從尿路感染個(gè)案治療反思中醫(yī)臨床若干問題

1、從尿路感染個(gè)案治療反思中醫(yī)臨床若干問題         【摘要】  對(duì)臨床癥狀有差異的9例尿路感染患者用基本相同或不同的中藥進(jìn)行治療，以癥狀與尿常規(guī)檢查均改善為有效。通過分析比較個(gè)案證治的異同，結(jié)合中醫(yī)臨床中存在的若干問題進(jìn)行反思。 【關(guān)鍵詞】  泌尿道感染; 病案; 辨證論治; 辨病論治; 治療結(jié)果Abstract: Nine cases of urinary tract infection with different clinical symptoms were treated with

2、basically the same or different Chinese herbal drugs, and the effects were identified according to the improvement of their symptoms and urinary tests. The problems existing in clinical practice of traditional Chinese medicine were considered and discussed by analyzing and comparing the similarities

3、 and differences of syndrome differentiation treatment of the 9 cases.Keywords: urinary tract infections; medical records; syndrome differentiation treatment; disease differentiation treatment; treatment outcome本文首先介紹中醫(yī)治療尿路感染的有效個(gè)案，其中個(gè)別也許存在慢性腎炎的可能性，但并不影響在此基礎(chǔ)上分析與探討中醫(yī)臨床以及中醫(yī)臨床研究中所碰到的若干問題。1  中醫(yī)治療尿路感

4、染醫(yī)案1.1  主癥：尿痛、尿急、余瀝不盡  案例1：陳某某，女，28歲，主婦，2005年7月5日就診。主訴：尿痛、尿急、余瀝不盡3 d。伴腰酸、口干、口苦，大便雖每天1次，但溏薄而含不消化物，并有里急后重感。舌嫩紅、苔薄黃、脈細(xì)弦。尿常規(guī)示白細(xì)胞（white blood cell, WBC）（），紅細(xì)胞增多（erythrocytosis, ERY）（）。按脾腎虧虛、下焦?jié)駸嵴撝?。處方：黨參20 g，茯苓20 g，蓮子肉12 g，王不留行10 g，肉桂6 g，淡豆豉30 g，川牛膝30 g，土牛膝30 g，麥冬15 g，扁蓄12 g，瞿麥12 g，甘草6 g，連翹30 g，

5、麥芽15 g，神曲15 g，檳榔6 g，7劑。7月12日二診：服藥后，尿痛、尿急、余瀝不盡、腰酸、口干口苦并大便溏薄以及后重感等諸般癥狀均告消失，但患者當(dāng)天不便做尿常規(guī)檢查。1.2  主癥：尿頻、尿急、尿澀  案例2：黃某某，女，55歲，主婦，2006年8月29日就診。主訴：尿頻、尿急、尿澀，已有10 d。8月19日外出因不方便解手而忍耐后，遂出現(xiàn)尿頻、尿急、尿澀，尿色深似有沉淀，少腹脹。舌暗紅、苔黃膩、脈細(xì)弦。尿常規(guī)示W(wǎng)BC（+）。平素有腸易激綜合征。按膀胱濕熱論治。處方：黨參12 g，茯苓20 g，蓮子肉15 g，王不留行10 g，肉桂6 g，白果15枚，川牛膝30 g

6、，土牛膝30 g，白茅根30 g，山梔12 g，赤小豆30 g，燈芯5札，竹葉10 g，麥冬12 g，乳香3 g，甘草6 g，丹參30 g，降香10 g，蒲公英30 g，7劑。9月5日二診：尿急、尿澀不暢明顯改善，唯仍尿頻，尿檢查示W(wǎng)BC（）。后調(diào)治腸易激綜合征，至10月13日六診時(shí)尿檢查仍完全正常。1.3  主癥：尿頻、腰酸  案例3：黃某某，女，56歲，退休，2006年5月19日就診。主訴：小便頻多、腰酸1周，咽癢不適。舌淡紅、苔薄、脈細(xì)弦。尿常規(guī)示W(wǎng)BC （+），ERY （+）（尚需與免疫球蛋白A型腎病鑒別）。按腎虛論治。處方（清心蓮子飲合導(dǎo)赤散加減）：黨參12 g，

7、茯苓12 g，蓮子肉12 g，王不留行10 g，肉桂6 g，白果15枚，川牛膝15 g，土牛膝15 g，白茅根30 g，山梔12 g，赤小豆30 g，燈芯5扎，竹葉10 g，麥冬12 g，甘草6 g，7劑。5月23日二診：小便頻多、腰酸無改善，但尿常規(guī)示W(wǎng)BC（），ERY （+）。原方麥冬增至30 g，另加乳香3 g，生地黃30 g，繼服7劑。6月2日三診：尿頻癥狀消失，腰酸減而未除。尿檢查結(jié)果全部正常，前方加杜仲15 g，10劑（服用2周）。1.4  主癥：尿渾淋漓不盡  案例4：林某某，女，58歲，退休，2006年3月7日就診。主訴：小便渾濁、淋漓不盡1周，略伴溲痛。舌

8、淡紅、苔薄黃膩、脈細(xì)弦。查尿常規(guī)示W(wǎng)BC（+），ERY（+）。素有慢性胃炎，時(shí)有泛酸及胃脘脹痛。按脾胃不和、濕熱下注論治。處方：黨參12 g，茯苓12 g，蓮子肉12 g，王不留行10 g，肉桂6 g，白果15枚，川牛膝30 g，土牛膝30 g，白茅根30 g，山梔12 g，赤小豆30 g，燈芯5扎，竹葉10 g，麥冬30 g，乳香3 g，甘草6 g，煅瓦楞50 g，白芷50 g，白芍30 g，7劑。3月14日二診：小便淋漓不盡、渾濁以及溲痛均消失，尿常規(guī)示異常項(xiàng)目全部轉(zhuǎn)陰，續(xù)方7劑鞏固療效。4月4日三診：已停服中藥2周，尿常規(guī)檢查仍全部正常。1.5  主癥：尿痛  案例5

9、：陳某某，女，57歲，主婦，2005年6月10日就診。主訴：小便時(shí)尿道疼痛甚，已有月余，素有尿路感染史，伴胸悶、燒心、泛酸、頭痛、夜夢(mèng)多。舌紅、舌下絡(luò)脈顯露、苔黃、脈細(xì)弦。尿檢查示高倍鏡（high power, HP）下WBC（+），ERY（）紅細(xì)胞（red blood cell, RBC）56/HP，上皮細(xì)胞（/HP）。2005年5月胃鏡檢查示慢性淺表性胃炎和反流性食管炎；病理檢查示重度慢性淺表性胃竇炎。按肝胃不和、下焦?jié)駸嵴撝?。處方：黨參12 g，土牛膝30 g，懷牛膝15 g，麥冬12 g，淡豆豉30 g，土茯苓15 g，扁蓄12 g，瞿麥12 g，蒲公英30 g，金銀花15 g，丹參1

10、5 g，降香10 g，白芍15 g，煅瓦楞50 g，7劑。6月14日二診：服藥1劑后，小便疼痛消失，頭痛亦止。尿檢查結(jié)果全部正常。唯燒心、胸悶尚存，另藥調(diào)治兩月而愈。1年后隨訪尿感未曾復(fù)發(fā)。   案例6：黃某某，女，56歲，主婦，2005年4月26日就診。主訴：反復(fù)尿路感染已經(jīng)確診，溲痛，頭痛，大便12次/d，不成形，含不消化物。舌淡紅、舌下靜脈顯露、苔薄黃、脈細(xì)弦。有十二指腸球部潰瘍和骨質(zhì)疏松。按脾胃虛弱、膀胱濕熱論治。處方：茯苓30 g，川牛膝30 g，土牛膝30 g，淡豆豉30 g，通草10 g，甘草10 g，白術(shù)30 g，山藥30 g，車前子30 g，澤瀉30 g，

11、厚樸10 g，麥芽15 g，川芎15 g，白芷15 g，黃芩12 g，14劑。5月10日二診：服藥期間尿不痛，大便好轉(zhuǎn)。停藥5 d尿痛又現(xiàn)，舌脈同前。處方：通草10 g，甘草10 g，淡豆豉30 g，扁蓄12 g，瞿麥12 g，川牛膝30 g，土牛膝30 g，川芎15 g，白芷15 g，黃芩12 g，7劑。5月17日三診：服藥期間尿痛止，自行試停藥則尿痛又作。處方：淡豆豉30 g，土牛膝30 g，川牛膝30 g，5劑。囑其尿痛時(shí)服，過3個(gè)月詢問再無尿痛發(fā)生。1.6  主癥：腰酸  案例7：付某某，女，52歲，退休，2005年12月13日就診。主訴：有尿路感染史，腰酸1周，但

12、無尿頻、尿痛、血尿等癥，飲食不慎則胃脘脹，時(shí)泛酸，閉經(jīng)已2年。舌淡紅、苔中根薄黃膩、脈細(xì)。尿常規(guī)檢查示ERY（+）（RBC/HP），WBC 12/HP（慢性腎炎腎性血尿可疑）。按脾腎虧虛論治。處方：黨參15 g，茯苓10 g，蓮子肉12 g，王不留行10 g，肉桂6 g，土牛膝30 g，乳香3 g，麥冬12 g，甘草6 g，仙茅根12 g，仙靈脾12 g，當(dāng)歸12 g，生地黃15 g，香附12 g，青皮12 g，陳皮12 g，厚樸12 g，煅瓦楞40 g，7劑。12月27日二診：尿常規(guī)示ERY（+）（RBC 12/HP），腰酸明顯減輕，伴心慌、盜汗、口酸、頭痛，上方去煅瓦楞、青皮、陳皮、厚樸，

13、加杜仲15 g，川芎20 g，糯稻根30 g，碧桃干15 g，7劑。   案例8：姜某某，女性，60歲，2007年10月30日就診。主訴：腰酸乏力，無尿頻、尿急等癥狀。舌質(zhì)淡紅、苔中黃，脈促。以往尿常規(guī)經(jīng)常異常，10月27日實(shí)驗(yàn)室檢查示尿WBC（+），尿蛋白（），尿隱血（），肌酐105 mol/L，尿酸421 mol/L，空腹血糖6.57 mmol/L（有慢性腎炎可能）。按脾腎虧虛論治。處方：黃芪30 g，杜仲15 g，玉米須30 g，馬齒莧100 g，蒲公英50 g，7劑。11月6日二診：腰酸改善，乏力依舊，尿常規(guī)示W(wǎng)BC （+），尿蛋白（），尿潛血（）。上方再予7劑。1

14、.7  主癥：無癥狀  案例9：姜某某，女，58歲，退休，2006年2月21日就診。主訴：自2005年9月初起尿急、尿頻、尿痛，當(dāng)時(shí)診斷為尿路感染。經(jīng)頭孢羥氨芐膠囊、左氧氟沙星等抗生素治療后，尿急、尿頻、尿痛癥狀消失，但尿檢指標(biāo)至今無徹底改善，故來求治。頃診小便無特殊不適，略有腰酸，舌淡紅、苔薄黃、脈細(xì)弦。尿常規(guī)檢查示W(wǎng)BC（+/HP），RBC（/HP），蛋白（）。27年前曾患急性腎盂腎炎。另有高血壓、慢性胃竇炎和2001年子宮肌瘤切除術(shù)等病史。按脾虛兼濕熱論治。處方：黨參12 g，茯苓12 g，蓮子肉12 g，王不留行10 g，肉桂6 g，白果15枚，川牛膝30 g，土牛

15、膝30 g，白茅根30 g，山梔12 g，赤小豆30 g，燈芯5扎，竹葉10 g，麥冬30 g，乳香3 g，甘草6 g，7劑。2月27日二診：尿檢查結(jié)果示W(wǎng)BC（/HP），RBC（24/HP），蛋白（）。效不更方，再予7劑。3月7日三診：尿檢查結(jié)果全部正常，原方14劑鞏固療效。3月21日四診：尿檢查結(jié)果全部正常。         2  討論2.1  關(guān)于整體觀念與臟腑辨證的奧妙  中醫(yī)將本屬膀胱的一些證候“假借”小腸的名義并通過經(jīng)絡(luò)與心聯(lián)系在一起。在“心與小腸相表里”的理論指導(dǎo)下，從“

16、心”論治可以見效，誠(chéng)如丹溪心法·淋云：“心清則小便利?！鄙鲜鲠t(yī)案采用處方多由清心蓮子飲、導(dǎo)赤散等加減構(gòu)成，山梔、連翹、燈芯、竹葉、蓮子肉、甘草、茯苓、麥冬、淡豆豉等均有清心作用，卻可用于小便異常之淋證。淋證多由濕熱作祟，濕由脾生，故用黨參、茯苓、蓮子肉之屬健脾化濕以治源頭；濕熱流注下焦膀胱，故以牛膝引藥下行。膀胱與腎相表里，膀胱氣化不利責(zé)之于腎，故用肉桂辛散通陽化氣；有大隊(duì)涼藥，麥冬育陰，可保肉桂的作用僅止于氣化膀胱而無溫陽助熱之虞。久病必瘀，故適當(dāng)加入乳香、王不留行、川牛膝等利尿通淋、活血化瘀之品。古單方記載淡豆豉“治小便秘澀，臍下疼痛”。組方充分體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀念和臟腑辨證。2

17、.2  關(guān)于中西醫(yī)病名診斷對(duì)應(yīng)問題  如將西醫(yī)之病對(duì)應(yīng)中醫(yī)病名，一般將尿路感染歸為“淋證”范疇。淋證是指小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，欲出未盡，或痛引腰腹的病證，卻無法規(guī)定需要必備哪些證候。案例1和2尿感癥狀相對(duì)典型，基本可以診斷為“淋證”。但案例9沒有癥狀，案例38癥狀信息量較少，難以滿足中醫(yī)淋證的診斷。這種情況在臨床十分常見。如將實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果作為中醫(yī)病名診斷的參考或依據(jù)，顯然不符合中醫(yī)的理念，但當(dāng)前這種情況在臨床診療中比比皆是。例如將并無脅痛癥狀的慢性肝炎診斷為“脅痛”；將血清膽紅素輕度異常的隱性黃疸診斷為“黃疸”；將B超檢查發(fā)現(xiàn)有微量腹水而實(shí)際并無臌脹的患者診斷為“臌脹”

18、等1。反之，如果不結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，那么案例3、7、8也許該用補(bǔ)腎的方法進(jìn)行治療。中西醫(yī)病名診斷不求對(duì)應(yīng)則難以歸類，強(qiáng)求對(duì)應(yīng)則難以做到；在確定中醫(yī)病名診斷時(shí)，借用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)顯得理念“荒唐”，不借用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)則又影響治療原則的確定。這是當(dāng)代中醫(yī)所面臨的困惑之一。2.3  關(guān)于辨證論治與辨病論治  案例1和6均有濕熱兼脾虛的癥狀，通過利尿通淋、健脾化濕，反映了辨證論治的優(yōu)點(diǎn)，體現(xiàn)了個(gè)體化治療的優(yōu)越性。但仔細(xì)分析可知，尿路感染與脾虛便溏其實(shí)并無必然聯(lián)系，幸運(yùn)的是，健脾藥物治療尿感確實(shí)有效。臨床上并非所有病例均有典型的證型表現(xiàn)，致使難以做出完整、準(zhǔn)確的中醫(yī)辨證（本文除案例1以外，其他

19、中醫(yī)辨證都有些“勉為其難”），使辨證論治的發(fā)揮受到影響。在中藥新藥臨床試驗(yàn)以及中醫(yī)臨床研究中也常會(huì)遇到這類問題，尋找、選擇典型證型較難，若放松證型的納入標(biāo)準(zhǔn)，又會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏差。   在上述9例案例中，主要使用了2個(gè)治療尿路感染的驗(yàn)方。第一方是黨參、茯苓、蓮子肉、王不留行、肉桂、白果、川牛膝、土牛膝、麥冬、乳香，具有健脾通淋作用，用于治療案例1、2、3、4、7和9；第二方是白茅根、山梔、赤小豆、燈芯、竹葉，具有清心利尿作用，與第一方共同用于治療案例2、3、4和9；案例1和7僅以第一方取效。從中醫(yī)辨證的角度來看，均不同程度存在方證間不甚“匹配”的問題，不屬于經(jīng)典的中醫(yī)治

20、療，但從療效來看均不錯(cuò)。于是引出如下問題：在“以病統(tǒng)證”的場(chǎng)合下，如果追求經(jīng)典的辨證論治與追求療效之間難以達(dá)成一致，是否需要傳統(tǒng)意義的方證對(duì)應(yīng)；如果不對(duì)應(yīng)或不完全對(duì)應(yīng)，那么經(jīng)典的辨證論治應(yīng)該擺在何種位置。   顯然，辨病論治在很多場(chǎng)合下也能發(fā)揮較好的治療作用。案例9的治療即建立在這樣的假設(shè)下，清心蓮子飲合導(dǎo)赤散加減對(duì)有典型癥狀的尿感有效，并且其有效性并不明顯受癥狀多寡的影響；案例9雖然缺乏癥狀，但同樣是尿感，故仍然可以此方治療。療效證明上述假設(shè)是可以成立的。推而廣之，癥狀較少的案例38的治療也都有此傾向。又如案例8所用藥物與其他案例均有所不同，這是由于該案尿蛋白（），肌酐和

21、尿酸均偏高，疑有慢性腎炎或尿酸性腎病之可能，參考現(xiàn)代治療“腎病”的用藥處方，頗有辨病論治的痕跡。有時(shí)，辨病論治還有助于更好地實(shí)施辨證論治。例如案例3經(jīng)過1周治療后，癥狀雖無改善，但尿檢查顯示好轉(zhuǎn)，堅(jiān)持原方加味繼續(xù)治療下去，癥狀終顯改善。由此可見，過于強(qiáng)調(diào)辨證論治并貶低辨病論治的思潮值得商榷，辨病論治本身來源于臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，有時(shí)至少可以加強(qiáng)辨證論治的療效或彌補(bǔ)辨證論治的不足。2.4  關(guān)于中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)  雖然中西醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)均追求疾病的好轉(zhuǎn)與痊愈，但兩者所倚重的“根據(jù)”則有差異。簡(jiǎn)而言之，西醫(yī)倚重“病”而中醫(yī)倚重“人”。案例3初診后癥狀并無改善，但尿檢查卻轉(zhuǎn)為基本正常。

22、這在西醫(yī)似可判為“有效”，但傳統(tǒng)中醫(yī)則難以判為“有效”。西醫(yī)認(rèn)為案例9需要治療，并治療有效，但在傳統(tǒng)中醫(yī)看來也許不需要治療。由此可見，中西醫(yī)療效判斷體系都有缺陷與不足。近年不少學(xué)者致力于研究能夠突出中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)的療效評(píng)估體系3，4，最佳的療效評(píng)價(jià)應(yīng)該既包括癥狀改善，又包括實(shí)驗(yàn)室檢查的改善。現(xiàn)代中醫(yī)在臨床療效評(píng)價(jià)方面所面臨的挑戰(zhàn)比古代中醫(yī)和現(xiàn)代西醫(yī)都更嚴(yán)峻?，F(xiàn)在不少中醫(yī)臨床研究對(duì)中醫(yī)證型采取“雙重標(biāo)準(zhǔn)”，在中醫(yī)證型的診斷、納入標(biāo)準(zhǔn)方面執(zhí)行甚松；而在療效判斷標(biāo)準(zhǔn)方面則通過賦分權(quán)重，過于突出證候的改善，并將其納入總有效率中，導(dǎo)致當(dāng)今許多臨床報(bào)道的總有效率偏高。   中醫(yī)的整體觀念

23、、辨證論治以及個(gè)體化治療具有西醫(yī)無可比擬的優(yōu)越性。也許正因?yàn)槿绱耍谛碌臍v史條件下，中醫(yī)界忽視了臨床研究中存在的一些具體細(xì)節(jié)問題。避免空泛的理論探討與糾纏，回歸中醫(yī)臨床，通過有效個(gè)案追本尋源，也許有助于理清思緒?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 Jiang J. Some opinions about clinical research in traditional Chinese medicine. Shanghai Zhong Yi Yao Za Zhi. 2006; 40(1): 910. Chinese with abstract in English.蔣健. 關(guān)于中醫(yī)臨床研究的若干思考. 上海中醫(yī)藥雜志. 2006; 40(1): 910.2 Jiang J. Limitations of treatment based on syndrome differ