妊娠期高血壓疾病學(xué)時

1、妊娠期高血壓疾病學(xué)時高危因素與病因高危因素與病因高危因素初產(chǎn)婦孕婦年齡18歲或40歲多胎妊娠妊娠期高血壓病史及家族史慢性高血壓慢性腎炎抗磷脂綜合征糖尿病血管緊張素基因T235235陽性營養(yǎng)不良低社會經(jīng)濟狀況病因免疫機制胎盤淺著床血管內(nèi)皮細胞受損遺傳因素營養(yǎng)缺乏胰島素抵抗免疫機制免疫機制妊娠被認為是成功的自然同種異體移植。胎兒在妊娠期內(nèi)不受排斥是因： 胎盤的免疫屏障作用 胎膜細胞可抑制NK細胞對胎兒的損傷 母體內(nèi)免疫抑制細胞的作用 母體內(nèi)免疫抑制物的作用 其中以胎盤的免疫屏障作用最重要。 同種異體抗原如滋養(yǎng)葉細胞抗原超負荷，影響子宮胎盤血管床的發(fā)育和重鑄過程； 母胎免疫平衡失調(diào)、封閉抗體（Ab-

2、）產(chǎn)生不足，使胎盤局部免疫反應(yīng)與滋養(yǎng)細胞表達的TCX抗原形成的保護性作用減弱； 蛻膜細胞對NK細胞的抑制作用減弱，防護性免疫反應(yīng)降低，巨噬細胞被激活釋放細胞因子如TNF-、 IL-1使血液中血小板源性生長因子、內(nèi)皮素、纖溶酶原激活物抑制物-1等含量增加，造成毛細血管高凝狀態(tài)及毛細血管通透性增加； 本病患者夫婦、母嬰HLA-DR4 4出現(xiàn)頻率明顯高于正常夫婦、夫婦HLA共享亦顯著增加。HLA-DR4 4在妊娠高血壓疾病發(fā)病中的作用可能為： 直接作為免疫基因，通過免疫基因產(chǎn)物如抗原影響巨噬細胞呈遞抗原 與疾病致病基因連鎖不平衡 使母胎間抗原呈遞及識別功能降低，導(dǎo)致封閉抗體產(chǎn)生不足，最終導(dǎo)致妊娠期高

3、血壓疾病的發(fā)生。 胎盤淺著床胎盤淺著床 妊娠期高血壓疾病常見于子宮張力過高及合并有全身血管病變的孕婦，其發(fā)生可能與導(dǎo)致“胎盤淺著床”有關(guān)。 孕早期母體和胎盤間免疫耐受發(fā)生改變，導(dǎo)致子宮螺旋小動脈生理重鑄過程障礙，胎盤灌注減少，滋養(yǎng)細胞缺血，當其表面粘附分子表型轉(zhuǎn)換障礙時可致滋養(yǎng)細胞浸潤能力受損和淺著床； 胎盤生長因子和胎盤血管內(nèi)皮生長因子基因表達下降，可能也是影響胎盤淺著床的因素。血管內(nèi)皮細胞受損血管內(nèi)皮細胞受損 細胞毒性物質(zhì)和炎性介質(zhì)如氧自由基、過氧化脂質(zhì)、腫瘤壞死因子、白細胞介素-6、極低密度脂蛋白等可能引起血管內(nèi)皮損傷。 當血管內(nèi)皮細胞受損失時， 一氧化氮（NO）血管內(nèi)皮源性舒張因子（E

4、DRF） 前列環(huán)素（PGI2）血管舒張因子 血栓素A2（TXA2）血管內(nèi)皮收縮因子 導(dǎo)致收縮因子和舒張因子比例失調(diào)，致使 血壓升高，從而導(dǎo)致一系列病理變化。 胎盤血管內(nèi)皮損傷可能先于全身其它臟器。遺傳因素遺傳因素 妊娠期高血壓疾病呈家族多發(fā)性 攜帶血管緊張素原基因變異T235235的婦女妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率較高 子癇前期婦女第五凝血因子Leiden突變率高。營養(yǎng)缺乏營養(yǎng)缺乏 多種營養(yǎng)如以白蛋白減少為主的低蛋白血癥、鈣、鎂、鋅、硒等缺乏與先兆子癇發(fā)生發(fā)展有關(guān)。 鈣：細胞內(nèi)鈣離子，血清鈣血管平滑肌細胞收縮，血壓。 硒：可防止機體受脂質(zhì)過氧化物的損害，提高機體的免疫功能，維持細胞膜的完整性，避免

5、血管壁損傷。血硒下降可使前列環(huán)素合成減少，血栓素增加。 鋅：在核酸和蛋白質(zhì)的合成中有重要作用。 維生素E和維生素C：均為抗氧化劑，可抑 制磷脂過氧化作用，減輕內(nèi)皮細胞的損傷。胰島素抵抗胰島素抵抗 妊娠期高血壓疾病患者存在胰島素抵抗，高胰島素血癥可導(dǎo)致NO合成下降及脂質(zhì)代謝紊亂，影響前列腺素E2 2的合成，增加外周血管的阻力，升高血壓。左心衰左心衰右心衰右心衰（一）（一）19781978年世界衛(wèi)生組織建議分類法（年世界衛(wèi)生組織建議分類法（5 5版教材）版教材） （二）（二）6 6版教材新分類法版教材新分類法 （二）（二）6 6版教材新分類法版教材新分類法 （二）（二）6 6版教材新分類法版教材新

6、分類法 （二）（二）6 6版教材新分類法版教材新分類法 （二）（二）6 6版教材新分類法版教材新分類法 （二）（二）6 6版教材新分類法版教材新分類法 （二）（二）6 6版教材新分類法版教材新分類法 視網(wǎng)膜小動脈痙攣視網(wǎng)膜小動脈痙攣視網(wǎng)膜小動脈痙攣視網(wǎng)膜小動脈痙攣小動脈與小靜脈管徑之比小動脈與小靜脈管徑之比由正常的由正常的2 2：3 3變?yōu)樽優(yōu)? 1：2 2、1 1：3 3甚至甚至1 1：4 4視網(wǎng)膜水腫剝離視網(wǎng)膜水腫剝離視網(wǎng)膜小動脈痙攣視網(wǎng)膜小動脈痙攣棉絮樣滲出物及散在棉絮樣滲出物及散在出血點或火焰狀出血出血點或火焰狀出血妊娠合并原發(fā)性高血妊娠合并原發(fā)性高血壓患者的動靜脈壓跡壓患者的動靜脈壓

7、跡視網(wǎng)膜小動脈痙攣視網(wǎng)膜小動脈痙攣視網(wǎng)膜棉絮樣滲出或出血視網(wǎng)膜棉絮樣滲出或出血妊娠合并慢性腎炎患者眼底動脈硬化迂曲、動靜妊娠合并慢性腎炎患者眼底動脈硬化迂曲、動靜脈壓跡、視網(wǎng)膜有棉絮樣滲出或出血脈壓跡、視網(wǎng)膜有棉絮樣滲出或出血視網(wǎng)膜小動脈痙攣視網(wǎng)膜小動脈痙攣健全三級婦健全三級婦治療治療 妊娠期高血壓妊娠期高血壓 休息 鎮(zhèn)靜 密切監(jiān)護母兒狀態(tài) 間斷吸氧 飲食子癇前期子癇前期 休息 鎮(zhèn)靜 解痙 降壓 合理擴容 必要時利尿 密切監(jiān)測母胎狀態(tài) 適時終止妊娠子癇子癇 控制抽搐 糾正缺氧和酸中毒 控制血壓 抽搐控制后終止妊娠 加強護理 密切觀察病情變化目的和原則：爭取母體可完全恢復(fù)健康，胎兒生后可爭取母體

8、可完全恢復(fù)健康，胎兒生后可存活，以對母兒影響最小的方式終止妊娠存活，以對母兒影響最小的方式終止妊娠。胎兒成熟度監(jiān)測胎兒成熟度監(jiān)測抑制運動神經(jīng)末梢對乙酰膽堿的釋放抑制運動神經(jīng)末梢對乙酰膽堿的釋放阻斷神經(jīng)和肌肉間的傳阻斷神經(jīng)和肌肉間的傳導(dǎo)，從而使骨骼肌松弛導(dǎo)，從而使骨骼肌松弛與血管內(nèi)皮合成前列環(huán)素，與血管內(nèi)皮合成前列環(huán)素，使血管擴張，血壓下降使血管擴張，血壓下降適時終止妊娠適時終止妊娠終止妊娠的指征：終止妊娠的指征： 子癇前期患者經(jīng)積極治療子癇前期患者經(jīng)積極治療2448h2448h仍無明顯好轉(zhuǎn)仍無明顯好轉(zhuǎn)者。者。 子癇前期患者孕周已超過子癇前期患者孕周已超過3434周。周。 子癇前期患者孕周不足子

9、癇前期患者孕周不足3434周，胎盤功能減退，周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者。胎兒已成熟者。 子癇前期患者，孕周不足子癇前期患者，孕周不足3434周，胎盤功能減退，周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠終止妊娠 子癇控制后子癇控制后2 2小時可考慮終止妊娠。小時可考慮終止妊娠。 終止妊娠的方式：終止妊娠的方式： 引產(chǎn)：適用于病情控制后，宮頸條件成熟者。引產(chǎn)：適用于病情控制后，宮頸條件成熟者。破膜、催產(chǎn)素引產(chǎn)。第一產(chǎn)程保持產(chǎn)婦安靜和破膜、催產(chǎn)素引產(chǎn)。第一產(chǎn)程保持產(chǎn)婦安靜和充分休息；第二產(chǎn)程側(cè)切、胎頭吸引、產(chǎn)鉗助充分休息；第二產(chǎn)程側(cè)切、胎頭吸引、產(chǎn)鉗助產(chǎn)縮短產(chǎn)程；第三產(chǎn)程應(yīng)預(yù)防產(chǎn)后出血。產(chǎn)程產(chǎn)縮短產(chǎn)程；第三產(chǎn)程應(yīng)預(yù)防產(chǎn)后出血。產(chǎn)程中應(yīng)加強監(jiān)測，一旦病情加重，立即以剖宮產(chǎn)中應(yīng)加強監(jiān)測，一旦病情加重，立即以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。結(jié)束分娩。 剖宮產(chǎn)：適用于有產(chǎn)科指征者，宮頸條件不成剖宮產(chǎn)：適用于有產(chǎn)科指