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健康體檢表姓 名性別出生日期身份證號工作單位出 生 地民族婚否既往病史家 庭 史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：矯正視力眼 疾色 覺耳鼻喉聽 力左右醫(yī)師意見：簽名：耳 疾鼻及鼻竇嗅 覺咽喉口腔粘 膜醫(yī)師意見：簽名：牙及牙齦舌內科呼吸 次/分脈搏 次/分血壓 / mmHg醫(yī)師意見：簽名：發(fā)育及營養(yǎng)神經及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其 她外科身 高 厘米體 重 公斤醫(yī)師意見：簽名：皮 膚淋巴結頭、頸甲狀腺脊 柱四 肢肛 門生殖器其 她輔助檢查結果胸 片醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢查師簽名：血常規(guī)血型檢查師簽名：尿常規(guī)檢查師簽名：體檢結果成果：（請在如下項目號前打“”表達選定該項體檢成果）健康或正常 一般或較弱 有慢性病傳染病傳染期 精神病發(fā)病期 身體殘疾闡明：一、如選擇上述成果，請繼續(xù)在下列符合旳項目上用“”表達：1、心血管病 2、腦血管病 3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病 5、慢性腎炎 6、結核病7、神經或精神疾病 8、糖尿病 9、其她： 二、如選擇上述成果之一者，請具體闡明： 體檢醫(yī)院蓋章 醫(yī)師簽名： 體檢日期： 年 月 日 填報日期： 年 月 日執(zhí)業(yè)機構意見

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