遠隔缺血適應防治缺血性腦血管病中國專家共識2021(最全版)

1、遠隔缺血適應防治缺血性腦血管病中國專家共識2021 （最全版）腦是機體代謝最旺盛的器官，其對缺血、缺氧性損害極其敏感，當腦 組織完全缺血或缺氧幾分鐘即可導致某些特定神經(jīng)元的不可逆性死 亡。但是，在某些特定環(huán)境下，腦對各種原因引起的缺血、缺氧具有 一定的適應能力。自然狀態(tài)下，腦可通過形成豐富的側支循環(huán)以適應 緩慢進展的血管狹窄或閉塞，從而避免或減輕缺血對腦組織造成的損 害。因此，探索能夠提高腦組織對缺血耐受的干預措施，一直是臨床 醫(yī)生的不懈追求。遠隔缺血適應（RIC ）可激發(fā)腦對缺血損傷的適應和耐受，是一種臨 床可行的無創(chuàng)性、非藥物干預措施，因具有安全無創(chuàng)、簡便易行、易 于推廣等特點，備受患者和

2、醫(yī)生青睞。目前，RIC已在心腦血管病、心力衰竭、腎功能不全等多種疾病中被廣泛研究和應用，顯示出良好 的應用前景。目前，RIC在預防和治療缺血性腦血管病中的應用日益廣泛。為了進 一步規(guī)范RIC的臨床應用，專家組總結了國內(nèi)外相關研究成果，圍繞 RIC臨床應用的關鍵問題，并結合我國的實際情況制定了本專家共識。RIC的概念和分型推薦意見：1. RIC是指通過對某一臟器或組織進行反復、短暫的血流阻斷與恢復，激發(fā)機體內(nèi)源性抗缺血性損傷能力，從而提高其他遠隔重要臟器或組織抗缺血性損傷能力，減輕相關器官或組織的缺血損傷。2. 肢體RIC通過對肢體進行反復、短暫的缺血刺激，誘導心臟、腦、腎臟等機體重要的組織或器

3、官產(chǎn)生抗缺血損傷能力，進而減輕其受到的缺血性損害，是一種臨床可行、易于實施和推廣的RIC方法。3. RIC可依據(jù)誘導缺血適應與擬保護缺血事件之間的先后關系，分為“遠隔缺血預適應” “遠隔缺血期適應”和“遠隔缺血后適應”三種類型。4臨床實踐過程中，對于一些難以區(qū)分 RIC具體類型的情況，可統(tǒng) 應用“遠隔缺血適應”來進行描述，該名稱既包含了三種不同的類型， 也包括了不同類型之間的相互組合。RIC作用機制概述推薦意見：1. RIC的作用機制尚未被完全闡明，現(xiàn)有證據(jù)表明體液調(diào)節(jié)機制、神 經(jīng)傳導調(diào)節(jié)機制及免疫炎癥調(diào)節(jié)機制在誘導其內(nèi)源性保護中發(fā)揮重要 作用，這三種機制并非相互獨立，存在相互交叉和重疊，協(xié)同

4、發(fā)揮保 護作用。RIC的2. RIC是一種無創(chuàng)性、物理治療措施，通過作用于多靶點發(fā)揮保護作 用，保護作用的機制復雜，推薦進一步幵展相關研究以期闡明 具體作用機制。RIC的臨床實施方法推薦意見：1. 在院前急救、住院及居家等醫(yī)學場景，推薦使用自動化專用治療設備進行肢體 RIC治療，保證治療的標準化和實施的便捷性及安全性。2. 由于下肢慢性靜脈異常發(fā)生率高，且存在靜脈血栓形成的風險，對 于近期發(fā)生缺血性腦血管病的患者，推薦通過單側或雙側上肢實施RIC治療。RIC的適用人群推薦意見：RIC用于急性缺血性卒中（包括靜脈溶栓和機械取栓治療的患者）、 短暫性腦缺血發(fā)作、腦小血管病、顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄、

5、頸動脈 狹窄支架置入和頸動脈內(nèi)膜切除術圍手術期、煙霧病等疾病的治療具 有良好的安全性和可行性；對于合并癥多、治療難度大的高齡腦血管 病患者和顱內(nèi)動脈狹窄患者，RIC治療仍有較好的安全性、可行性和有效性。（一）癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄對于癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄患者，在應用抗血小板和他汀類 藥物治療以及其他腦血管病危險因素控制的基礎上，連續(xù)應用180或300 d、每天2次的RIC治療（雙上肢，5個循環(huán)/次，每次含 5 min 缺血和5 min 再灌注，缺血時阻斷肱動脈所用袖帶壓力為200 mmHg ），可顯著降低缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的復發(fā)風險， 并有利于提高缺血區(qū)腦組織血流灌注和

6、促進神經(jīng)功能恢復。（二）急性缺血性卒中1. 對于未接受靜脈溶栓或血管內(nèi)機械取栓治療的急性缺血性卒中患者，推薦早期（72 h內(nèi)）應用RIC治療（健側或雙側上肢，45個循環(huán)/次，每循環(huán)包括5 min缺血和5 min再灌注，缺血時阻斷肱動脈 所用壓力為200 mmHg ），每天12次、連續(xù)使用 2周至6個月。2. 對于接受靜脈溶栓或血管內(nèi)機械取栓治療的急性缺血性卒中患者，推薦在血管再通治療的基礎上同時應用RIC治療（單側上肢，34個循環(huán)/次，每循環(huán)包括 5 min缺血和5 min再灌注，缺血時阻斷肱動 脈所用壓力為 200 mmHg ），每天1次，至少連續(xù)治療 7 d。3. 鑒于急性缺血性卒中的不良

7、預后及RIC治療在促進神經(jīng)功能恢復、降低復發(fā)風險以及改善認知方面的安全性和有效性，推薦急性缺血性卒中患者在二級預防中聯(lián)合應用RIC治療，在應用抗血小板和他汀類藥物治療以及控制危險因素的基礎上，進行180或300 d、每天2次的RIC治療（雙上肢，5個循環(huán)/次，每次含 5 min缺血和5 min再灌注，缺血時阻斷肱動脈所用袖帶壓力為200 mmHg ）。4. RIC在急性缺血性卒中患者中應用具有良好的安全性，推薦在此類 患者中繼續(xù)幵展 RIC治療相關研究，尤其是血管內(nèi)機械取栓治療患者, 進一步明確RIC對急性缺血性卒中患者梗死體積、臨床預后和認知功 能的影響。（三）腦小血管病1. 對于伴有或不伴

8、有認知功能障礙的腦小血管病患者，推薦在常規(guī)治療的同時聯(lián)合應用RIC治療（雙側上肢，5個循環(huán)/次，每循環(huán)包括 5min 缺血和5 min 再灌注，缺血時阻斷肱動脈所用壓力為200 mmHg ），每天2次、連續(xù)治療 12個月甚至更長時間。2. 基于RIC治療在腦小血管病及其他類型腦血管病患者中長期應用的安全性和可行性，推薦幵展進一步臨床研究探索長期RIC治療對腦小血管病患者可能的臨床益處。（四）頸動脈支架置入術及內(nèi)膜切除術圍手術期1. 對于擬行頸動脈支架置入術的重度頸動脈粥樣硬化性狹窄患者，推薦在術前應用 RIC治療（雙側上肢，5個循環(huán)/次，每循環(huán)包括 5 min 缺血和 5 min再灌注，缺血時

9、阻斷肱動脈所用壓力試驗組為200mmHg ），每天2次、連續(xù)2周，以降低圍手術期并發(fā)癥。推薦進一 步探索RIC對頸動脈支架置入術或頸動脈內(nèi)膜切除術患者認知功能和精神功能的影響。2. 對于頸動脈內(nèi)膜切除患者，手術過程中通過上肢或下肢進行RIC治療具有很好的安全性，但其對心臟、腦及其他器官保護作用的有效性尚需要進一步研究。目前，尚無充足證據(jù)支持在頸動脈內(nèi)膜切除術圍 手術期常規(guī)應用 RIC治療，推薦積極幵展相關臨床研究。RIC治療的禁忌證及治療前評估推薦意見：1. 通過上肢實施 RIC治療時，應除外上肢存在軟組織和血管損傷、肢體畸形及收縮壓超過200 mmHg的患者，并排除合并鎖骨下動脈嚴重狹窄或閉塞的患者；通過下肢實施RIC治療時，應除外下肢動脈閉塞癥、下肢靜脈曲張、踝臂指數(shù)<0.7、肢體畸形及肢體軟組織損傷的情況，同時排除具有深靜脈血栓形成、外周血管病和周圍神經(jīng)病病史 的患者。2. RIC治療前，推薦進行常規(guī)的體格檢查，包括測量雙側血壓、脈搏、心率和心臟節(jié)律，對于可疑動脈閉塞的患者，推薦進行血管超聲檢查。3. 對于急性缺血性卒中患者，尤其是擬行靜脈溶栓或血管內(nèi)取栓治療的患者，在血管幵通治療前可直接實施RIC治療，避免評估導致時間上的延誤影響患者的治療及預后。臨床應用和研究展望與建議推薦意見：1. 目前RIC治療有多種實施方案，但最佳治療方