急性胰腺炎的護(hù)理查房

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上急性胰腺炎的護(hù)理查房查房時間：2014年11月21日星期五主持人：毛世芳，陳妮主查人：湯燕參加人員: 毛世芳，陳妮，湯燕，吳宇超，李金鳳，周成利，吳明蔚，胡娟，楊益。責(zé)任護(hù)士：湯燕病史回顧：患者羅艷輝，女，42歲。突發(fā)中上腹痛20小時，呈鈍痛，向左肩背部腰部放射，與體位無關(guān)， 伴惡心嘔吐胃內(nèi)容物,嘔吐后腹痛無改善。既往有膽囊炎史。伴腹脹，肛門停止排氣排便。為進(jìn)一步診治，到我院就診。查體：T:36.3，P:111次/分， R：21次/分，BP:111/76mmhg 。神志清楚精神，被動體位。面容與表情痛苦。腸鳴音減弱，雙下肢無水腫。甲狀腺無腫大，壓痛

2、。診斷：急性胰腺炎實驗室檢查：腹部B超顯示急性胰腺炎。血淀粉酶為1071.2U/L，胰淀粉酶為1014.1U/L，白細(xì)胞計數(shù)18.82×10*9/L，中性粒細(xì)胞91.94%甘油三酯7.27mmol/L，血氣分析提示代謝性酸中毒。疾病介紹概念：急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化 酶引起胰腺組織自身消化的化學(xué)性炎癥。病因膽石癥（包括膽道微結(jié)石）酗酒高脂血癥 特發(fā)性臨床分型：水腫型和出血壞死型兩種臨床表現(xiàn)：（吳宇超回答）型胰腺炎主要癥狀為腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱，而出血壞死型胰腺炎可出現(xiàn)、高熱、腹脹以至腸麻痹、腹膜刺激征以及皮下出現(xiàn)淤血斑等。1.一般癥狀（吳明蔚回答）（1）腹痛：為最早出現(xiàn)的癥狀，

3、往往在暴飲暴食或極度疲勞之后發(fā)生，多為突然發(fā)作，位于上腹正中或偏左。疼痛為持續(xù)性進(jìn)行性加重，似刀割樣。疼痛向背部、脅部放射。若為出血壞死性胰腺炎，發(fā)病后短暫時間內(nèi)即為全腹痛、急劇腹脹，同時很快即出現(xiàn)輕重不等的。（2）惡心、嘔吐：發(fā)作頻繁，起初為進(jìn)入食物膽汁樣物，病情進(jìn)行性加重，很快即進(jìn)入腸麻痹，則吐出物為糞樣。（3）：急性型胰腺炎出現(xiàn)的較少，約占1/4。而在急性出血性胰腺炎則出現(xiàn)的較多。（4）脫水：急性胰腺炎的脫水主要因腸麻痹、嘔吐所致，而重型胰腺炎在短短的時間內(nèi)即可出現(xiàn)嚴(yán)重的脫水及電解質(zhì)紊亂。出血壞死型胰腺炎，發(fā)病后數(shù)小時至10幾小時即可呈現(xiàn)嚴(yán)重的脫水現(xiàn)象，無尿或少尿。（5）由于胰腺大量炎性

4、滲出，以致胰腺的壞死和局限性等，可出現(xiàn)不同程度的體溫升高。若為輕型胰腺炎，一般體溫在39以內(nèi)，35天即可下降。而重型胰腺炎，則體溫常在3940，常出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)周不退，并出現(xiàn)毒血癥的表現(xiàn)。（6）少數(shù)出血壞死性胰腺炎，胰液以至壞死溶解的組織沿組織間隙到達(dá)皮下，并溶解皮下脂肪，而使毛細(xì)血管破裂出血，使局部皮膚呈青紫色，有的可融成大片狀，在腰部前下腹壁，亦可在臍周出現(xiàn)。（7）胰腺的位置深在，一般的輕型型胰腺炎在上腹部深處有壓痛，少數(shù)前腹壁有明顯壓痛。而急性重型胰腺炎，由于其大量的胰腺溶解、壞死、出血，則前、后腹膜均被累及，全腹肌緊、壓痛，全腹脹氣，并可有大量炎性腹水，可出現(xiàn)移動性濁音。腸鳴音消失，出現(xiàn)

5、麻痹性。（8）由于滲出液的炎性刺激，可出現(xiàn)胸腔反應(yīng)性積液，以左側(cè)為多見，可引起同側(cè)的，出現(xiàn)呼吸困難。（9）大量的壞死組織積聚于小網(wǎng)膜囊內(nèi)，在上腹可以看到一隆起性包塊，觸之有壓痛，往往包塊的邊界不清。少數(shù)病人腹部的壓痛等體征已不明顯，但仍然有高熱、白細(xì)胞計數(shù)增高以至經(jīng)常性出現(xiàn)似“部分性”的表現(xiàn)。2.局部并發(fā)癥（楊益回答）（1）：常于起病23周后出現(xiàn)。此時患者高熱伴中毒癥狀，腹痛加重，可捫及上腹部包塊，白細(xì)胞計數(shù)明顯升高。穿刺液為膿性，培養(yǎng)有細(xì)菌生長。（2）：多在起病34周后形成。體檢?？蓲屑吧细共堪鼔K，大的囊腫可壓迫鄰近組織產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。3.全身并發(fā)癥（楊益回答）常有急性、急性、胰性腦病、及真菌

6、感染、高血糖等并發(fā)癥。 護(hù)理診斷/問題疼痛有體液不足的危險恐 懼護(hù)理措施：（ 胡娟提出的）1疼痛 腹痛：與胰腺及其周圍組織炎癥、 水腫或出血壞死有關(guān)。（1）休息與體位：病人應(yīng)絕對臥床休息，以降 低機體代謝率。 （2）禁飲食和胃腸減壓：多數(shù)病人需禁飲食13 天，明顯腹脹者需行胃腸減壓。（3）導(dǎo)病人采取減輕疼痛的方法： 腹痛劇烈者，可遵醫(yī)囑給予哌替啶等止痛藥， 但哌替啶反復(fù)、長期使用可導(dǎo)致成癮。（4）醫(yī)囑積極給予藥物治療： (李金鳳提出的)2.有體液不足的危險：與嘔吐、禁食、胃 腸減壓、或出血有關(guān)。（1）病情觀察：注意觀察嘔吐物的量及性質(zhì)，行胃腸減壓者，觀察和記錄引流量及性質(zhì)。觀察病人皮膚粘膜色澤

7、彈性有無變化，判斷失水程度。（2）準(zhǔn)確記錄24h出入量，作為補液的依據(jù)。 出血壞死型胰腺炎病人應(yīng)注意有無多器官功 能衰竭的表現(xiàn)。 定時留取標(biāo)本，監(jiān)測血、尿淀粉酶、血糖、血 清電解質(zhì)的變化，做好動脈血氣分析的測定。 （3）維持水、電解質(zhì)平衡：禁食病人每天的液體入量常需達(dá)到3000ml以上；注意根據(jù)病人脫水程度、年齡和心肺功能調(diào)節(jié)輸液速度，及時補充因嘔吐、發(fā)熱和禁食所丟失的液體和電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失調(diào)。 如循環(huán)衰竭持續(xù)存在，按醫(yī)囑給予升壓藥。根據(jù)血壓調(diào)整給藥速度，必要時測定中心靜脈壓， 以決定輸液量和速度。 快建立靜脈通路，必要時靜脈切開，按醫(yī)囑輸注液體、血漿或全血，補充血容量。 病人取平臥位，

8、注意保暖，給予氧氣吸入 。（4）防止低血容量性休克： 迅速準(zhǔn)備好搶救用物如靜脈切開包、人工呼吸器、 氣管切開包等。 【周成莉老師補充的其他護(hù)理診斷/問題】1體溫過高2恐懼 與腹痛劇烈及病情進(jìn)展急驟有關(guān)。 急性腎衰竭 、 心功能不全與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關(guān)3潛在并發(fā)癥：DIC、敗血癥、急性呼吸窘迫綜合征。 4知識缺乏 缺乏有關(guān)本病的病因和預(yù)防知識。【健康指導(dǎo)】1疾病預(yù)防知識指導(dǎo)：向病人及家屬介紹本病的主要誘發(fā)因素和疾病的過程，教育病人積極治療膽道疾病，注意防治膽道蛔蟲。2生活指導(dǎo)：指導(dǎo)病人及家屬掌握飲食衛(wèi)生知識， 病人平時應(yīng)養(yǎng)成規(guī)律進(jìn)食習(xí)慣，避免暴飲暴食。 應(yīng)避免刺激強、產(chǎn)氣多、高脂肪和高蛋白食物， 戒除煙酒，防止復(fù)發(fā)。(毛世芳護(hù)士長補充 )預(yù)防急性胰腺炎小知識：預(yù)防急性胰腺炎最好的辦法就是管好自