中醫(yī)診療思維過程的認知剖析方法研究

1、中醫(yī)診療思維過程的認知剖析方法研究王樂 作者簡介：王樂 女 2008級博士 研究方向：基于系統(tǒng)復雜性的中醫(yī)藥信息處理 通訊作者：孟慶剛 男，北京中醫(yī)藥大學教授 博士生導師E-Mail: mqgang 孟慶剛（北京中醫(yī)藥大學100029）摘要 隨著科技的進步，新技術、新方法在針對中醫(yī)診療過程的研究中扮演了重要角色，多項技術方法的具體介入，為提高中醫(yī)臨床診斷做出了一定的貢獻。但在以往將研究重心放在患者身上不同，本文從醫(yī)者的認知角度出發(fā)，以其為研究的切入點，借鑒心理學理論和具體分析方法，試圖記錄與剖析中醫(yī)診療過程，并為之后的計算機模擬奠定基礎。在算子的選擇問題上，本文提出以“證”作為算子的最佳選擇，

2、并提出了一系列相關問題，以期與同道共議。關鍵詞 中醫(yī)診療過程 認知科學 心理學 出聲思考法一、中醫(yī)診療過程中起關鍵作用的醫(yī)者隨著科技的進步，越來越多的新技術、新方法被應用在科學研究的諸多領域，中醫(yī)藥領域也成為其中的受益者。在針對中醫(yī)診療研究中，多項技術方法的具體介入，為提高中醫(yī)臨床診斷做出了一定的貢獻。但仔細分析這些新的研究技術和視角，不難發(fā)現(xiàn)，它們多從患者角度入手，對中醫(yī)證候模型以及證候病理生理基礎等進行剖析。然而，中醫(yī)診療是一個動態(tài)、連續(xù)復雜的過程，對于患者來說，呈現(xiàn)在不同醫(yī)者（中、西醫(yī)師）面前的是完全相同的個體，其患有的疾病所表現(xiàn)出來的癥狀體征不會因為診察者（中、西醫(yī)師）的不同而不同，即

3、患者的疾病信息是客觀存在的。所有的差異，如診斷結論的差異、治療方法的差異等，皆是源于醫(yī)者對患者的判定不同。由此可見，從某種意義上來說，在中醫(yī)診療過程中起關鍵作用的是醫(yī)者。因此，我們應當將注意力由患者轉換到醫(yī)者身上。二、中醫(yī)診療過程是醫(yī)者對患者的動態(tài)認知過程中醫(yī)診療可描述為認知者（醫(yī)者）對認知對象（患者）的動態(tài)認知過程，也是醫(yī)者對疾病的構象過程。構象，即人腦中勾勒的映像，由信息和聯(lián)系組成，是客觀事物在人腦中的模寫，是物質固有的特性，即一事物和他事物發(fā)生相互作用時，以自身的變化再現(xiàn)他事物某些特點。醫(yī)者運用望、聞、問、切等多種診斷方法，收集認知對象反映出來的客觀信息，根據(jù)它們的內在聯(lián)系，以八綱(陰、

4、陽、表、里、寒、熱、虛、實)為總綱領，以氣血津液辨證和臟腑辨證為基礎，結合六經、衛(wèi)氣營血和三焦等辨證方法，進行綜合、分析、歸納，以尋找病證的根源和病變的本質，“立象表意”1，2，做出某種判斷，進而在中醫(yī)“理、法、方、藥”理論的指導下，確定適當?shù)闹委煼椒ê团湮橛盟?。整個診療過程包含了醫(yī)者對知識的獲取、理解、分析、綜合、應用與評價。但不同的醫(yī)者，由于其知識積累、臨床經驗和閱歷的不同，即他們對同一個疾病的構象不盡相同，從而導致最終做出的判斷也不完全相同。例如，專家在診療方面相對于初學者具有更好的推理能力，在他的醫(yī)學領域內，更能夠進行一系列復雜的推理或判斷和奇特的心理計算。事實上，專家還經常自動化地解

5、決醫(yī)療中遇到的難題，他們通過快速而簡單的記憶來解決問題，而初學者則必須努力通過緩慢繁重的推理來解決診斷上遇到的問題。在這類情形中，專家在認知上的表現(xiàn)更加成熟和熟練，因為專家通常不是對病例進行一步步地分析、歸納，而是由于他們對中醫(yī)理論、診斷假設、典型證候模型等非常熟悉，能夠迅速從頭腦中直接選擇和確定比較符合病人實際情況的構象，做出比較準確的判斷3。不同醫(yī)者對某種疾病構象不同，含有諸多未經條理、明晰化的實踐經驗成分，若將這些針對某病的不同構象匯集并系統(tǒng)化，并在臨床實踐中不斷驗證、充實，有可能逼近醫(yī)者對疾病所能達到的最佳認知狀態(tài)。三、思外揣內、知常達變中醫(yī)臨證思維的特點中醫(yī)學是一門臨床實踐經驗科學,

6、又是一種技藝,所以漢書將中醫(yī)歸為“藝文”類蘇沈良方·自序也強調“醫(yī)誠藝也”。同時古人常說“醫(yī)者,意也”。意是思維,就是思辨性、靈動性,是直覺,是頓悟,是靈感的總合,是瞬間意象的把握。直覺、頓悟及靈感并非來自自我主體意識,而是來自主體的潛意識活動,也就是只有自我才能感觸的一些體驗心理過程?！搬t(yī)之為言意也”,怎么“意”,則全憑醫(yī)者自己主觀體驗及感悟了。中醫(yī)臨證中的直覺、頓悟及靈感等非邏輯的認識方式和思維方式,它既不靠邏輯推理,也不是靠思想空間、時間的連續(xù),而是思想中突然領悟和全體把握,即內經所謂的“神圣工巧”。中醫(yī)臨床辨證論治遵循邏輯思維的一般過程和規(guī)律,運用分析、綜合、歸納、演繹等邏輯

7、思維方法,以及概念、判斷、推理等思維形式,同時又包含有“意會知識”“感覺體驗”“內心省悟”等一些尚不能用明確概念表達出來的個體經驗的非邏輯成分,即潛意識心理活動。例如,望神、察色、切脈,在很大程度上只可意會,難以言傳,要達到技藝嫻熟,得心應手,除需悉心體驗,還得內心省悟；問診除表現(xiàn)為醫(yī)者引導患者全面準確地訴說病史,表達病情外,還表現(xiàn)為醫(yī)者對患者語言或主訴的殫心思忖、反復琢磨、心領神會。這些感悟,在很大程度上就依據(jù)醫(yī)者本人的潛意識心理活動中的自我直覺和省悟。直覺,其實就是心智的一種直接的覺悟。即心智在某個時刻對真理、本質、規(guī)律及事物發(fā)展趨勢,即刻并直接做出判斷、認定或預見、選擇等。直覺的最顯著的

8、特征,在于它的“直接性”。它的發(fā)生和它的過程是在意識層面之下,在潛意識層面；意識的直覺,是潛意識過程的結果在意識層面上的瞬間外化或暴露 劉文英. 精神系統(tǒng)與新夢說M . 天津:南開大學出版社,1998.。例如某些中醫(yī)擅長想象,特別是許多老中醫(yī),尤其善于建立診斷思維的意境,在意會中悟出病機等等。中醫(yī)在長期診治實踐中,總是自覺或不自覺地發(fā)展自我的特殊能力這是中醫(yī)創(chuàng)造特殊臨床診治技能的基礎條件。四、醫(yī)者認知過程的可追溯性和再現(xiàn)性研究若想實現(xiàn)對于醫(yī)者認知過程的提升和傳播，首先要實現(xiàn)對其的記錄。醫(yī)者認知活動具有典型的信息加工特點；而認知心理學恰恰是運用信息加工觀點來研究認知活動的，因此，我們可以借鑒認知

9、心理學的部分知識方法來研究這一過程。更值得一提的是，認知心理學的“信息加工觀點”對于未來借助計算機模擬醫(yī)者認知過程尤其具有積極意義：所謂信息加工觀點就是在機能水平上將人腦看作是與計算機類似的信息加工系統(tǒng)，將計算機作為人的心理的模型，企圖對人的心理和計算機的行為作出某種統(tǒng)一的解釋，發(fā)現(xiàn)一般的信息加工原理4。由此可見，我們完全應該和可以實現(xiàn)心理過程計算機模型的建立。4.1醫(yī)者診療的過程就是一個“問題解決過程”在工作生活中，人們總會面對許多問題，問題解決是一種重要的思維活動?，F(xiàn)實中，問題是多種多樣的，內容和形式都千差萬別。但是，一般來說，當人們面臨一項任務而又沒有直接手段去完成時，于是就有了問題。

10、一旦找到了完成任務的手段或方法，問題就可以得到解決。因此，心理學家將問題解析為三個基本成分：給定：一組已知的關于問題條件的描述，即問題的起始狀態(tài)。目標：關于構成問題結論的描述，即問題要求的答案或目標狀態(tài)。障礙：正確的解決方法不是直接顯而易見的，必須間接通過一定的思維活動才能找到答案，達到目標狀態(tài)。以上的三個成分也完全適用于醫(yī)者診療問題解決過程：“給定”：即患者的起始狀態(tài)，疾病的表征、癥狀，患者的主訴。“目標”：即達到病人康復的目的?！罢系K”：醫(yī)者進行證候判定、確定治療方法的過程。這三個成分有機結合在一起，由起始狀態(tài)達到目標狀態(tài)不是簡單地通過知覺或回憶而能實現(xiàn)的，其間存在著障礙，需要進行思維活動

11、。在達到正確的結論之前，可能出現(xiàn)錯誤和曲折，要有許多中介的步驟，達到目標往往需要幾分鐘、幾小時甚至幾年的時間。我們要實現(xiàn)的，就是對這一問題解決過程的記錄。4.2運用出聲思考法記錄醫(yī)者診療過程認知心理學中觀察和記錄心理過程的方法有若干種，針對快速信息加工和慢速信息加工過程有不同的實驗方法。在研究慢速的信息加工過程如問題解決時可利用出聲思考形式的觀察法。由于醫(yī)者診療是一個復雜的問題解決過程，同時具有口口相傳經驗的歷史特征。因此，運用出聲思考法來記錄醫(yī)者的診療過程也許會是一種有益的嘗試，同時，對于日后的計算機模擬也會提供具體的數(shù)據(jù)材料。整個研究過程如下：在利用這個方法進行研究之前，應對醫(yī)者進行足夠的

12、出聲思考訓練。在作研究時，給醫(yī)者一個思維作業(yè)，如一個具體病例，讓他們用出聲思考來完成，同時用錄音機記錄下他們的全部口述。如果醫(yī)者在進行過程中發(fā)生停頓，實驗者可以問他現(xiàn)在想什么。但是，除非有特殊的研究目的并事先預作準備外，實驗者在進行過程中，一般不應提出問題，以免干擾醫(yī)者的出聲思考。將錄音機錄下的口頭報告逐字逐句整理成文字材料，就可得到出聲思考的、即時的口語記錄。4.3算子的選擇和確定是關鍵問題解決過程包含許多相繼的步驟，從大的范圍來說，問題解決可以分為四個階段：問題表征、選擇算子、應用算子、評價當前狀態(tài)。對于中醫(yī)診療問題解決過程，問題表征即患者的疾病狀態(tài)，臨床主客觀檢查即可對此作出標定；評價狀

13、態(tài)也可以由各類檢查指標、量表等得出結論，而算子的選擇，以作者個人的觀點，才是整個過程需要把握的關鍵。在記錄問題解決過程和后期整理中，有一些關鍵時點和關鍵問題是需要明確的，也就是在解決問題過程中的中間狀態(tài)，這些狀態(tài)，稱為算子。其實在中醫(yī)診療過程中，醫(yī)者已經形成了一個較為完整的問題解決步驟，但是在借鑒心理學方法研究這一步驟時，我們需要將各個要素抽提出來。改變證候過程的中間態(tài)有很多，診療過程需要一系列的操作或算子，究竟選擇哪些算子，將它們以何種序列組合？同時疾病有向愈和向惡兩種可能的發(fā)展方向，而在具體診療過程中，對于向惡向愈趨勢的把握有時又不甚明顯，那么又該如何篩選算子呢？4.4“證”也許就是最佳的

14、算子上文說過，在解決問題過程中出現(xiàn)的每一個中間狀態(tài)即為算子，那么將這一概念引入中醫(yī)診療過程中，就應該是患者在痊愈過程中經歷的每一個有標定意義的機體狀態(tài)。如果這樣理解的話，我們很容易聯(lián)系到中醫(yī)理論中的一個基本概念：“證”。證，是指在疾病發(fā)生發(fā)展的過程中某一階段的病理概括，它是一組相關癥狀和體征的綜合，其意義在于它能夠反映疾病的病因、病性、病位等情況，較之癥狀更具有治療意義。由于證反應了疾病發(fā)展的中間狀態(tài)，具有一定的歸納、綜合特點，那么是否可以考慮將其直接代入問題行為圖，作為思考的一個過程標記？如果這一方法可行，那么在后續(xù)的理論總結和計算機思維模擬過程上，將節(jié)約大量的工作和時間，因為對于證候本身的規(guī)范化研究已經展開多年，其成果可以直接應用于建模過程；同時以證候為主線更能清晰的描述出患者痊愈的整個過程，這亦將有助于診療過程的規(guī)范化研究。當然，將證候作為算子引入問題解決過程只是筆者本人的拙見，筆者也會在后續(xù)的研究中嘗試這一思路以驗證假說的可行性。不論結果如何，將新的學科技術引入中醫(yī)藥研究都將成為必然的趨勢，而本研究也是其中一項有益的嘗試?？傊?，對于中醫(yī)診療過程的研究應當將更多的注意力集中于醫(yī)者的身上，深刻挖掘