醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1、v醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案v醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估依據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估依據(jù)v醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估會(huì)議醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估會(huì)議v醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)事件評(píng)估匯總醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)事件評(píng)估匯總v醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表v醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃v醫(yī)院感染管理防控措施實(shí)施進(jìn)展醫(yī)院感染管理防控措施實(shí)施進(jìn)展v醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)控制效果評(píng)價(jià)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)控制效果評(píng)價(jià)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案v1.收集近期醫(yī)院感染管理相關(guān)資料，為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供依據(jù)。包括收集近期醫(yī)院感染管理相關(guān)資料，為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供依據(jù)。包括“三管三管”感染發(fā)生率、院級(jí)質(zhì)控、手衛(wèi)生依從性和正確性數(shù)據(jù)、感染發(fā)生率、院級(jí)質(zhì)控、

2、手衛(wèi)生依從性和正確性數(shù)據(jù)、送檢率統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、多重耐藥菌登記與統(tǒng)計(jì)分析資料等。送檢率統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、多重耐藥菌登記與統(tǒng)計(jì)分析資料等。v2.召開(kāi)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估討論會(huì)，參加人員為醫(yī)院感染管理科全體人員。召開(kāi)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估討論會(huì)，參加人員為醫(yī)院感染管理科全體人員。會(huì)議內(nèi)容：會(huì)議內(nèi)容：v頭腦風(fēng)暴法討論確定我院醫(yī)院感染管理方面存在的風(fēng)險(xiǎn)因素；頭腦風(fēng)暴法討論確定我院醫(yī)院感染管理方面存在的風(fēng)險(xiǎn)因素；v根據(jù)所收集的資料，討論每項(xiàng)因素發(fā)生的可能性、嚴(yán)重性及需根據(jù)所收集的資料，討論每項(xiàng)因素發(fā)生的可能性、嚴(yán)重性及需要準(zhǔn)備得程度，每人填寫(xiě)一份醫(yī)院評(píng)估表；要準(zhǔn)備得程度，每人填寫(xiě)一份醫(yī)院評(píng)估表；v匯總風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，可對(duì)每人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果取平均值

3、，作為最匯總風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，可對(duì)每人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果取平均值，作為最終評(píng)估結(jié)果，并確定風(fēng)險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先級(jí)；終評(píng)估結(jié)果，并確定風(fēng)險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先級(jí)；v針對(duì)前三位的風(fēng)險(xiǎn)因素，討論制定風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃，制定風(fēng)險(xiǎn)控針對(duì)前三位的風(fēng)險(xiǎn)因素，討論制定風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃，制定風(fēng)險(xiǎn)控制措施；制措施；v3.根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃，分工負(fù)責(zé)風(fēng)險(xiǎn)控制措施的實(shí)施（風(fēng)險(xiǎn)控根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃，分工負(fù)責(zé)風(fēng)險(xiǎn)控制措施的實(shí)施（風(fēng)險(xiǎn)控制）。制）。v4.定期對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃的落實(shí)情況進(jìn)行總結(jié)分析（風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施定期對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃的落實(shí)情況進(jìn)行總結(jié)分析（風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施進(jìn)展），收集相關(guān)指標(biāo)、數(shù)據(jù)，評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)管理的效果。進(jìn)展），收集相關(guān)指標(biāo)、數(shù)據(jù)，評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)管理的效果。

4、醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估依據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估依據(jù)v1.醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)分析資料：根據(jù)全院醫(yī)院感染發(fā)病率醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)分析資料：根據(jù)全院醫(yī)院感染發(fā)病率v2.全院侵襲性操作相關(guān)醫(yī)院感染發(fā)病率：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率、導(dǎo)全院侵襲性操作相關(guān)醫(yī)院感染發(fā)病率：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率、導(dǎo)尿管尿路感染發(fā)病率、導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率尿管尿路感染發(fā)病率、導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率v3.手衛(wèi)生依從性調(diào)查分析資料手衛(wèi)生依從性調(diào)查分析資料v從我院門(mén)（急）診手衛(wèi)生專項(xiàng)調(diào)查情況來(lái)看，門(mén)（急）診醫(yī)務(wù)人員手從我院門(mén)（急）診手衛(wèi)生專項(xiàng)調(diào)查情況來(lái)看，門(mén)（急）診醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不高，遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到要求。從我院第三季度質(zhì)量檢查情況來(lái)衛(wèi)生依從性不高，遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不

5、到要求。從我院第三季度質(zhì)量檢查情況來(lái)看，各臨床、醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性也不理想，存在問(wèn)題較看，各臨床、醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性也不理想，存在問(wèn)題較多，手衛(wèi)生方面問(wèn)題幾乎占所有問(wèn)題構(gòu)成的第一位。多，手衛(wèi)生方面問(wèn)題幾乎占所有問(wèn)題構(gòu)成的第一位。v4.醫(yī)院感染管理質(zhì)控統(tǒng)計(jì)分析資料醫(yī)院感染管理質(zhì)控統(tǒng)計(jì)分析資料v從第三季度醫(yī)院感染管理質(zhì)控分析來(lái)看，目前各科室存在的主要問(wèn)題從第三季度醫(yī)院感染管理質(zhì)控分析來(lái)看，目前各科室存在的主要問(wèn)題有：有：v（1）醫(yī)院感染知識(shí)、應(yīng)知應(yīng)會(huì)掌握不牢；）醫(yī)院感染知識(shí)、應(yīng)知應(yīng)會(huì)掌握不牢；v（2）環(huán)境清潔消毒不到位；）環(huán)境清潔消毒不到位；v（3）多重耐藥菌感染預(yù)防與控制措施

6、落實(shí)不到位；）多重耐藥菌感染預(yù)防與控制措施落實(shí)不到位；v（4）手衛(wèi)生依從性不高。）手衛(wèi)生依從性不高。v5.全院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)資料：全院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)資料：2013年第三季度全院環(huán)年第三季度全院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)v6.多重耐藥菌檢出情況：多重耐藥菌檢出情況：2013年第三季度多重耐藥菌檢出情況。年第三季度多重耐藥菌檢出情況。醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估會(huì)議醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估會(huì)議（2013.12.02）v主要內(nèi)容：主要內(nèi)容：v1.確立全院高風(fēng)險(xiǎn)因素（風(fēng)險(xiǎn)事件）確立全院高風(fēng)險(xiǎn)因素（風(fēng)險(xiǎn)事件）v2.對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行評(píng)估對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行評(píng)估v3.對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)

7、行匯總，取平均值對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行匯總，取平均值v4.確立風(fēng)險(xiǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先級(jí)，制定風(fēng)險(xiǎn)管理確立風(fēng)險(xiǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先級(jí)，制定風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃計(jì)劃v5.醫(yī)院感染管理科全面負(fù)責(zé)全院風(fēng)險(xiǎn)事件防醫(yī)院感染管理科全面負(fù)責(zé)全院風(fēng)險(xiǎn)事件防控措施控措施醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃v1.手衛(wèi)生依從性管理：手衛(wèi)生是防控醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單、最經(jīng)濟(jì)、最有效手衛(wèi)生依從性管理：手衛(wèi)生是防控醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單、最經(jīng)濟(jì)、最有效的方法，我院今年來(lái)不斷改善手衛(wèi)生設(shè)施，加強(qiáng)手衛(wèi)生陪訓(xùn)，手衛(wèi)生依的方法，我院今年來(lái)不斷改善手衛(wèi)生設(shè)施，加強(qiáng)手衛(wèi)生陪訓(xùn)，手衛(wèi)生依從性和正確率有了較大的提高，但在日常督導(dǎo)和質(zhì)量檢查過(guò)程中仍然很從性和正確率有了較大的提高，

8、但在日常督導(dǎo)和質(zhì)量檢查過(guò)程中仍然很多醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性較差，對(duì)此，醫(yī)院感染管理科決定加大對(duì)手衛(wèi)多醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性較差，對(duì)此，醫(yī)院感染管理科決定加大對(duì)手衛(wèi)生依從性的督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)未及時(shí)、規(guī)范實(shí)施手衛(wèi)生工作人員，扣其科生依從性的督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)未及時(shí)、規(guī)范實(shí)施手衛(wèi)生工作人員，扣其科室質(zhì)量分。其次，印刷各種手衛(wèi)生宣傳圖片，以提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意室質(zhì)量分。其次，印刷各種手衛(wèi)生宣傳圖片，以提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)。識(shí)。v2.科室清潔消毒隔離管理：清潔消毒隔離環(huán)節(jié)多，容易出現(xiàn)疏漏，根據(jù)科室清潔消毒隔離管理：清潔消毒隔離環(huán)節(jié)多，容易出現(xiàn)疏漏，根據(jù)近期督導(dǎo)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的清潔消毒隔離方面的問(wèn)題，采取針對(duì)性的措施

9、，近期督導(dǎo)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的清潔消毒隔離方面的問(wèn)題，采取針對(duì)性的措施，提高科室醫(yī)務(wù)人員清潔消毒隔離的依從性。首先加強(qiáng)清潔消毒隔離相關(guān)提高科室醫(yī)務(wù)人員清潔消毒隔離的依從性。首先加強(qiáng)清潔消毒隔離相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。只有掌握相關(guān)知識(shí)，才能真正將工作落到實(shí)處。由醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。只有掌握相關(guān)知識(shí)，才能真正將工作落到實(shí)處。由醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)整理清潔消毒隔離方面的知識(shí)題庫(kù)，下發(fā)或在院內(nèi)管理科負(fù)責(zé)整理清潔消毒隔離方面的知識(shí)題庫(kù)，下發(fā)或在院內(nèi)QQ網(wǎng)上網(wǎng)上公布，科室以自學(xué)或集中培訓(xùn)的方式開(kāi)展學(xué)習(xí)，醫(yī)院感染管理科隨機(jī)抽公布，科室以自學(xué)或集中培訓(xùn)的方式開(kāi)展學(xué)習(xí)，醫(yī)院感染管理科隨機(jī)抽查醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行提問(wèn)，對(duì)掌握不好的人員扣其科室

10、質(zhì)量分。其次要求各查醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行提問(wèn)，對(duì)掌握不好的人員扣其科室質(zhì)量分。其次要求各科室將清潔消毒隔離工作作為下一步科室自查工作的重點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及科室將清潔消毒隔離工作作為下一步科室自查工作的重點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。時(shí)整改。v3.多重耐藥菌感染管理：從日常督導(dǎo)和質(zhì)量檢查情況來(lái)看，醫(yī)務(wù)人員對(duì)多重耐藥菌感染管理：從日常督導(dǎo)和質(zhì)量檢查情況來(lái)看，醫(yī)務(wù)人員對(duì)多重耐藥菌感染預(yù)防與控制相關(guān)措施掌握情況仍然不理想，下一步將繼多重耐藥菌感染預(yù)防與控制相關(guān)措施掌握情況仍然不理想，下一步將繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌防控知識(shí)的培訓(xùn)，同時(shí)醫(yī)院感染管理科在督導(dǎo)多重續(xù)加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌防控知識(shí)的培訓(xùn)，同時(shí)醫(yī)院感染管理科在督導(dǎo)多重耐藥菌

11、感染病例時(shí)，重點(diǎn)查看科室防控措施落實(shí)情況和抗菌藥物合理使耐藥菌感染病例時(shí)，重點(diǎn)查看科室防控措施落實(shí)情況和抗菌藥物合理使用情況。用情況。風(fēng)險(xiǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)事件 降低風(fēng)險(xiǎn)的措施降低風(fēng)險(xiǎn)的措施 負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人 手衛(wèi)生依從性手衛(wèi)生依從性 1.醫(yī)院感染管理科加強(qiáng)督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)手衛(wèi)生依從性醫(yī)院感染管理科加強(qiáng)督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)手衛(wèi)生依從性差的人員，及時(shí)下達(dá)反饋單并與科室績(jī)效考核掛差的人員，及時(shí)下達(dá)反饋單并與科室績(jī)效考核掛鉤。鉤。2.印制手衛(wèi)生宣傳圖片，在科室、病房門(mén)口、水印制手衛(wèi)生宣傳圖片，在科室、病房門(mén)口、水龍頭處粘貼，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)。龍頭處粘貼，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)。 醫(yī)院感醫(yī)院感染管理染管理科科清潔消毒隔離清潔

12、消毒隔離 1.加強(qiáng)科室清潔消毒隔離相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。加強(qiáng)科室清潔消毒隔離相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。2.科室定期開(kāi)展消毒清潔隔離自查?？剖叶ㄆ陂_(kāi)展消毒清潔隔離自查。3.醫(yī)院感染管理科加強(qiáng)科室督導(dǎo)。醫(yī)院感染管理科加強(qiáng)科室督導(dǎo)。 多重耐藥菌感多重耐藥菌感染染 1.醫(yī)院感染管理科及時(shí)對(duì)發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌患者進(jìn)醫(yī)院感染管理科及時(shí)對(duì)發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌患者進(jìn)行追蹤，詳細(xì)查看其相關(guān)消毒隔離措施落實(shí)情況行追蹤，詳細(xì)查看其相關(guān)消毒隔離措施落實(shí)情況及抗菌藥物使用情況。及抗菌藥物使用情況。2.定期或不定期開(kāi)展多重耐藥菌醫(yī)院感染防控知定期或不定期開(kāi)展多重耐藥菌醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)。識(shí)培訓(xùn)。3.建立有效的多重耐藥菌感染管理協(xié)作機(jī)制。建立有效的多

13、重耐藥菌感染管理協(xié)作機(jī)制。 醫(yī)院感染管理防控措施實(shí)施進(jìn)展醫(yī)院感染管理防控措施實(shí)施進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)事件 計(jì)劃落實(shí)情況計(jì)劃落實(shí)情況 手衛(wèi)生依從性手衛(wèi)生依從性 1.從從10月月1日開(kāi)始醫(yī)院感染管理科定期或不定期到臨床科室進(jìn)行督導(dǎo)日開(kāi)始醫(yī)院感染管理科定期或不定期到臨床科室進(jìn)行督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)手衛(wèi)生方面的問(wèn)題，現(xiàn)場(chǎng)給予及時(shí)指正。檢查，發(fā)現(xiàn)手衛(wèi)生方面的問(wèn)題，現(xiàn)場(chǎng)給予及時(shí)指正。2.印刷六步洗手法及手衛(wèi)生宣傳圖示，每個(gè)科室洗手池旁張貼，如有印刷六步洗手法及手衛(wèi)生宣傳圖示，每個(gè)科室洗手池旁張貼，如有損壞，及時(shí)更換。損壞，及時(shí)更換。3.安裝干手紙巾，進(jìn)一步完善手衛(wèi)生設(shè)施。安裝干手紙巾，進(jìn)一步完善手衛(wèi)生設(shè)施。 清潔消毒隔離清潔消毒隔離依從行性依從行性1.對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員清潔消毒隔離措施進(jìn)行培訓(xùn)。對(duì)重要且必須掌握的對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員清潔消毒隔離措施進(jìn)行培訓(xùn)。對(duì)重要且必須掌握的問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)講解。問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)講解。2.各科室院感質(zhì)控小組在科室院感工作手冊(cè)中科室自查項(xiàng)目將清潔消各科室院感質(zhì)控小組在科室院感工作手冊(cè)中科室自查項(xiàng)目將清潔消毒隔離作為自查項(xiàng)目。毒隔離作為自查項(xiàng)目。3.醫(yī)院感染管理科定期或不定期到臨床科室進(jìn)行督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題醫(yī)院感染管理科定期或不定期到臨床科室進(jìn)行督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)給予指正及解決。及時(shí)給予指正及解決。 多重耐藥菌感多重耐藥菌感染防控措施染防控措施 1.醫(yī)院感染管理科在日常多重耐藥