亞砷酸治療惡性胸腔積液療效觀察及機(jī)制研究

1、亞砷酸治療惡性胸腔積液療效觀察及機(jī)制研究高文倉 楊平 曹平安 蔣海輝 趙長林 周革（ 大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院 遼寧 大連 116021）摘要: 目的:觀察亞砷酸治療惡性胸腔積液的療效及作用機(jī)制；方法：惡性胸積液34例，隨機(jī)分為亞砷酸組；化療組（腔內(nèi)注入卡鉑或順鉑）；結(jié)果:亞砷酸組總有效率42.11%；化療組46.67%；細(xì)胞學(xué)陽性率亞砷酸組62.5%;化療組為69.23%,無顯著性差異( P> 0. 05)；DNA倍體分析，亞砷酸組異倍體比率56.25%；化療組69.23%，有顯著性差異（P<0.05）。亞砷酸組胸水sVEGF973.62±501.98g/L，sFas 11

2、.39±3.51ng/L ；化療組分別為1287.41±594.33g/L和 17.67± 4.28 ng/L,有顯著性差異（P<0.05），亞砷酸組顯著降低；結(jié)論：惡性胸腔積液亞砷酸腔內(nèi)給藥有較高的臨床有效率，抑制腫瘤細(xì)胞DNA增殖，抑制腫瘤sVEGF及sFas產(chǎn)生，通過降低血管通透性及減少免疫細(xì)胞凋亡可能是亞砷酸控制惡性胸腔積液可能的機(jī)制，值得推廣使用。關(guān)鍵詞：亞砷酸 惡性胸腔積液 腔內(nèi)給藥通訊作者：高文倉 0，前言: 惡性胸腔積液（Malignant pleural effusion MPE）是惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移或原發(fā)胸膜惡性腫瘤所致，是晚期惡性腫瘤常見

3、的臨床表現(xiàn)之一，約占全部胸腔積液的18.7%35.2%(1)通常會引起呼吸困難，影響患者生活質(zhì)量，目前控制胸腔積液的藥物很多，但是亞砷酸控制惡性胸腔積液的報道還不多見，我們通過臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)亞砷酸對于惡性胸腔積液有42.11有效率率，沒有發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。 1,材料與方法：1.1臨床資料2004年至2008年住院的37例惡性胸腔積液患者，年齡3479歲之間，中位數(shù)64.3歲，男性45例，女性25例，其中非小細(xì)胞肺癌34例，小細(xì)胞肺癌4例，乳腺癌22例，胃癌1例，均為晚期患者。以上病例均經(jīng)胸水細(xì)胞學(xué)確定為惡性胸腔積液；預(yù)計生存期3個月以上；同意接受胸腔閉式引流術(shù)及腔內(nèi)注藥治療；治療前及治療過程

4、中經(jīng)外周血常規(guī)，心、腎等重要臟器功能監(jiān)測，有條件進(jìn)行化療或亞砷酸治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：治療過程中出現(xiàn)胸水包裹；心電圖Q-T間期延長；度及以上消化道反應(yīng)及或骨髓抑制。以上患者均經(jīng)B超定位后行胸腔穿刺，中心靜脈導(dǎo)管行閉式引流術(shù)，隨機(jī)分為亞砷酸組和化療組，亞砷酸組采用胸膜腔內(nèi)注入亞砷酸氯化鈉注射液（伊泰達(dá)批號：H20030347），劑量10 mg/m2，D1,8,每21天一周期次，共24周期，中位數(shù)2.9周期；腔內(nèi)化療組15例采用胸膜腔內(nèi)注入卡鉑或順鉑，劑量為200mg/m2，或20 mg/m2，D1,8,每21天一周期次，共24周期，中位數(shù)3.1周期，最終3例剔除病例（2例為度骨髓抑制，1例為胸水包裹）

5、,均為化療組病例，共得有效病例34例，其中亞砷酸組19例，腔內(nèi)化療組15例。1.2研究方法。 DNA周期分析試劑盒, 紅細(xì)胞裂解液Lysing solution 購于美國Becton-Dickinson 公司，破膜劑IntraPrep 購于Beckman Coulter Immunotech 公司，流式細(xì)胞儀（EPICS ELITE ESP 型，美國Beckman Coulter 公司）。人VEGF ELISA Kit及人凋亡相關(guān)因子(Fas/CD95)ELISA Kit試劑盒購于晶美工程有限公司 ,療效觀察：參照WHO 標(biāo)準(zhǔn)1 判定近期療效,在治療后30 天評價。完全緩解(CR) :胸水消失

6、并至少維持4周以上;部分緩解( PR) :一個月后胸水重新出現(xiàn)但比治療前減少1/ 2 以上;進(jìn)展(NC + PD) :一個月后胸水重新出現(xiàn),較治療前無變化或增加,總有效率為CR+ PR。胸水脫落細(xì)胞: 采用膜式超薄液基細(xì)胞學(xué)檢測技術(shù)( thinprep cytologic test, TCT)，治療后30天留取胸水6080mL,將標(biāo)本采集在干凈、干燥的容器中,加入抗凝劑每100 ml加入10 ml 3.8%的枸櫞酸鈉 ,離心1500 r/min，10 min,棄上清液;混勻細(xì)胞層,加入30mLCytolyt液振蕩混勻后離心,倒出上清液;加入Thinprep保存液,振蕩混勻,15 min后經(jīng)TC

7、T微電腦處理系統(tǒng)制成超薄細(xì)胞涂片,95%乙醇固定10 min,HE染色,封固 ,鏡檢。胸水DNA倍體分析：治療后30天留取胸水6080mL置于肝素抗凝瓶，充分渾勻待測，血性胸水，則要先加入溶血劑破壞紅細(xì)胞后離心，非血性胸水則直接離心，進(jìn)行脫落細(xì)胞學(xué)檢測；另外離心后的單細(xì)胞懸液調(diào)節(jié)細(xì)胞數(shù)至109/L置于DNA試劑盒中，流式細(xì)胞儀檢測，腫瘤細(xì)胞FCM DNA 倍體分析診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)文獻(xiàn)2 ,DI (DNA指數(shù)) 為被測標(biāo)本細(xì)胞DNA含量峰值與標(biāo)準(zhǔn)二倍體細(xì)胞DNA含量均值之比, 二倍體細(xì)胞DI值應(yīng)介于0.91.1之間, 若DI < 0.9或DI> 1.1均可判為異倍體, 且按照國際標(biāo)準(zhǔn)DN

8、A異倍體必須在組方圖上出現(xiàn)兩個相分離的峰3。胸水VEGF及 Fas檢測：采用酶聯(lián)免疫吸附法ELISA ,所有標(biāo)本均于治療后30天留取胸腔液10ml ,以2500r/ min 離心5 min ,采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附測定法( EL ISA) ,具體操作按說明書進(jìn)行。1.3統(tǒng)計學(xué)方法：各組間均數(shù)的比較采用t檢驗，率的比較采用卡方檢驗。2,結(jié)果：2.1療效表1，兩組療效觀察組別 n CR PR SD PD 有效率 亞砷酸組 19 3 5 8 2 42.11化療組 15 2 5 6 1 46.67%亞砷酸組19例患者中CR 3例，PR5例，SD8例，PD2例，有效率42.11；化療組15例患者中C

9、R 2例，PR5例，SD6例，PD1例，有效率46.67，兩者有效率經(jīng)卡方檢驗，無顯著行差異（P>0.05），提示亞砷酸在控制惡性胸腔積液的療效與鉑類相當(dāng)（表1）。2.2胸水細(xì)胞學(xué)和DNA倍體分析：表2胸水細(xì)胞學(xué)和DNA倍體分析組別 n 胸水細(xì)胞學(xué) DNA倍體分析 陽性 陰性 異倍體 二倍體亞砷酸組 16 10 6 11 5化療組 13 9 4 9 4 治療結(jié)束后惡性胸腔積液細(xì)胞學(xué)結(jié)果：亞砷酸組陽性者11例,陽性率為62.5%;化療組陽性者9例，陽性率為69.23%,經(jīng)卡方檢驗，無顯著性差異( P> 0. 05)。惡性胸腔積液DNA倍體分析結(jié)果: 亞砷酸組16例良性胸水中, DI陽

10、性者11例,陽性率56.25%；化療組13例惡性胸水中, DI陽性者9例，陽性率69.23%，兩者DI陽性率經(jīng)卡方檢驗，有顯著性差異（P<0.05）, 亞砷酸組DI陽性率低于化療組(見表2)。 2.3 胸水sVEGF和sFas的測定:sVEGF 的測定：亞砷酸組胸水sVEGF平均為973.62 ±501.98g/L ；化療組sVEGF含量平均為1287.41±594.33g/L ,二者比較差異有顯著性P<0.05，亞砷酸組顯著降低。亞砷酸組患者胸水sFas水平為11.39±3.51ng/L，化療組胸水sFas水平為17.67± 4.28 ng

11、/L, 二者比較差異有顯著性P<0.05，亞砷酸組明顯減低（表3）。表3胸水sVEGF和sFas的測定組別 n sVEGF(±sd g/L) sFas(±sd ng/L) 亞砷酸組 16 973.62 ±501.98 11.39±3.51 化療組 13 1287.41±594.33 17.67± 4.283,討論一般認(rèn)為，惡性胸腔積液malignant pleural effusion M PE產(chǎn)生的機(jī)制為：影響淋巴管的回流是形成MPE的主要機(jī)制 。壁層胸膜間皮細(xì)胞間的小孔與淋巴管的交通可被腫瘤直接阻塞致淋巴回流受阻; 縱隔淋巴

12、結(jié)亦可由于癌轉(zhuǎn)移腫大致淋巴回流受阻。原發(fā)性或繼發(fā)性胸膜腫瘤及伴隨炎癥可使臟層、壁層胸膜毛細(xì)血管通透性增加 ,液體滲出增多。由胸膜癌腫脫落至胸液中的癌細(xì)胞亦可通過刺激胸膜產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)使胸液生成增多。生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)非增殖狀態(tài)下細(xì)胞DNA 含量穩(wěn)定,為二倍體, 當(dāng)細(xì)胞進(jìn)入分裂期時細(xì)胞DNA含量增加, 在DNA合成后期, DNA含量倍增。而在病理狀態(tài)下, 尤其是癌變的細(xì)胞, 染色體的結(jié)構(gòu)和數(shù)目發(fā)生異常, 出現(xiàn)DNA異倍體, 因此測定細(xì)胞DNA含量可用來判定細(xì)胞的正?；虍惓?，DNA含量的變化可作為直接反映腫瘤增殖能力的重要的生物學(xué)指標(biāo)。DNA復(fù)制是細(xì)胞進(jìn)入分裂期必備的條件，因此干擾細(xì)胞DNA復(fù)制才能抑

13、制細(xì)胞的分裂與增殖，一種理想的治療腫瘤的方法，就應(yīng)從兩方面著手，一方面殺傷癌細(xì)胞，另一方面抑制癌細(xì)胞的分裂與繁殖。研究表明：亞砷酸除免疫調(diào)節(jié)功能外，干擾細(xì)胞DNA復(fù)制，抑制細(xì)胞的分裂與增殖具有實用意義。VEGF是一種遇熱遇酸穩(wěn)定的糖蛋白 ,是一種特異性作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞的多功能細(xì)胞因子 ,一方面通過與血管內(nèi)皮細(xì)胞上受體的結(jié)合 ,對血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)揮強(qiáng)烈的促分化作用和趨化作用,從而刺激血管生成 ,另一方面 ,VEGF 是目前發(fā)現(xiàn)的血管生成因子中唯一能增加血管通透性的因子。正常情況下 ,VEGF僅在少數(shù)組織中如肺泡表面有較高水平的表達(dá) ,在病理條件下 ,特別是在腫瘤細(xì)胞中 ,VEGF 無論是在 mR

14、NA水平還是蛋白質(zhì)水平均有過量表達(dá),我們檢測惡性胸水水中sVEGF 的含量,結(jié)果亞砷酸組明顯減少，有顯著性差異。sFas是 Fas的可溶性形式 ,同樣具有生物活性。Fas 及 sFas均可與表達(dá) FasL的靶細(xì)胞結(jié)合,介導(dǎo)靶細(xì)胞凋亡，腫瘤細(xì)胞增殖另一主要原因為腫瘤細(xì)胞逃避免疫效應(yīng)細(xì)胞的監(jiān)視，其中腫瘤細(xì)胞表面Fas基因的表達(dá)反作用與免疫細(xì)胞4，誘導(dǎo)其凋亡也是主要的原因之一。通過分析以上臨床實驗可以認(rèn)為，亞砷酸治療惡性腔積液是有效的，其發(fā)揮控制惡性胸水增長的機(jī)制主要有通過誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞調(diào)往作用控制腫瘤細(xì)胞5，更重要的是亞砷酸通過干擾細(xì)胞DNA復(fù)制，減少異倍體的產(chǎn)生才發(fā)揮抑制細(xì)胞的分裂與增殖，下調(diào)腫瘤

15、細(xì)胞表面凋亡相關(guān)因子Fas,從而降低誘導(dǎo)免疫效應(yīng)細(xì)胞凋亡以及通過抑制VEGF的表達(dá)，抑制腫瘤新生血管，通過影響細(xì)胞增殖，減少胸膜血管的通透性，達(dá)到控制惡性胸腔積液的目的，這可能是亞砷酸控制惡性胸水的可能機(jī)制，另外亞砷酸胸腔內(nèi)注藥是安全的，沒有發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，在控制惡性胸腔積液具有一定的特點，值得進(jìn)一步深入研究。參考文獻(xiàn)：1Patz EF Jr, McAdams HP, Goodman PC, et al .Ambulatory sclerotherapy for malignant pleural effusions.Radiology. 1996; 199(1):133-135. 2Klein FA , Herr HW, Sogani PC , et al. Detection and follow up of carcinoma of the urinary bladder by flow cytometry. Cancer , 1982 , 503893Choma D, Daures JP, Quantin X, et al. Aneuploidy and prognosis of non-small-cell lung cancer: a meta-analysis of published data. J. Br J Cancer. 2001;