子宮平滑肌瘤臨床路徑及質(zhì)量控制指標(biāo)

1、子宮平滑肌瘤臨床路徑及質(zhì)量控制指標(biāo)一、腹腔鏡下子宮平滑肌瘤剔除術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象：第一診斷為子宮平滑肌瘤 （ICD10D25）腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)（ICD9CM-368.39/68.49）（二）診斷依據(jù)：根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年1月第1版）1.病史：月經(jīng)異常等；2.體征：子宮增大；3.輔助檢查：超聲檢查必要時行盆腔核磁和/或CT檢查以及腫瘤標(biāo)志物檢查。（三）選擇治療方案的依據(jù)：根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年1月第1版）1.子宮肌瘤診斷明確，有子宮肌瘤剔除指征：(1月經(jīng)過多、繼發(fā)貧血

2、；(2有壓迫癥狀；(3合并不孕或反復(fù)流產(chǎn)等；(4肌壁間或漿膜下子宮肌瘤要求保留子宮者。2.以下情況不建議行腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)(1粘膜下子宮肌瘤者；(2巨大肌壁間肌瘤。3.術(shù)前檢查齊全，無手術(shù)和麻醉禁忌證；4.征得患者和家屬的同意；（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為 10 天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：1.第一診斷必須符合ICD10：D25子宮平滑肌瘤疾病編碼；2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備 1-3 天。（七）術(shù)前檢查項目：1.血常規(guī)、血型； 2.尿常規(guī)； 3.生化檢查（包括肝、腎功能，電解質(zhì)，血糖等）； 4.凝血功能

3、；5.感染性疾病篩查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒；6.心電圖；7.胸片；8.超聲檢查；9.宮頸脫落細(xì)胞檢查（必要時）；10.行盆腔核磁和/或CT檢查、腫瘤標(biāo)志物、心肺功能等檢查（必要時）。（八）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)：根據(jù)：抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）和衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號）1.應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物；2.預(yù)防性用藥時間為術(shù)前30分鐘；3.手術(shù)時間超過3小時加用一次；4.術(shù)后48小時內(nèi)停止靜脈使用抗菌藥物。（九）手術(shù)日為入院第 2-4 天1.麻醉方式：首選全麻; 2.術(shù)中用藥：以加強(qiáng)宮縮為主的藥物; 3.輸血：必要

4、時；4.病理：石蠟切片（必要時行冰凍檢查）。（十）術(shù)后住院恢復(fù) 7 天1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)等； 2.術(shù)后用藥：術(shù)后根據(jù)情況酌情使用止血藥；3.預(yù)防性用藥：術(shù)后48小時內(nèi)停止使用靜脈性抗菌藥物，必要時給予口服抗生素治療。（十一）出院標(biāo)準(zhǔn)：（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）1.一般情況良好；2.體溫基本正常；3.切口愈合良好;4.腹部無陽性體征。(十二有無變異及原因分析：1.因化驗檢查異常需要復(fù)查，導(dǎo)致術(shù)前住院時間延長。2.住院后突發(fā)意外情況需要進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致術(shù)前住院時間延長。3.術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)異常情況需要治療和住院觀察，導(dǎo)致住院時間延長。4.因節(jié)假日使手術(shù)或出院推遲，延長住

5、院時間，增加費(fèi)用。二、腹腔鏡下子宮平滑肌瘤剔除術(shù)臨床路徑表單適用對象：第一診斷為子宮平滑肌瘤 （ICD10D25）行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)（ICD9CM-368.39/68.49）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 10 天日期住院第1-3天住院第1-3天住院第1-3天診療工作詢問病史、體格檢查下達(dá)醫(yī)囑、開出各項檢查單完成首次病程記錄完成入院記錄完成初步診斷開始術(shù)前準(zhǔn)備，連續(xù)1-3天完善各項術(shù)前檢查完成上級醫(yī)師查房及病程記錄完善術(shù)前準(zhǔn)備三級醫(yī)師查房進(jìn)行術(shù)前討論向家屬交待病情和有關(guān)手術(shù)事項簽署“手術(shù)知情同意書”簽署“輸血知情

6、同意書”完成術(shù)前準(zhǔn)備下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑，并提交手術(shù)通知單麻醉醫(yī)生查看患者，簽署“麻醉知情同意書”完成術(shù)前小結(jié)醫(yī)囑長期醫(yī)囑:婦科常規(guī)護(hù)理二級護(hù)理 普食臨時醫(yī)囑:婦科檢查術(shù)前相關(guān)檢查長期醫(yī)囑:婦科常規(guī)護(hù)理二級護(hù)理 普食術(shù)前陰道準(zhǔn)備術(shù)前醫(yī)囑：明日在全麻下行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)明晨禁食水術(shù)前備皮 靜脈取血交叉?zhèn)溲?(必要時 抗生素皮試(必要時腸道準(zhǔn)備必要時留置尿管必要時陰道準(zhǔn)備術(shù)中特殊帶藥護(hù)理工作按入院流程做入院介紹入院評估 進(jìn)行入院健康教育并發(fā)放宣教材料術(shù)前陰道準(zhǔn)備，并介紹陰道準(zhǔn)備的目的及方法靜脈抽血指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查并講明各種檢查的目的介紹術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容、目的指導(dǎo)患者正確的排痰方法手術(shù)前備皮、

7、沐浴、更衣手術(shù)前健康教育晚餐少量進(jìn)食后禁食水腸道準(zhǔn)備提醒患者明晨禁食水保持夜間病房安靜，必要時給予鎮(zhèn)靜藥病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名日期住院第2-4日（手術(shù)當(dāng)日）住院第3-5日（術(shù)后第1日）住院第4-6日（術(shù)后第2日）診療工作完成手術(shù)治療手術(shù)記錄24小時內(nèi)完成完成術(shù)后病程記錄術(shù)后查房向患者家屬交待手術(shù)情況及術(shù)后相關(guān)事宜三級醫(yī)師查房及病程記錄必要時復(fù)查血、尿常規(guī)及電解質(zhì)抗生素治療、預(yù)防感染必要時切口換藥醫(yī)師查房及病程記錄抗生素治療、預(yù)防感染必要時切口換藥確定患者可否出院醫(yī)囑長期醫(yī)囑：

8、按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理 禁食水臨時醫(yī)囑:留置尿管（必要時）如留置引流管，接袋計量生命體征監(jiān)測，必要時心電監(jiān)護(hù)抗生素治療補(bǔ)液止血藥物及縮宮素等（必要時）長期醫(yī)囑:一級護(hù)理流食或半流食留置尿管會陰擦洗(必要時抗生素治療補(bǔ)液臨時醫(yī)囑:血、尿常規(guī)檢查（術(shù)后1-3天內(nèi)完成）必要時查電解質(zhì)靜脈取血止血藥物縮宮素等（必要時）拔除尿管（留置24小時者）長期醫(yī)囑:二級護(hù)理半流食或普食抗生素治療必要時補(bǔ)液臨時醫(yī)囑:拔除尿管（留置48小時者）傷口換藥病情許可可以出院護(hù)理工作囑患者術(shù)晨禁食水協(xié)助患者作好術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)畢回病房，交接患者，了解麻醉及術(shù)中情況按醫(yī)囑進(jìn)行治療隨時觀察患者情況手術(shù)后心理與生活護(hù)理晨晚間護(hù)理、夜

9、間巡視保持尿管通暢，觀察尿色并記錄（保留尿管者）指導(dǎo)患者適當(dāng)活動術(shù)后健康教育術(shù)后飲食指導(dǎo)協(xié)助患者生活護(hù)理晨晚間護(hù)理、夜間巡視拔除尿管并協(xié)助患者排便術(shù)后飲食指導(dǎo)了解患者術(shù)后心理狀態(tài)并給予正確的指導(dǎo)給患者講解各項治療及護(hù)理措施晨晚間護(hù)理、夜間巡視協(xié)助患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名日期住院第5-7日（術(shù)后第3日）住院第8-10日（術(shù)后4-7日）診療工作醫(yī)師查房停預(yù)防性靜脈抗生素，必要時口服抗生素必要時切口換藥確定患者可否出院檢查切口愈合情況與拆線確定患者可否出院向患者交代出院注意事項復(fù)查日期通知出院處開出院診斷書完成出院記錄醫(yī)囑長期醫(yī)囑:二-三級護(hù)理普食必要時會陰擦洗必要時抗生素治療臨時醫(yī)囑：病情許可可以出院臨時醫(yī)囑：通知出院護(hù)理工作術(shù)后飲食指導(dǎo)了解患者術(shù)后心理狀態(tài)并給予正確的指導(dǎo)給患者講解各項治療及護(hù)理措施晨晚間護(hù)理、夜間巡視協(xié)助患者辦理出院手續(xù)協(xié)助患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄