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文檔簡介

1、師生員工返校健康申報表學(xué)校年級/班級（崗位）姓名性別是否有發(fā)熱、咳嗽、乏力、胸悶等癥狀是否過去是否被診斷為肺炎確診病例或疑似病例是否是否與肺炎確診病例或疑似病例有密切接觸 是否過去 14 天是否與來自疫情重點地區(qū)（風(fēng)險等級中高級及境外）人員有密切接觸是否過去 14 天是否去過疫情重點地區(qū)（風(fēng)險等級中高級及境外）是否是否被集中醫(yī)學(xué)隔離觀察 是否如存在以上任意一種情況，請詳細說明：本人對提供的健康相關(guān)信息的真實性負責(zé)。如因不實信息引起疫情傳播和擴散，本人愿承擔(dān)由此帶來的全部法律責(zé)任。承諾人： 學(xué)生家長簽名：年 月 日學(xué)校意見：審核人：年 月 日說明：法律責(zé)任：根據(jù)刑法第三百三十條規(guī)定：拒絕執(zhí)行衛(wèi)生

2、防疫機構(gòu)依照傳染病防治法提出的預(yù)防、控制措施，引起甲類傳染病傳播或者有傳播嚴重危險的，處三年以下有期徒刑或者拘役；后果特別嚴重的，處三年以上七年以下有期徒刑。師生員工個人健康信息承諾書姓 名 年級/班級（崗位）性 別 手機號碼師生員工或其監(jiān)護人承諾：1.本人及其家庭成員沒有被診斷肺炎確診病例或疑似病例2.本人及其家庭成員沒有與肺炎確診病例或疑似病例密切接觸3. 本人及其家庭成員過去 14 天沒有與來自疫情重點地區(qū)（風(fēng)險等級中高級及境外）人員有密切接觸4.本人及其家庭成員過去 14 天沒有去過疫情重點地區(qū)（風(fēng)險等級中高級及境外）5.本人及其家庭成員沒有被集中醫(yī)學(xué)隔離觀察或留觀后已解除醫(yī)學(xué)觀察6.目前沒有發(fā)熱、咳嗽、乏力、胸悶等癥狀如存在以上任意一種情況，請詳細說明接受健康管理、醫(yī)治、相關(guān)健康檢測情況：本人及其家庭成員對以上提供的健康相關(guān)信息的真實性負責(zé)，如因信息不實引起疫情傳播

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