五臟喘臨床辨證體會(huì)

1、五臟喘臨床辨證體會(huì)【關(guān)鍵詞】 五臟喘 辨證內(nèi)經(jīng)云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也。”示人五臟六腑之生克乘侮皆可致喘的發(fā)病相關(guān)性。即任何一臟腑之病癥，皆可由其它臟腑之陰陽(yáng)失衡所引起，且發(fā)病臟腑久治不愈也將引起其他臟腑之逆亂。推而演之，論及肺病喘證，亦不例外，臨床所見(jiàn)，五臟六腑皆可令人喘，“五臟各以其時(shí)受病，非其時(shí)各傳以與之?！蔽迮K喘即為肝喘、心喘、脾喘、肺喘、腎喘。故臨喘證“因他疾而發(fā)喘者，當(dāng)先從本病治之，則喘證自已，不專(zhuān)用治喘之藥”。試舉三個(gè)病例。1 補(bǔ)中益氣湯變量加減治脾喘男，58歲，農(nóng)民。20060104初診。喘促反復(fù)發(fā)作8年，加重1周。該患者8年前曾患急性支氣管炎，靜脈滴注抗生素，名稱(chēng)不詳

2、，癥狀緩解，但未徹底，每于冬季反復(fù)發(fā)作。曾多方求醫(yī)，中西醫(yī)治療，但一直未痊愈。1年前于當(dāng)?shù)匚麽t(yī)院住院治療期間，西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎，肺氣腫。1周來(lái)加重，現(xiàn)自覺(jué)氣短，活動(dòng)后加重，少痰，倦怠乏力，四肢不溫，食少便溏。追問(wèn)病史慢性結(jié)腸炎已15年之久，長(zhǎng)期腹瀉或便溏?？淘\：精神萎靡，面色萎黃，舌質(zhì)淡，脈弱，右寸關(guān)極弱。兩肺呼吸音弱，無(wú)干濕啰音。中醫(yī)診斷：喘證。證型：土不生金，脾肺氣虛。西醫(yī)診斷：肺氣腫。治以：健脾益氣，培土生金。方以補(bǔ)中益氣湯變量加減治療，黨參、白術(shù)、茯苓各20 g，炙甘草、當(dāng)歸、黃芪各10 g，陳皮、升麻、柴胡、枳殼各5 g，訶子、五味子各15 g。水煎服。15 d后復(fù)診，患者自述

3、，食略增，便成形，僅活動(dòng)時(shí)氣短。效不更方，2月余隨診，效佳，無(wú)氣短，體力增強(qiáng)，可做家務(wù)活。十全大補(bǔ)丸續(xù)功。按：該病例表面看證屬肺病日久，久病必虛，子病盜母，脾肺并病。前醫(yī)多診為脾肺氣虛，中氣下陷。治以培土生金，升陽(yáng)舉陷。方亦選補(bǔ)中益氣湯，方中重用黃芪50（補(bǔ)中益氣湯原方黃芪量相對(duì)最大，重在升提）。但卻不見(jiàn)久效。屢補(bǔ)，氣短反劇。何也？該病脾肺同病、土不生金不假，但治療以升提不真，“空提”無(wú)用。該患者脾虛為本，失于健運(yùn)，長(zhǎng)期腹瀉，水谷不養(yǎng)肺臟，肺失肅降為標(biāo)?！爸獦?biāo)本者，萬(wàn)舉萬(wàn)當(dāng)，不知標(biāo)本，是謂忘行?！惫手委煈?yīng)以健運(yùn)脾氣為主，升陽(yáng)舉陷為次。方中重用黨參、白術(shù)、茯苓，甘苦淡溫，健脾土，養(yǎng)萬(wàn)物，為君藥組

4、；次量黃芪、炙甘草、當(dāng)歸，其走上焦，補(bǔ)益肺氣，為臣使藥組；配以小量升麻、柴胡、枳殼，斡旋中焦，升運(yùn)脾氣，訶子、五味子，酸澀斂肺固腸，納氣平喘，為佐使藥組。綜上所見(jiàn)，整方功能以健運(yùn)中焦為主，升補(bǔ)肺氣為輔。臨床體會(huì)，隨證靈活變量加減古方，效如桴鼓，方效在其量也。2 附子湯合苓甘五味姜辛湯加減治心喘男，62歲，農(nóng)民。20051223初診。喘息反復(fù)發(fā)作2年，加重15 d?，F(xiàn)自覺(jué)氣短，活動(dòng)后加重明顯，同時(shí)心動(dòng)悸，吐白色泡沫冷痰，量多，倦怠乏力，畏寒肢冷，食少便溏。追問(wèn)病史心前區(qū)疼痛病史已十多年，反復(fù)住院治療，西醫(yī)診斷：冠心病，心功能不全，肺郁血。長(zhǎng)期中西藥治療，無(wú)顯效，近兩年開(kāi)始喘。近期又服前醫(yī)補(bǔ)中益氣

5、湯加減方藥十劑未果，故來(lái)診?？淘\：端坐呼吸，精神不振，面色晦暗，舌質(zhì)淡暗，水滑苔，左寸部脈沉緊而無(wú)力，右寸脈弦緊促。兩肺呼吸音弱，濕啰音明顯，干鳴音少許，心率110次/ min，心律不整。中醫(yī)診斷：心悸，喘證。證型：心陽(yáng)不足，水飲犯肺。治以：溫補(bǔ)宗陽(yáng)，化氣利水。方以附子湯合苓甘五味姜辛湯為基礎(chǔ)方加減，人參、干姜各20 g，制附子、茯苓、白芍、白術(shù)、制甘草、五味子、細(xì)辛、當(dāng)歸、桂枝各5 g。水煎服。守方治療兩個(gè)半月，可下地活動(dòng)，病見(jiàn)好轉(zhuǎn)。按：該患者雖以喘為主要癥狀來(lái)診，但其病機(jī)卻為心陽(yáng)不足（為本）不制肺水（為標(biāo)），故陰霾不散，水漫上焦，肺失肅降而喘。故治療為溫上焦宗陽(yáng)（心肺陽(yáng)虛），化氣利水。方選

6、附子湯合苓甘五味姜辛湯加減。變量重用人參與干姜，各20 g，溫補(bǔ)宗陽(yáng)為君藥;制附子、茯苓、白芍、白術(shù)、制甘草、五味子、細(xì)辛、當(dāng)歸、桂枝各5 g，量小走上焦，通陽(yáng)活血，化氣利水。另外附言，人體分上中下三焦，上焦宗陽(yáng)不足，水停于上；脾腎陽(yáng)氣不足，水泛三焦，表里內(nèi)外。對(duì)心功能不全水腫病人，臨床觀察，溫補(bǔ)心陽(yáng)之法，療效遠(yuǎn)好于過(guò)用利水法。該病只宜藥量小，緩圖，不宜急攻，以免傷及元?dú)狻? 小柴胡湯變量合瀉白散加減治肝喘女，45歲，職員。20051124初診?？却?個(gè)半月。該患者1個(gè)半月前，偶感風(fēng)寒，鼻塞流涕，因未及時(shí)治療，遂見(jiàn)咳喘，無(wú)痰，低熱，T37.8，于當(dāng)?shù)匚麽t(yī)院門(mén)診治療，診斷“急性支氣管炎”，靜脈滴

7、注抗生素（藥名不詳），咳減輕，喘未解，依然低熱喘促，T37.4，服多種治療咳喘中成藥（包括麻杏甘石散，小青龍口服液等）無(wú)效，遂來(lái)診。冬月內(nèi)服外散風(fēng)寒、內(nèi)清里熱之藥無(wú)效，為何？“必先五勝”，它臟病否？詳問(wèn)病史，該患者兩年來(lái)，情緒低落，胸悶氣短，食少乏力。查體：血壓90/60 mmHg，精神萎靡，面色萎黃，胸脅滿悶，食少消瘦，語(yǔ)聲低微，兩肺聽(tīng)診呼吸音粗，未聞及干濕啰音。舌質(zhì)淡暗、尖紅，脈沉弦緊虛數(shù)。西醫(yī)診斷：急性支氣管炎。中醫(yī)診斷：喘證。證型：肝虛氣郁為本，肺失宣降，郁而化火為標(biāo)。肝虛宜補(bǔ)，氣郁宜疏，肺宜宣降。治以：方選變量小柴胡湯合瀉白散加減治療，炙甘草20 g，大棗15枚，太子參10 g，柴胡

8、、生姜、前胡、桔梗、枳殼、桑白皮、地骨皮、黃芩、丹皮、地龍各5 g。水煎服。服藥3 d喘減，10 d喘停，小柴胡湯原方續(xù)服15 d，精神轉(zhuǎn)佳。按：該病候前醫(yī)診為肺外寒里熱，用散寒清熱之麻杏甘石散等無(wú)效。借鑒之，必有他臟之困擾。“凡十一藏皆取決于膽”，少陽(yáng)春生之氣失升，三焦失暢，上焦失開(kāi)，肺氣失于宣降；“左右者，陰陽(yáng)之道路也”，左肝居?xùn)|震位，失于升發(fā)，右肺坐西兌家，必失于素降。故本病例單宣其肺無(wú)效，治法當(dāng)肝肺同治。肝臟病見(jiàn)：神疲乏力明顯，月經(jīng)不調(diào)，量多色淡，心悸氣短，食少，郁悶，時(shí)有悲傷感，舌質(zhì)淡暗、脈沉虛弦緊，一派肝臟氣血虛而致肝郁之象，臟躁、更年期綜合征之候。“肝者，罷極之本”，“肝苦急，急食甘以緩之”。故治以辛甘之藥，方選炙甘草、大棗、太子參，補(bǔ)肝緩肝；輕量柴胡，疏理肝氣。而小柴胡湯原方中柴胡、半夏用量最大，參、草、棗用量為次，方以辛散疏解少陽(yáng)郁熱為主。肺臟病現(xiàn)：咳喘，無(wú)痰，低熱，T37.8，舌尖紅，脈見(jiàn)虛數(shù)，為肺氣失于宣降化火。故治療宣降肺氣，清泄肺火。方用生姜、前胡、桔梗、枳殼，辛開(kāi)苦降，疏理肺氣；用桑白皮、黃芩、地骨皮、丹皮、地龍，苦寒清降肺火。諸藥合用，肝氣得以疏發(fā)，肺氣得以宣降，郁火得