兒科技術(shù)操作常規(guī)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上兒科學(xué)臨床技術(shù)操作常規(guī)目 錄兒科體格檢查身材的增長(zhǎng)測(cè)量 1兒科體格檢查體重測(cè)量 1兒科體格檢查頭圍測(cè)量.1兒科體格檢查胸圍測(cè)量.2兒科體格檢查上臂圍測(cè)量. 2兒科體格檢查皮下脂肪測(cè)量. 2兒科體格檢查身體比例與勻稱性 .2兒科體格檢查骨骼 .2兒科體格檢查牙齒 . 3兒科體格檢查兒科血壓測(cè)定方法 .3兒科體格檢查兒童心臟查體.4兒科體格檢查兒童肺部查體.4兒科體格檢查兒科腹部查體.4兒科常見異常心音聽診培訓(xùn)4兒科常見肺部羅音聽診培訓(xùn)5兒科常見心律失常心電圖培訓(xùn) 5新生兒氣管插管 6新生兒窒息復(fù)蘇 7新生兒腰穿刺術(shù) 8骨髓脛骨穿刺法 9專心-專注-專業(yè)一、身材的增長(zhǎng)測(cè)量

2、（一）不同年齡身高（長(zhǎng)）測(cè)量1、定義：身高指頭部、脊柱與下肢長(zhǎng)度的總和。3歲以下兒童立位測(cè)量不易準(zhǔn)確，應(yīng)仰臥測(cè)量，稱為身長(zhǎng)。立位時(shí)測(cè)量稱為身高。立位的測(cè)量值比仰臥位少1-2公分。2、測(cè)量方法：（1）新生兒：仰臥于測(cè)量床上，頭置量尺0刻度側(cè)，下肢伸直，將卡尺置于新生兒足底，讀刻尺數(shù)為該新生兒身長(zhǎng)。（2）嬰幼兒：仰臥位測(cè)量身長(zhǎng)。（3）學(xué)齡前及學(xué)齡兒童：呈自然站立姿態(tài)背對(duì)帶有量尺的墻壁，頭枕部、臀部、足跟與墻壁拉觸。目視前方，手自然下垂，讀量尺數(shù)值。3、正常兒童身高估計(jì)公式：年齡：12個(gè)月：身高75cm2-12歲：年齡（歲）×7+75cm（二）坐高（頂臀長(zhǎng)）1、定義：是頭頂?shù)阶墙Y(jié)節(jié)的長(zhǎng)度

3、。3歲以下兒童仰臥位測(cè)量值稱為頂臀長(zhǎng)。2、測(cè)量方法：小兒坐在床上，測(cè)頭頂至坐骨結(jié)節(jié)的長(zhǎng)度。3、意義：坐高增長(zhǎng)代表頭顱與脊柱的生長(zhǎng)。（三）指距1、定義：是兩上肢水平伸展時(shí)兩中指尖的距離。2、測(cè)量方法：垂直站立，雙手向兩側(cè)伸展，測(cè)量雙食指尖之間的長(zhǎng)度3、意義：代表上肢長(zhǎng)骨的生長(zhǎng)。二、體重測(cè)量1、定義：體重為各器官、系統(tǒng)、體液的總重量。2、測(cè)量方法：（1）磅秤法：將新生兒置于磅秤之上，測(cè)量其重量。如穿衣物時(shí)，可秤衣物重量，總重量減去衣物重量等于新生兒體重。（2）坐秤法：67個(gè)月以后的小兒如果能坐，可坐在磅秤的座凳上進(jìn)行測(cè)量。（3）站立測(cè)量法：1歲以后小兒如果能站，令其站于體重計(jì)上，在其排去大小便后及

4、空腹的情況下進(jìn)行，測(cè)量后減去衣服的重量即是。3、正常兒童體重估計(jì)公式：12個(gè)月：10kg1-12歲：年齡（歲）×2+8kg三、頭圍測(cè)量1、定義：頭圍的增長(zhǎng)與腦和顱骨的生長(zhǎng)發(fā)育有關(guān)。嬰幼兒期連續(xù)追蹤測(cè)量頭圍比一次測(cè)量更重要。2、測(cè)量方法：將皮尺置于一側(cè)眉弓，繞枕骨突隆一周，測(cè)量其長(zhǎng)度。3、正常值：出生時(shí)頭圍平均33-34cm，1歲時(shí)頭圍約為46cm，2歲時(shí)頭圍約48cm，215歲頭圍僅增加67cm。4、意義：頭圍X-2SD常提示腦發(fā)育不良的可能，X-3SD以上常提示腦發(fā)育不良；頭圍增長(zhǎng)過速往往提示腦積水。四、胸圍測(cè)量1、定義：代表肺與胸廓的生長(zhǎng)。2、測(cè)量方法：將皮尺置于小兒平臍胸骨處，

5、繞胸一周，測(cè)量其長(zhǎng)度。3、正常值：出生時(shí)胸圍32cm，1歲左右胸圍約等于頭圍，1歲到青春前期胸圍應(yīng)大于頭圍（約為頭圍+年齡-1cm）。五、上臂圍的增長(zhǎng)1、定義：上臂圍代表肌肉、骨骼、皮下脂肪和皮膚的生長(zhǎng)。2、測(cè)量方法：將皮尺置于左側(cè)肱骨上2/3處，繞上臂一周，測(cè)量長(zhǎng)度。3、正常值：13.5cm為營(yíng)養(yǎng)良好；13.5cm為營(yíng)養(yǎng)中等，12.5cm為營(yíng)養(yǎng)不良。4、意義： 1歲以內(nèi)上臂圍增長(zhǎng)迅速，1-5歲增長(zhǎng)緩慢，約12cm。因此，在無條件測(cè)量體重和身高的場(chǎng)合，可用測(cè)量左上臂圍來篩查15歲小兒的營(yíng)養(yǎng)狀況。六、皮下脂肪1、定義：通過測(cè)量皮脂肪厚度反映皮下脂肪。2、測(cè)量方法：（1）腹部皮下脂肪；1）部位：右

6、側(cè)乳線上平臍部的皮下脂肪；2）方法：檢查者以拇指、食指在小兒皮膚相距3cm捏起皮膚及皮下脂肪，用卡尺讀取其測(cè)量值。（2）背部皮下脂肪：在肩胛下角下稍偏外側(cè)邊，皮折自下側(cè)至上中方向，與脊柱約成45度角。3、意義：評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)不良程度。七、身體比例與勻稱性（一）頭與身長(zhǎng)比例（二）體型勻稱（三）身材勻稱（四）指距與身高八、骨骼（一）頭顱骨：前囟1、定義：由兩額骨與兩頂骨形成的菱形。2、測(cè)量方法：前囟大小以兩個(gè)對(duì)邊中點(diǎn)連線的長(zhǎng)短表示。寫成×1.5cm3、正常值：出生時(shí)約為12cm，6月齡左右逐漸骨化變小，最遲于歲閉合。4、意義：（1）前囟小或關(guān)閉早：腦發(fā)育不良；（2）前囟閉合延遲：甲狀腺功能低下

7、；（3）前囟飽滿：顱內(nèi)壓增高；（4）前囟凹陷：脫水。（二）骨齡1、定義：用X線檢查測(cè)定不同年齡兒童長(zhǎng)骨干骺骨化中心的出現(xiàn)的時(shí)間、數(shù)目、形態(tài)的變化，并將其標(biāo)準(zhǔn)化即為骨齡。2、測(cè)定方法：年長(zhǎng)兒攝左手及腕部X線骨片。3、正常值：（1）出現(xiàn)次序：3個(gè)月：頭狀骨、鉤骨；1歲：下橈骨骺；2歲：三角骨；3歲：月骨5歲：多角骨；56歲：舟骨67歲：下尺骨910歲：豆?fàn)罟牵?）骨齡應(yīng)出的數(shù)目：19歲腕部骨化中心的數(shù)目大約為其歲數(shù)加1，10歲時(shí)出全。4、意義：具體評(píng)價(jià)骨齡時(shí)應(yīng)對(duì)照?qǐng)D譜。骨齡落后：甲狀腺功能低下癥、生長(zhǎng)激素缺乏；骨齡超前：真性性早熟、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥。九、牙齒1、乳牙2、乳牙萌出順序：3、正常

8、值：生后410個(gè)月乳牙開始萌出，12個(gè)月后未萌出者為乳牙萌出延遲。4、意義：牙齒生長(zhǎng)異常時(shí)可見外胚生長(zhǎng)不良、鈣或氟缺乏、甲狀腺功能低下等疾病。十、兒科血壓測(cè)定方法1、測(cè)量方法：（1）測(cè)量血壓時(shí)應(yīng)根據(jù)不同的年齡選擇不同寬度的袖帶，袖帶的寬度通常應(yīng)為上臂長(zhǎng)度的1/22/3。袖帶過寬時(shí)測(cè)得的血壓值較實(shí)際值偏低，過窄時(shí)則較實(shí)際值為高。新生兒多采用多普勒超聲監(jiān)聽儀。（2）測(cè)量時(shí)患嬰仰臥位，將氣帶包裹于腕部（或踝部）以上，然后用加壓綁帶從肢體遠(yuǎn)端指（趾）尖向上，連續(xù)包裹至氣帶處，打氣使壓力達(dá)200mmHg或收縮壓正常高限以上，將壓力綁帶去除，只見手或足的皮膚泛白，然后以每秒鐘降低5mmHg的速度放氣，當(dāng)氣

9、帶遠(yuǎn)端手（或足）的皮膚剛出現(xiàn)潮紅時(shí)，即為平均壓；若有嚴(yán)重貧血、水腫及明顯低溫，則可影響觀察結(jié)果。2、正常值：（1）收縮壓（mmHg）=80+(年齡×2)；舒張壓應(yīng)為收縮壓的2/3。（2）mmHg與kPa的換算為：mmHg測(cè)定值÷=kPa。十一、兒童心臟查體1、望診：正常小兒心尖博動(dòng)范圍在23cm之內(nèi)。2、觸診：有無震顫。3、叩診：（1）方法：叩左界時(shí)從心尖博動(dòng)點(diǎn)左側(cè)起向右叩，聽到濁音改變即為左界，記錄為第幾肋間左乳線外或內(nèi)幾厘米；叩右界時(shí)先叩出肝濁音界，然后在其上一肋間自右向左叩，有濁音改變時(shí)即為右界，以右胸骨線（胸骨右緣）外幾厘米記錄。（2）3歲以內(nèi)嬰幼兒一般只叩心臟左界

10、。（3）各年齡小兒心界如下：4、聽診：（1）小嬰兒第一心音與第二心音響度幾乎相等；（2）隨著年齡增長(zhǎng)，心尖部第一心音較第二心音響，而心底部第二心音超過第一心音。（3）小兒時(shí)期肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音比主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音響。（4）有時(shí)可出現(xiàn)吸氣性第二心音分裂；（5）學(xué)齡前期及學(xué)齡兒童常于肺動(dòng)脈瓣區(qū)或心尖部聽到生理性收縮期雜音或竇性心律不齊。十二、兒童肺部查體各年齡小兒呼吸、脈搏如下（次數(shù)/分）年齡呼吸脈搏呼吸：脈搏新生兒40-45120-1401:31歲30-40110-1301:3-42-3歲25-30100-1201:3-44-7歲20-2580-1001:48-14歲18-2070-901:4十

11、三、兒科腹部查體正常嬰幼兒肝臟可在肋緣下12cm處捫及，67歲后不應(yīng)在肋下觸及。小嬰幼兒偶可觸及脾臟邊緣。十四、兒科常見異常心音聽診培訓(xùn)1、電源2、兒童模擬人設(shè)計(jì)特點(diǎn)3、心音聽診操作流程（1）放置電池（2）連接電池與模擬人控制盒（3）開啟開關(guān)（4）開啟揚(yáng)聲器（5）置聽診器于心臟的不同部位聽診（6）調(diào)控模擬人控制盒訓(xùn)練聽不同性質(zhì)的異常雜音Base right右底部 trachea氣管Aortic stenosis主動(dòng)脈縮窄 normal infant正常嬰兒Normal child正常兒童 Venous hum靜脈哼鳴 stridor sounds高調(diào)喘鳴 Base left左底部 upper

12、anterior前上方 lower anterior 前下方Split S2第2心音分裂 wheezing sounds喘鳴Systolic fixed S2收縮期第2心音分裂 Pulmonic stenosis肺動(dòng)脈狹窄 LlsbPulmonary stenosis 肺動(dòng)脈狹窄 wheezing sounds 喘鳴Split S1第1心音分裂 Mitral valve regurg 二尖瓣返流Apex 肺尖部 posterior后面的、1 year heart 一歲的心臟 ronchi crackles 捻發(fā)音6 year heart 六歲的心臟 Stills murmur 斯蒂爾氏雜音（7

13、）結(jié)束時(shí)先關(guān)控制盒開關(guān)，再關(guān)電源開關(guān)。十五、兒科常見肺部羅音聽診培訓(xùn)（1）放置電池（2）連接電池與模擬人控制盒（3）開啟開關(guān)（4）開啟揚(yáng)聲器（5）置聽診器于模擬人肺部的不同部位聽診（6）調(diào)控模擬人控制盒訓(xùn)練聽不同性質(zhì)的異常羅音（7）結(jié)束時(shí)先關(guān)控制盒開關(guān)，再關(guān)電源開關(guān)。十六、兒科常見心律失常心電圖培訓(xùn)1、模擬人的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)2、開電源3、說明Sinus竇性心律 VT slow室性心動(dòng)過緩VT fast室性心動(dòng)過速 VT coazse室撲VT five室顫 Asystole停搏Sin brad 竇性心動(dòng)過緩 sin tach竇速torsade室性心動(dòng)過速 Atr flutt房撲Atr fibr房顫 A

14、tr tach房性心動(dòng)過速、AVB 、度房室傳導(dǎo)阻滯 Janctional結(jié)性早搏 charge rhythm改變節(jié)律Janc Tach結(jié)性心動(dòng)過速 Unif pvc單發(fā)的室早Multrf pvc多元的室早 couple pvc成對(duì)的室早PAC房早 PJC交接部早搏I(xiàn)nfant Rhythms嬰兒心律 Siuns竇性心律Sin Brad竇緩 Sin Tach竇速SVT室上性折返心動(dòng)過速 VT快速型室性心動(dòng)過速VF室顫 Pulse脈搏paroxysmal陣發(fā)性 Asystole停搏十七、新生兒經(jīng)口氣管插管術(shù)（一）氣管插管的指征：有羊水胎糞吸入需要洗凈者；重度窒息需要較長(zhǎng)時(shí)間加壓給氧人工呼吸或是低

15、出生體重兒；應(yīng)用氣囊面罩復(fù)蘇器胸廓不擴(kuò)張或者仍然紫紺者；需要?dú)夤軆?nèi)給藥者；擬診膈疝者。（二）器具：新生兒喉鏡、氣管插管、吸痰管、其規(guī)格依體重而異，見表體重（g ）氣管插管內(nèi)徑（mm）吸痰管規(guī)格1000 5F25006F4000 7F4000 8F尚有可彎曲的鈍頭金屬管芯、可調(diào)節(jié)壓力的吸引器、復(fù)蘇囊、面罩（適合足月兒、早產(chǎn)兒、極低體重兒3種規(guī)格）、剪刀、彈力膠布、膠布條、聽診器。 （三）操作步驟：1、在輻射保溫臺(tái)上或暖箱中使患兒呈仰臥位。抽空胃液，清洗咽部。2、用復(fù)蘇囊面罩加壓給氧1分鐘（有吸入時(shí)除外）。3、將患兒頭部置于正中位置，頸后墊以棉布卷，使頭略向后仰。4、術(shù)者立于患兒頭側(cè)，以左手拇、食

16、、中3指持喉鏡，余兩指固定患兒下頜部，喉鏡從口腔右邊插入并將舌推向左側(cè)，進(jìn)到會(huì)厭軟骨谷處使鏡片尖略向上翹，以暴露聲門，如以左手小指從頸外按壓喉部，更有助于暴露聲門。如有粘液，可以吸出。5、右手持氣管插管從喉鏡右側(cè)經(jīng)聲門插入氣管，插入深度可按下述方法掌握：插管前端2cm左右有一圈黑線，示進(jìn)入聲門的深度，可在喉鏡直視下將管插入聲門至黑線處止；管身有刻度標(biāo)記，體重123kg患兒插入深度至唇分別為789cm。抽出喉鏡，用手固定插管，接上復(fù)蘇囊，進(jìn)行正壓通氣。助手用聽診器聽診兩側(cè)胸部腋下，如兩側(cè)通氣聲音相等胸廓起伏一致，心率回升，面色轉(zhuǎn)紅，示插管正確?？捎媚z布條繞管一周，分別貼上唇固定。如復(fù)蘇囊通氣時(shí)不

17、見胸廓起伏，聽診兩側(cè)通氣音微弱，心率不見回升，面色不見轉(zhuǎn)紅，可能插入過淺或誤入食道，須作喉鏡檢查，調(diào)整深度或重插，如右側(cè)呼吸音強(qiáng)于左側(cè)，示插入過深，應(yīng)稍退出，直至兩側(cè)通氣音相等。6、整個(gè)操作應(yīng)輕柔、迅速，避免機(jī)械損傷，從插入喉鏡到完成插管要求15秒鐘內(nèi)完成。如操作過程中患兒出現(xiàn)紫紺、心率減慢，應(yīng)暫停操作，先用復(fù)蘇囊面罩加壓給氧，直至面色轉(zhuǎn)紅、心率回升后再行插管。7、插管完畢，用膠布條固定。接上復(fù)蘇囊和人工呼吸器，即可進(jìn)行人工輔助通氣。 十八、新生兒窒息復(fù)蘇復(fù)蘇步驟和程序 （一）最初復(fù)蘇步驟(要求在生后1520秒內(nèi)完成)：1、保暖：新生兒娩出后立即置于預(yù)熱的開放式搶救臺(tái)上，設(shè)置腹壁溫度為365；

18、2、減少散熱：用溫?zé)岣擅砜深^部及全身；3、擺好體位：肩部以布卷墊高23cm，使頸部輕微伸仰；4、清理呼吸道：立即吸凈口、咽和鼻腔的粘液，應(yīng)先吸口腔，后吸鼻腔，吸引時(shí)間不應(yīng)超過10秒。如羊水混有較多胎糞，應(yīng)于肩娩出前即吸凈口腔和鼻腔；肩娩出后、第一次呼吸前，應(yīng)氣管插管吸凈氣道內(nèi)的胎糞；5、觸覺刺激：經(jīng)上述處理后嬰兒仍無呼吸，可拍打足底12次，或沿長(zhǎng)軸快速摩擦腰背皮膚刺激呼吸。（二）建立呼吸：1、觸覺刺激后如出現(xiàn)正常呼吸，再評(píng)估心率，如心率>100次份，再評(píng)估膚色，如紅潤(rùn)或僅手足青紫可觀察。2、如無規(guī)律呼吸或心率<100次分，應(yīng)立即用復(fù)蘇氣囊進(jìn)行面罩正壓通氣。通氣頻率4060次分，

19、吸呼比1：2，壓力2030cmH20(2030kPa)，以可見胸動(dòng)和聽診呼吸音正常為宜。3、1530秒后，再評(píng)估心率，如心率>100次分，出現(xiàn)自主呼吸可評(píng)估膚色，吸氧或觀察；4、如無規(guī)律性呼吸或心率<100次分，需進(jìn)行氣管插管正壓通氣。（三）維持正常循環(huán)：如氣管插管正壓通氣30秒后，心率<60次分或心率在6080次/分不再增加，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行胸外心臟按壓。用中食指或雙拇指按壓胸骨體下13處，頻率為100120次/分(每按壓3次，正壓通氣1次)，按壓深度為23cm，或胸廓前后徑的一半。? （四）藥物治療：1、腎上腺素：經(jīng)胸外心臟按壓30秒后，心率仍<80次分或心率為0，應(yīng)立即

20、給予1：10000腎上腺素0103mlkg，靜推或氣管內(nèi)注入，5分鐘后可重復(fù)一次。2、擴(kuò)容劑：給藥30秒后，如心率<100次分，并有血容量不足表現(xiàn)時(shí)，給予全血、血漿、5白蛋白或生理鹽水等，劑量為每次lOmlkg，于510分鐘以上靜脈輸注。3、碳酸氫鈉：經(jīng)上述處理效果不明顯，確定或考慮有代謝性酸中毒，可給予5碳酸氫鈉35mlkg，加等量5葡萄糖液，緩慢靜脈推注(>510分鐘)。4、多巴胺或多巴酚丁胺：有循環(huán)不良者可加用，為520g(kg·min)，靜脈點(diǎn)滴。多巴胺的作用與劑量大小有關(guān)，小劑量(<5ug/ min)有擴(kuò)張周圍小血管、降低小血管阻力，尤其對(duì)腎血管作用最明顯

21、。中劑量(510ug/ (kg·min)輕微影響血管肌肉的收縮，增加心搏出量。大劑量(1020ug(kg·min)使血管收縮，有升壓作用。使用時(shí)應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)病情逐漸增加劑量，最大不超過20ug/(kg·min)。多巴酚丁胺是多巴胺的衍化物，能增強(qiáng)心臟的收縮力、增加心搏出量，但不增快心率，不影響周圍血管的擴(kuò)張和收縮。5、納洛酮(naloxone)：用于其母產(chǎn)前46小時(shí)用過嗎啡類麻醉或鎮(zhèn)痛藥所致新生兒呼吸抑制時(shí)，每次01mgkg，靜脈或氣管內(nèi)注入，間隔051小時(shí)可重復(fù)12次。（五）復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與轉(zhuǎn)運(yùn)? 復(fù)蘇后仍需監(jiān)測(cè)體溫、呼吸、心率、血壓、尿量、膚色及窒息引起的多器官損傷。如并發(fā)癥嚴(yán)重，需轉(zhuǎn)運(yùn)到NICU治療，轉(zhuǎn)運(yùn)中需注意保溫、監(jiān)護(hù)生命指標(biāo)和予以必要的治療。十九、新生兒腰椎穿刺術(shù)（一）適應(yīng)癥懷疑敗血癥化膿性腦膜炎時(shí)，或有不明原因的