓形成血管炎癥反應(yīng)和纖維化血管炎癥反應(yīng)和纖維化血管順應(yīng)性下降血管順應(yīng)性下降內(nèi)皮細(xì)胞功能受損內(nèi)皮細(xì)胞功能受損兒茶酚胺激素兒茶酚胺激素 & ANG II 分泌增加分泌增加心室異位博動(dòng)心室異位博動(dòng)腎功能進(jìn)行性受損腎功能進(jìn)行性受損NA+ 重吸收重吸收 & H2O 重吸收重吸收壓力感受器調(diào)節(jié)異常壓力感受器調(diào)節(jié)異常心血管損傷心血管損傷高血壓高血壓心衰心衰卒中卒中心肌缺血心肌缺血終末期腎病終末期腎病選擇性醛固酮阻滯劑可有效預(yù)防大鼠心肌選擇性醛固酮阻滯劑可有效預(yù)防大鼠心肌ANG II/SALT所所誘導(dǎo)的血管炎癥反應(yīng)誘導(dǎo)的血管炎癥反應(yīng)ADX OR EPLERENO

11、NEANG II +SALTADX + ALDOSTERONEANG II + SALT (ED-1)From Rocha, Endocrinol 2004醛固酮所誘導(dǎo)的組織損傷醛固酮所誘導(dǎo)的組織損傷 在鹽負(fù)荷狀態(tài)下，血漿醛固酮不適當(dāng)?shù)姆置跁?huì)導(dǎo)致組織的損傷。 醛固酮受體拮抗劑可以在很大程度上減少自發(fā)性高血壓大鼠的組織損傷。 醛固酮瘤患者術(shù)后1年，左室壁厚度及左室質(zhì)量指數(shù)明顯改善, 但藥物治療組無(wú)明顯改善。(Rossi group).因此因此原醛治療的基礎(chǔ)在于達(dá)到循環(huán)醛固酮水平正原醛治療的基礎(chǔ)在于達(dá)到循環(huán)醛固酮水平正常和常和/或醛固酮受體有效阻滯或醛固酮受體有效阻滯單側(cè)腎上腺病變的最佳治療方案單

12、側(cè)腎上腺病變的最佳治療方案?單側(cè)腎上腺病變的最佳治療方案單側(cè)腎上腺病變的最佳治療方案 腹腔鏡下單側(cè)腎上腺切除腹腔鏡下單側(cè)腎上腺切除 術(shù)后幾乎術(shù)后幾乎100%的患者血壓及血鉀得到不同的患者血壓及血鉀得到不同程度的改善。程度的改善。 大約大約50% (35-65%)的患者血壓可降至的患者血壓可降至140/90mmHg以下（不服用任何降壓藥以下（不服用任何降壓藥物）。物）。 如果將血壓值定在如果將血壓值定在160/95mmHg以下，治以下，治愈率可達(dá)愈率可達(dá)56-77%。如果評(píng)價(jià)單側(cè)腎上腺切除后的手術(shù)效果？如果評(píng)價(jià)單側(cè)腎上腺切除后的手術(shù)效果？影響預(yù)后的因素影響預(yù)后的因素 并存原發(fā)性高血壓 年齡較大

13、長(zhǎng)期高血壓狀態(tài) 阻力血管重構(gòu) 肌酐水平的升高如何做好術(shù)后管理如何做好術(shù)后管理?術(shù)后管理術(shù)后管理 術(shù)后早期檢測(cè)血漿醛固酮及血漿腎素活性 術(shù)后第1天: 停止補(bǔ)鉀 停用安體舒通 減少其他降壓藥物劑量 靜脈補(bǔ)液無(wú)需加入氯化鉀，除非患者血鉀 適當(dāng)提高鈉鹽攝入，避免出現(xiàn)低醛固酮血癥(少見(jiàn)) 雙側(cè)腎上腺病變的治療方案雙側(cè)腎上腺病變的治療方案?雙側(cè)腎上腺病變的最佳治療方案雙側(cè)腎上腺病變的最佳治療方案特發(fā)性醛固酮增多癥特發(fā)性醛固酮增多癥: 單側(cè)腎上腺或雙側(cè)腎上腺切除有19% 的治愈率 (99 例)。 無(wú)隨機(jī)對(duì)照的臨床研究評(píng)價(jià)藥物的療效。 對(duì)于藥物治療效果不佳，或是不能耐受藥物副作用，可考慮腎上腺大部分切除。雙側(cè)腎上腺增生的藥物治療雙側(cè)腎上腺增生的藥物治療 作為一線用藥。 一些研究顯示用藥后平均血壓下降25%。 減少其他類型降壓藥物0.5 片(2.3-1.8); 48% 患者血壓控制在140/90以下, 同時(shí)50% 的患者安體舒通單藥治療就能獲得良好的降壓效果（25-50 mg/d）。 副作用呈劑量相關(guān)性: 7% 出現(xiàn)在劑量 50mg/d ，52% 出現(xiàn)在劑量達(dá)到 150 mg/d。 推薦: 起始劑量 25 mg/d，逐漸增加至最大劑量100mg/d。安體舒通安體舒通雙側(cè)腎上腺增生的藥物治療雙側(cè)腎上腺增生的藥物治療 一種選擇性醛固酮受體拮抗劑，其不拮抗雄激素和孕激素