認知功能測試參考模板

1、基本資料統(tǒng)計姓名性別年齡住院號文化程度其他系統(tǒng)疾病麻醉時間手術時間術中輸血/失血量輸液量術前/術后Hb手術名稱術后至出院天數聯(lián)系方式（手機）膽堿酯酶睡眠狀況自評量表 (SRSS)注：下面 10 個問題是了解您睡眠情況的 ,請您在最符合自己的每個問題上選擇一個答案 (), 時間限定在近一個月內。題號問題123451您覺得平時睡眠足夠嗎 ?睡眠過多睡眠正好睡眠欠一些睡眠不夠睡眠時間遠遠不夠2您在睡眠后是否已覺得充分休息過了 ?覺得充分休息過了覺得休息過了覺得休息了一點不覺得休息過了覺得一點兒也沒休息3您晚上已睡過覺,白天是否打瞌睡 ?05 天很少 （612 天）有時 （1318 天)經常（1924

2、 天）總是（2531 天）4您平均每個晚上大約能睡幾小時 ?9小時78 小時56 小時34 小時12 小時5您是否有入睡困難 ?05 天很少（612天）有時（1318天）經常（1924 天）總是（2531 天）6您入睡后中間是否易醒 ?05 天很少（612 天）有時（1318 天）經常 （1924 天）總是 （2531 天）7您在醒后是否難于再入睡 ?05天很少（612 天）有時（1318 天）經常 （1924 天）總是 （2531 天）8您是否多夢或常被惡夢驚醒 ?05天很少（612 天）有時（1318 天）經常 （1924 天）總是 （2531 天）9為了睡眠 , 您是否吃安眠藥 ?05天

3、很少（612 天）有時（1318 天）經常 （1924 天）總是 （2531 天）10您失眠后心情（心境）如何 ?無不適無所謂有時心煩、急躁心慌、氣短乏力、沒精神、做事效率低1 / 9簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）姓名： 性別： 年齡： 文化程度： 得分： 1、今年是哪一年？1 02、現在是什么季節(jié)？1 03、現在是幾月份？1 04、今天是幾號？1 05、今天是星期幾？1 06、你現在在哪個?。ㄊ校?？1 07、你現在在哪個縣（區(qū)）？1 08、你現在在哪個鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）？1 09、你現在在第幾層樓？1 010、這里是什么地方？1 011、復述：皮球1 012、復述：國旗1 013、復述：樹木1

4、 014、計算1007？1 015、7？1 016、7？1 017、7？1 018、7？1 019、回憶：皮球1 020、回憶：國旗1 021、回憶：樹木1 022、辨認：手表1 023、辨認：鉛筆1 024、復述：四十四只石獅子1 025、按卡片上的指令去做“閉上您的眼睛”1 026、用右手拿這張紙1 027、再用雙手把紙對折1 028、將紙放在大腿上1 029、請說一句完整的句子1 030、請您按樣子畫圖1 0連線測試練習題A(TMT-A)73152468畫鐘測試請您在該圓圈內畫出“1點50分”的鐘面。連線測試（TMT-A）137152395192517211311248226122416

5、10201418范圍流暢性測試（AFT）計分請您盡可能列舉動物的名稱，時間一分鐘。前15s 后45s 數字廣度計分順背數目 倒背數目 TMT計分TMT-A練習TMT-B練習TMT-A測試TMT-B測試耗時連接錯誤次數提示次數MMSE得分 畫鐘測試得分 日期夜間睡眠時間夜間覺醒次數第二天白天睡眠時間夜間是否有不自主肢體活動夜間是否做夢睡眠質量是否滿意（010）術后第一天 點 點術后第二天 點 點術后第七天 點 點日期用藥前血壓用藥前心率用藥前血氧用藥后血壓用藥后心率用藥后血氧術后第一天術后第二天術后第七天不良事件記錄及處理 低血壓、高血壓、呼吸抑制、缺氧、呼吸緩慢、心動過緩、心動過速、惡心、口干

6、 處理 術后測試簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）姓名： 性別： 年齡： 文化程度： 得分： 1、今年是哪一年？1 02、現在是什么季節(jié)？1 03、現在是幾月份？1 04、今天是幾號？1 05、今天是星期幾？1 06、你現在在哪個?。ㄊ校?？1 07、你現在在哪個縣（區(qū)）？1 08、你現在在哪個鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）？1 09、你現在在第幾層樓？1 010、這里是什么地方？1 011、復述：皮球1 012、復述：國旗1 013、復述：樹木1 014、計算1007？1 015、7？1 016、7？1 017、7？1 018、7？1 019、回憶：皮球1 020、回憶：國旗1 021、回憶：樹木1 022、辨認：手表1 023、辨認：鉛筆1 024、復述：四十四只石獅子1 025、按卡片上的指令去做“閉上您的眼睛”1 026、用右手拿這張紙1 027、再用雙手把紙對折1 028、將紙放在大腿上1 029、請說一句完整的句子1 030、請您按樣子畫圖1 0連線測試練習題A(TMT-A)73152468畫鐘測試請您在該圓圈內畫出“1點50分”的鐘面。連線測試（TMT-A）13715239519251721131124822612241610201418術后范圍流暢性測試（AFT）計分請您盡可能列舉動物的名稱，時間一分鐘。前15s 后45