分期辨證治療非酒精性脂肪肝(一)

1、分期辨證治療非酒精性脂肪肝(一)    【摘要】 筆者總結(jié)多年治療脂肪肝的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病發(fā)展具有不同的病理階段，病機(jī)為肝失疏泄、脾失健運(yùn)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰濁郁結(jié)、瘀血阻滯，最終形成痰瘀互結(jié), 閉阻肝臟脈絡(luò)。根據(jù)其發(fā)展規(guī)律，可將非酒精性脂肪肝按早期、輕度、中度、重度分期辨治，或以治痰為主, 或以治瘀為主, 或痰瘀同治,或從脾論治, 或從肝論治, 或肝脾腎同調(diào), 靈活對(duì)待, 隨證施治。肝氣郁滯是脂肪肝初期的主要病機(jī);輕度脂肪肝屬脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，聚生痰濁;或氣機(jī)郁滯，水濕不化聚而成痰，日久化熱;中度脂肪肝痰之既成，氣滯血瘀日久, 痰瘀互為因果, 最終由痰瘀

2、互結(jié)致病;重度脂肪肝腎精虧耗, 水不涵木, 肝失所養(yǎng);或腎氣已虛, 氣化不及, 水運(yùn)失司, 濁陰內(nèi)生。以上分型為指導(dǎo)臨床辨證用藥提供思路。 【關(guān)鍵詞】 分期辨證 非酒精性脂肪肝 痰瘀同治非酒精性脂肪肝是一種肝組織病理學(xué)與酒精性肝病類似，但無過量飲酒史的臨床病理綜合征，目前在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家已成為第一大常見肝病。近年來，我國(guó)非酒精性脂肪肝的發(fā)病率逐年上升，目前全國(guó)的發(fā)病率約為10%1 ，成為繼乙肝之后我國(guó)第二高發(fā)疾病。中醫(yī)學(xué)雖無“脂肪肝”之名，但據(jù)其臨床表現(xiàn)和發(fā)病特征大致可歸為“脅痛”、“痞滿”、“積聚”、“肝脹”等病范疇。該病的記載最早見于難經(jīng)“肝之積，名曰肥氣”，故也稱之為肥氣病，是指體內(nèi)肥脂之

3、氣過多地蓄積于肝臟。濟(jì)生拔粹有“風(fēng)寒暑濕得以外襲，喜怒憂思得以內(nèi)傷，食啖生冷，過飲寒漿，擾動(dòng)沖和，如是陰氣當(dāng)升不升，陽氣當(dāng)降不降，中焦痞塞，必成脹滿”的記載，認(rèn)為與“濁陰之氣”有關(guān);臨證指南醫(yī)案有“濕從內(nèi)生者，必其人膏粱酒醴過度”等闡述，認(rèn)為本病多由嗜酒食肥甘厚味，傷及脾胃，或久臥久坐，體豐痰盛，或情志失常，長(zhǎng)期憂思郁怒致肝失疏泄，脾失健運(yùn)，水濕停聚，痰濁郁結(jié)，氣滯血瘀。其病位主要在肝，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以脾腎為主，標(biāo)實(shí)主要與氣滯、痰濕、血瘀有關(guān)，而痰濁、瘀血在本病發(fā)生發(fā)展過程中起關(guān)鍵作用，導(dǎo)致脂肪肝的進(jìn)一步惡化。目前脂肪肝尚未有統(tǒng)一的中醫(yī)、分型標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)治法。筆者總結(jié)多年治療脂肪肝的臨床經(jīng)

4、驗(yàn)，認(rèn)為本病發(fā)展具有不同的病理階段，根據(jù)其發(fā)展規(guī)律，脂肪肝應(yīng)按早期、輕度、中度、重度分期辨治。脂肪肝早期脂肪肝早期大多癥狀不明顯，可借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的有關(guān)檢測(cè)方法和技術(shù)，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，以達(dá)到早期防止甘油三酯在肝臟的沉積的目的，逆轉(zhuǎn)或減少肝細(xì)胞進(jìn)一步脂肪變性，切斷脂肪肝向脂肪性肝炎、肝纖維化甚至肝硬化的發(fā)展。脂肪肝的發(fā)生與飲食不節(jié)、情志失調(diào)、外感濕熱疫毒等關(guān)系密切。長(zhǎng)期的飲食失調(diào)、缺乏運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致脾胃內(nèi)傷。肝乃將軍之官，主疏泄，通調(diào)氣機(jī)，情志不遂，則肝郁氣結(jié)。故肝郁脾虛、肝氣郁滯是脂肪肝初期的主要病機(jī)，后期的痰濁、濕阻、瘀血等都可由肝郁脾虛、肝氣郁滯引起，并導(dǎo)致脂肪肝的進(jìn)一步發(fā)展變化。肝氣郁滯：右

5、脅脹滿或疼痛，煩躁易怒，噯氣頻作，情緒不佳時(shí)諸癥加重，苔薄，脈弦。治宜疏肝理氣。方用柴胡疏肝散加減。肝郁脾虛：脅肋脹痛，胸悶腹脹，倦怠乏力，四肢酸困，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)。治宜疏肝健脾。方用四君子湯、參苓白術(shù)散等加減。輕度脂肪肝輕度脂肪肝癥狀多局限而輕微，轉(zhuǎn)氨酶可正?；虍惓?，基本病理改變主要是肝細(xì)胞脂肪變性，表現(xiàn)為肝細(xì)胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)中性脂肪滴 甘油三酯，肝細(xì)胞損害除了脂肪變性外還可以伴有氣球樣變等2。此期脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，聚生痰濁;或氣機(jī)郁滯，水濕不化，聚而成痰，日久化熱。故常見痰濕內(nèi)阻、濕熱痰濁兩型。痰濕內(nèi)阻：胸悶脅脹，隱痛不適，口淡不渴，神疲乏力，腹脹納差，惡心，大便稀溏，頭蒙不清，舌體

6、胖大，邊有齒印，苔白膩，脈濡緩。治宜健脾化濕、理氣止痛。方用補(bǔ)中益氣湯化裁。濕熱痰濁：右脅脹滿不適或脹痛，胸悶腹脹，身熱困倦，口干口苦口黏，尿赤便秘，肢體困重，脘悶納呆。舌質(zhì)紅，苔白膩或厚黃膩，脈弦滑數(shù)。治宜清熱利濕、疏肝化痰。方用龍膽瀉肝湯化裁。中度脂肪肝早期脂肪肝未得到重視和治療，將向脂肪性肝炎發(fā)展。肝中含有大量脂滴，肝細(xì)胞破裂后，外溢的脂滴可致巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)而發(fā)生炎癥反應(yīng)，主要發(fā)生于肝小葉內(nèi)。氣球樣變的肝細(xì)胞，特別是伴有較多Mollory小體的肝細(xì)胞也可發(fā)生壞死，引起中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主的炎癥反應(yīng)3。持續(xù)或反復(fù)的肝實(shí)質(zhì)炎癥，壞死可導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生修復(fù)反應(yīng)，膠原纖維沉積而發(fā)生肝纖維化4

7、，并且全身癥狀較明顯，血脂、轉(zhuǎn)氨酶異常。此期痰之既成，氣滯血瘀日久, 痰瘀互為因果, 互相轉(zhuǎn)化, 最終由痰瘀互結(jié)致病。常見氣滯血瘀和痰瘀互結(jié)兩種證型。氣滯血瘀：右脅刺痛，痛有定處，入夜尤甚，舌質(zhì)紫黯，有瘀點(diǎn)瘀斑，脈沉澀。治宜活血祛瘀、通絡(luò)止痛。方用旋覆花湯加減。痰瘀交阻：口黏，納差乏力，脘腹痞滿，肝區(qū)脹悶疼痛，肝脾腫大變硬，舌質(zhì)瘀暗或見瘀點(diǎn)瘀斑，舌下脈絡(luò)瘀滯，脈細(xì)澀等。治以化痰散結(jié)、活血祛瘀之法。常用方如膈下逐瘀湯、血府逐瘀湯加減。重度脂肪肝脂肪肝發(fā)展至重度脂肪肝，可導(dǎo)致肝纖維化或肝硬化的出現(xiàn)。有研究認(rèn)為脂肪肝與肝纖維化、肝硬化發(fā)生密切相關(guān)，非酒精性脂肪肝沿著傳統(tǒng)的壞死-炎癥(脂肪性肝炎)-纖

8、維增生的模式發(fā)展。肝纖維化影響了肝內(nèi)微循環(huán)，影響血液和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給，從而影響了肝臟的多種功能，甚至有發(fā)展成肝硬化的可能。局部及全身癥狀明顯，血脂、轉(zhuǎn)氨酶嚴(yán)重異常。此期多年老患者, 腎精虧耗, 水不涵木, 肝失所養(yǎng);或腎氣已虛, 氣化不及, 水運(yùn)失司, 濁陰內(nèi)生。常見肝腎陰虛和陽虛濁陰兩種證型。肝腎陰虛：脅肋隱痛，綿綿不休，遇勞加重，頭昏眼花，腰膝酸軟，眩暈心悸，倦怠乏力，手足心熱，舌干紅，苔薄少津或無苔，脈細(xì)弦而數(shù)。治宜養(yǎng)肝益腎、補(bǔ)益精血。方用左歸丸加減。陽虛濁陰：畏寒肢冷，腰酸乏力，性欲下降，便溏氣短，舌胖大邊有齒痕，苔白滑，脈細(xì)弱。治宜溫腎化飲、健脾利濕。方用四君子湯合真武湯加減。當(dāng)前我

9、國(guó)脂肪肝發(fā)病率的增加主要與肥胖的高發(fā)密切相關(guān)。因此對(duì)肥胖的防治顯得尤為重要。改變不良生活方式、合理膳食以及增加運(yùn)動(dòng)是治療肥胖相關(guān)性脂肪肝的基礎(chǔ)。臨證時(shí)還可加用一些具有減肥功效的中藥，如大黃、郁李仁、火麻仁、核桃仁、生地黃、當(dāng)歸等。綜上所述，非酒精性脂肪肝的病因可為飲食失調(diào)、感受濕熱疫毒、情志失調(diào)、久病體虛。病位在肝, 與脾、胃、腎等臟腑關(guān)系密切。病機(jī)為肝失疏泄, 脾失健運(yùn), 濕熱內(nèi)蘊(yùn), 痰濁郁結(jié), 瘀血阻滯，最終形成痰瘀互結(jié), 閉阻肝臟脈絡(luò)。故臨床辨治應(yīng)以疏肝健脾，活血化痰為根本大法, 在分期治療的基礎(chǔ)上, 或以治痰為主, 或以治瘀為主, 或痰瘀同治,或從脾論治, 或從肝論治, 或肝脾腎同調(diào), 靈活對(duì)待, 隨證施治, 同時(shí)配合改變不良生活方式、合理膳食以及增加運(yùn)動(dòng)，減肥、降糖、降脂治療，方能取得滿意的臨床療效。【參考文獻(xiàn)】1 黃守清，吳良勝，蔡 晶，等.脂肪肝的流行病學(xué)調(diào)查J.福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，(5)：911.2