二級甲等醫(yī)院評審標準與評價細則二醫(yī)療質量管理——評審標準

1、二級甲等醫(yī)院等級評審一票否決條款否決條款內容檢查結果檢查方法1、出賣、轉讓或出租醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證，外包、出租科室，違規(guī)開展合作項目；有 無查閱醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門、衛(wèi)生監(jiān)督部門和相關部門提供的資料或群眾舉報情況經查實；2、未按時完成醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證校驗；有 無3、使用2名以上非衛(wèi)生技術人員從事診療活動；有 無4、未經技術準入擅自開展相關醫(yī)療技術臨床應用的；有 無5、醫(yī)院編制床位數和實際開放床位數達到衛(wèi)生部規(guī)定二級醫(yī)院床位數標準；達到 未達到查閱文件資料；6、醫(yī)院內部發(fā)生重大安全事件造成惡劣影響；有 無查閱衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院及其他相關部門關于醫(yī)院重大事件的記錄；7、發(fā)生重大醫(yī)療安全事故不按規(guī)定

2、上報，故意瞞報；有 無8、嚴重違反國家財務規(guī)定，發(fā)生違紀、違法事件，造成惡劣影響；有 無查閱醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門和物價主管部門提供的資料或群眾舉報情況經查實；9、幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構少于2家；完成 未完成查閱醫(yī)院幫扶記錄，了解受援醫(yī)院情況；衛(wèi)生行政部門提供的資料；10、無故不接受突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災害事故緊急救治任務；有 無11、未按規(guī)定上報醫(yī)院數據、資料。有 無12、醫(yī)院評審資料及評審過程中發(fā)現弄虛作假行為。有 無查對資料。備注：被一票否決的醫(yī)療機構，整改3個月后可重新提交評審申請。創(chuàng)建“二級甲等醫(yī)院”達標分解任務表二、醫(yī)療質量管理（260分）項目 內容評審標準分值檢查方法判定

3、結果扣分得分扣分原因(一) 醫(yī) 療 管 理 （40分）1.醫(yī)療質量管理體系 聽匯報、查計劃、實施方案 查核有關資料：要點到項中，有項達不到扣0.5分。建立院、科二級質量管理體系，院長作為醫(yī)療質量管理第一責任人，定期專題研究醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室的質量管理工作。2了解院、科二級質量管理體系及質控網絡組織情況，醫(yī)務科、質控科、護理部的組織及人員配備情況，工作制度，互相配合情況。業(yè)務院長對醫(yī)院醫(yī)療質量管理工作是否熟悉、重視。是否有定期或不定期召開相關會議研究醫(yī)療質量、醫(yī)療安全等問題。有無定期到臨床檢查、督促、處理醫(yī)療質量相關重大問題（查會議記錄）發(fā)生重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛時，院長

4、有無參與指導處理。（查記錄）抽查了解科主任抓本科醫(yī)療質量管理的方法及科室質控小組成員與質量控制的情況。醫(yī)療質量管理職能部門組織實施全面質量管理，指導、監(jiān)督、檢查、考核和評價質量管理工作，嚴格監(jiān)管，定期分析，及時反饋、落實整改。建立多部門質量管理協(xié)調機制。2醫(yī)務科、質控科、醫(yī)院感染科、門診辦公室、護理部有否定期開展活動，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、輸血、藥品、病案部門進行質量教育，監(jiān)督、檢查、提出持續(xù)改進意見對醫(yī)務科、質控科、護理部、院感科、門診辦公室職責不明或工作不到位，發(fā)現問題無整改措施每一項扣1分。建立醫(yī)療質量管理組織，包括醫(yī)療質量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管

5、理委員會、輸血管理委員會和護理質量管理委員會，定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題。4查各質量管理組織工作職責、制度并執(zhí)行情況（查活動記錄、會議記錄）。標準中的七個醫(yī)療質量管理組織缺一個或有名無實扣1分，工作職責不到位扣1分。項目 內容評審標準分值檢查方法判定結果扣分得分扣分原因(一) 醫(yī) 療 管 理 （40分）2.全程醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進 查閱有關資料，了解：無醫(yī)療質量管理實施方案扣2分無監(jiān)督措施扣1分。制定醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進方案并組織實施。3醫(yī)院全面質量管理實施方案，組織實施過程中的各種紀錄資料、文件；監(jiān)督管理機制是否完善，措施執(zhí)行情況和整改意見等（舉例說明）。健全醫(yī)院醫(yī)療規(guī)章制度,

6、診療常規(guī)、技術操作規(guī)程和醫(yī)療護理質量標準，并組織實施。5檢查醫(yī)院必備的醫(yī)療管理制度：病房管理制度、門診管理制度、急診管理制度、護理工作制度、病歷書寫制度，查房制度、醫(yī)囑制度、查對制度、會診制度、值班、交接班制度、病例討論制度、消毒隔離制度等等。有本院的診療常規(guī)、各項技術操作規(guī)程和醫(yī)療護理質量標準。必備的醫(yī)療管理制度缺一項或不落實扣1分。無診療常規(guī)及技術操作規(guī)程扣2分,無醫(yī)療護理質量標準扣1分。開展單病種質量監(jiān)控管理。3按單病種質量控制指標要求檢查：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社區(qū)獲得性肺炎、缺血性腦梗死、髖膝關節(jié)置換術、冠狀動脈旁路移植術的質量控制管理。無開展單病種質量監(jiān)控管理扣3分，質量

7、管理不達到要求發(fā)現1項扣1分。積極推行臨床路徑管理。制定本醫(yī)療機構臨床路徑開發(fā)和實施的規(guī)劃和制度；成立醫(yī)院臨床路徑管理委員會，對常見病、多發(fā)病實施臨床路徑管理，相關科室有良好的流程管理文本和訓練。5查相關制度和文件；查實施臨床路徑科室工作文本和管理檔案；查相關工作記錄。未開展扣4分；無規(guī)劃、制度扣1分；管理組織未健全扣1分；科室實施不規(guī)范扣2分。傳染病的管理：嚴格執(zhí)行傳染病防治法的法規(guī)、規(guī)章和技術操作規(guī)范，建立健全的規(guī)章制度并組織實施，法定傳染病報告率100%。4查閱有關資料，檢查有無專門部門或專人負責傳染病疫情登記及網絡直報制度及執(zhí)行情況。感染性疾病科建設是否符合有關規(guī)定，醫(yī)務人員掌握傳染病

8、防治知識的知曉度。一項不落實扣1分。高度重視醫(yī)療安全，增強全院人員的安全意識，加強缺陷管理及時發(fā)現差錯事故苗頭。有防范和處理的流程和措施。2查閱有關醫(yī)療安全的規(guī)章制度、資料和登記本。醫(yī)療安全制度不健全或資料不全扣1分。（具體見醫(yī)療安全管理扣分標準）項目 內容評審標準分值檢查方法判定結果扣 分得 分扣分原因(一) 醫(yī) 療 管 理 （40分）3.醫(yī)療技術管理 醫(yī)院的醫(yī)療技術服務與功能和任務相適應，符合診療科目范圍，符合倫理原則，技術應用保障安全、有效。1按醫(yī)療技術臨床應用管理辦法要求檢查醫(yī)院醫(yī)療技術服務與功能、任務是否相適應，診療科目是否符合規(guī)定。有未經批準、未經臨床實踐開展新技術、新項目1項扣0

9、.2分。醫(yī)療技術管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術和人員資質準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。2了解開展醫(yī)療技術和人員資質準入管理制度是否健全；開展新技術、新業(yè)務的準入、應用、評價是否符合制度規(guī)定。無醫(yī)療技術和人員準入管理制度或有制度不執(zhí)行扣1分。發(fā)現有一項重大的新技術、新項目開展未按規(guī)定執(zhí)行扣1分。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現醫(yī)療技術風險，采取相應措施，降低風險。2查有無醫(yī)療技術風險處置預案：查核資料，了解開展新醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況。遇到有技術風險問題時采取措施是否得當，降低風險程度。缺1項資料扣1分。 有一例遇到技術風險

10、處理不當，造成損害不得分?？蒲许椖康尼t(yī)療技術符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。2查醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的活動記錄，了解科研項目是否符合倫理原則。開展新技術審批情況。開展新技術、新項目患者知情同意書的有關文字記錄。醫(yī)學倫理委員會不活動的扣3分。無開展新技術審批扣1分。無知情同意書扣1分。實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度。3查看資料是否有手術分級管理制度；參看資料是否有重大手術報告、審批制度；抽查按照手術權限開展各種手術情況。無制度的扣3分。1例重大手術無報告、審批記錄扣1分。未按手術權限開展手術，1例扣1分（二） “

11、三基” “三嚴” 培訓 與 管理 （30分）1.醫(yī)院要堅持對醫(yī)務人員基礎理論、基本技能、基本知識（三基）訓練，培養(yǎng)嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度（三嚴）作風?！叭迸嘤柋仨毴珕T參與,“三基”考核必須人人達標（含三基理論考試）。15 查閱醫(yī)務人員“三基”培訓計劃，組織實施方案并組織落實情況，有各科室組織醫(yī)務人員學習計劃，講課內容考核情況。（現場隨機抽30名醫(yī)務人員進行三基理論考試，參考人員成績必須80分以上；隨即抽5醫(yī)務人員進行現場急救技術考核，考核成績必須90分以上。抽考人員為45歲以下臨床一線醫(yī)務人員）無“三基”培訓計劃扣2分，無方案或不落實扣5分。（理論考核一人不達標扣0.5分；技能考核一

12、人不達標扣1.5分。）2.要將“三嚴”的作風貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和管理工作中，醫(yī)護人員人人掌握心肺復蘇等急救技術。15查閱資料及實地調查研究，進行綜合評價；查醫(yī)院對急救技術的培訓和考核記錄。 評審時抽考醫(yī)護技人員進行現場急救技術考核，抽考人數不少于5人。根椐實際調查情況進行綜合評價酌情扣分，平時未進行考核或培訓扣2分，評審時考核1人不及格扣1分。（三） 病 歷 質 量 （50分）病歷質量按廣東省病歷書寫規(guī)范要求管理，甲級病歷率90%，無丙級病歷。50全院隨機抽查50份病歷：包括有運行病歷20份（重點檢查醫(yī)療核心制度），評審年度前3年的出院病歷30份，其中死亡病歷5份，按規(guī)范要求評分。甲級病案

13、率每低1%扣1分，發(fā)現一份丙級病歷扣30分。項目 內容評審標準分值檢查方法判定結果扣分得分扣分原因（四） 醫(yī) 院 感 染 管 理 （50分）1.按照醫(yī)院感染管理辦法要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的相關規(guī)章制度，建立健全組織管理體系，全院布局、流程符合醫(yī)院感染控制的要求。有醫(yī)院感染管理委員會，成員要符合醫(yī)院感染管理辦法規(guī)定，每半年召開一次會議；有醫(yī)院感染管理科和各科室有醫(yī)院感染管理小組（由科主任及相關人員組成），職責明確，制度健全；醫(yī)院感染管理科配備的專兼職人員能滿足開展工作的需要（每250張床位配備1人）。3查醫(yī)院文件及會議記錄，了解醫(yī)院感染管理委員會工作情況，是否有醫(yī)院感染管理年度工作計劃與總

14、結，工作會議及總結內容有分析、有問題及改進措施，能體現持續(xù)質量改進；抽查臨床、醫(yī)技各2個科室，了解感染管理小組工作落實情況。醫(yī)院未建立醫(yī)院感染科扣3分，資料不完備，缺一項扣1分；有1個科未建小組扣1分；人員與科室不符（主要人員變動未及時調整小組）扣0.5分。感染管理科人員配備不符合要求扣1分；少1次會議扣0.5分。醫(yī)院應有醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測和報告制度，醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與控制制度，消毒隔離制度，重點科室醫(yī)院感染管理制度，醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度，醫(yī)院感染管理知識全員培訓教育制度，醫(yī)院感染管理考核、考評獎懲制度，消毒藥械購置、驗收及管理制度，職業(yè)暴露及員工職業(yè)安全防控制度，醫(yī)療廢物管理制度等

15、。3查閱文字資料，現場考核有關人員（5人）對工作制度以及報告流程熟練情況，達到100%。抽查這些制度文件的發(fā)布及落實情況。少1項制度扣0.5分；1人掌握不熟練扣0.5分，扣完為止。醫(yī)院布局、設施和工作流程符合醫(yī)院感染預防與控制要求。醫(yī)院在擴建或改建前，須有醫(yī)院感染專職人員參與圖紙設計，工程驗收前應經過醫(yī)院感染專職人員的認定。醫(yī)院重點部門手術室、ICU、產房、供應室等重點部門分區(qū)合理，配置的消毒、洗手等設施符合要求。門診科室設置、布局、流向合理。2查閱近三年新建或擴建、改建醫(yī)院設計圖紙及院感管理部門書面意見。實地查看已建成醫(yī)院的布局，門診、重點部門人流、物流。醫(yī)院和重點部門布局、流程不符合要求1

16、個扣1分。無院感人員認定和書面意見的扣2分。項 目 內 容評審標準分值檢查方法判定結果扣分得分扣分原因（四） 醫(yī) 院 感 染 管 理 （50分）2.落實醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度。醫(yī)院開展全院性醫(yī)院感染基線監(jiān)測（不少于2年，新建醫(yī)院至少已開展基線性監(jiān)測）1查閱醫(yī)院基線調查資料。未開展監(jiān)測的扣1分，基線資料少1年扣1分。有醫(yī)院感染監(jiān)測年度計劃；每年至少開展一次現患率調查，根據發(fā)現的問題開展目標性監(jiān)測；對選定目標（1-2項）的連續(xù)監(jiān)測時間不少于6個月；全院醫(yī)院感染情況、耐藥菌感染情況應與有關部門溝通、反饋；根據目標性監(jiān)測中發(fā)現的問題，采取干預措施，體現

17、持續(xù)改進的工作思路。2查閱文件、計劃、有關資料、記錄，包括MDRO如MRSA、VRE、產ESBL細菌等的監(jiān)測資料。了解細菌室是否建立上述耐藥菌的檢測技術及警示報告，是否定期發(fā)布本院細菌藥敏報告。無計劃扣0.5分；未開展現患率調查、目標性監(jiān)測的，各扣0.5分；目標性監(jiān)測達不到要求各扣0.5分；未與有關部門溝通、反饋或改進扣1分。未建立耐藥菌檢測技術及警示報告扣1分；未定期發(fā)布本院細菌藥敏報告扣0.5分?？弁隇橹埂ａt(yī)院感染暴發(fā)處置制度完善、落實。2查閱醫(yī)院感染暴發(fā)的報告制度和控制程序、發(fā)生暴發(fā)的調查和總結或日常醫(yī)院感染監(jiān)測資料；現場抽查名醫(yī)務人員（醫(yī)生、護士、微生物檢驗人員各人），對醫(yī)院感染暴發(fā)的

18、認知程度。未按要求報告醫(yī)院感染暴發(fā)事件或無控制感染暴發(fā)程序扣1分；醫(yī)務人員對醫(yī)院感染暴發(fā)處置等知識不熟悉，一人次扣0.5分。無暴發(fā)的調查和書面總結的扣1分。消毒滅菌效果監(jiān)測符合規(guī)范，包括使用中的消毒劑、滅菌劑監(jiān)測，高壓蒸汽滅菌和環(huán)氧乙烷、低溫等離子體滅菌鍋監(jiān)測，內鏡消毒滅菌監(jiān)測，血液凈化系統(tǒng)消毒滅菌監(jiān)測。2抽查2個病區(qū)；實地查看供應室、口腔科、手術室、內鏡室等重點部門消毒滅菌檢測情況和監(jiān)測記錄、報告單。現場核查使用中的消毒劑、滅菌劑及壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷氣體滅菌、過氧化氫等離子體滅菌、內鏡等消毒滅菌操作和效果監(jiān)測資料；核查透析用水、透析液監(jiān)測和按規(guī)定開展的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測資料；并有持續(xù)質量改進

19、措施。發(fā)現1個部門不符合要求1項扣0.5分，未開展1項監(jiān)測扣1分；監(jiān)測記錄少1次扣1分；監(jiān)測資料造假扣2分；監(jiān)測結果有問題，未提出改進措施及事后監(jiān)督的扣1分。每月按醫(yī)院感染管理辦法規(guī)定開展一次重點部門、科室如：（手術室、重癥醫(yī)學科（ICU）病房（室）、產房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植室、血透室、感染性疾病科等）進行目標或環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測（空氣、物表、醫(yī)護人員手）。3查監(jiān)測資料。有1處不合格扣0.5分。監(jiān)測資料造假扣3分。項目 內容評審標準分值檢查方法判定結果扣分得分扣分原因（四） 醫(yī) 院 感 染 管 理 （50分）3.醫(yī)院感染控制重點部門的管理符合要求，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)

20、護室、新生兒病房、產房、內鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等。11查閱特殊區(qū)域管理制度及現場查看重點部門管理情況；內鏡室的布局、設備設施、清洗消毒滅菌，應符合衛(wèi)生部內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范(2004年版)要求；口腔科器械清洗、消毒工作區(qū)域與診療區(qū)域分開，口腔診療器械包括手機的清洗消毒設備、流程、方法、監(jiān)測應符合衛(wèi)生部醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范要求；消毒供應室分區(qū)明確、流程合理，清洗、消毒、包裝與滅菌等設施與設備符合要求，器械的清洗、包裝與滅菌方法符合規(guī)定，應開展的各種監(jiān)測規(guī)范、項目齊全、記錄完善，有持續(xù)質量改進措施；手術室、產房、ICU、導管室、血液透析室、新生兒病

21、房布局合理；查看重點部門醫(yī)院感染預防和控制措施的實施情況。要點1任1特殊區(qū)域無管理制度扣1分，管理達不到要求一部門扣1-2分。要點2任一項達不到規(guī)范要求扣1-2分。要點3達不到規(guī)范要求扣2分。要點4任一項達不到要求扣2分。要點5任1部門達不到扣1分。要點6任一部門感染預防措施不到位扣1分。4.加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等；加強對抗菌藥物的合理應用管理。11現場查看ICU病人：人工氣道患者盡可能采取床頭抬高30-45度體位，且盡可能采用無創(chuàng)通氣；吸痰時嚴格無菌操作；重復使用的呼吸機管道、霧化器

22、，須滅菌或高水平消毒、呼吸機管道，每周更換1-2次，如有明顯分泌物污染則及時更換；對危重病人須注意口腔衛(wèi)生，實施正確的口腔護理；現場查看病人置管情況，詢問醫(yī)生及護士，了解其知識掌握情況；醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌操作，嚴禁在感染處穿刺，內瘺穿刺時嚴格消毒做到一人一治療盤、一治療巾；透析設備、用品的消毒管理符合規(guī)范要求；查呼吸機相關感染、導尿管相關尿路感染、血管內導管所致血流感染、手術部位感染等的相關監(jiān)測資料。要點1一人一項不合格扣0.5分。I類切口感染超標或無監(jiān)測數據扣1分；無本院抗菌藥物的合理應用管理措施，扣1分，未按藥敏結果用藥扣0.5分；發(fā)現重復使用一次性透析用品扣3分；呼吸機相關感染、導尿管

23、相關尿路感染、血管內導管所致血流感染、手術部位感染等的相關監(jiān)測資料每缺一項扣1分。項目 內容評審標準分值檢查方法判定結果扣分得分扣分原因（四） 醫(yī) 院 感 染 管 理 （50分）5.醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度；加強衛(wèi)生安全防護工作，保障職工安全。5隨機抽查5名醫(yī)、護、技人員進行無菌技術操作、消毒隔離和手衛(wèi)生規(guī)范考核，如換藥、穿刺、拆線等?？疾獒t(yī)務人員銳器傷、HIV、HBV、HCV等職業(yè)暴露的報告及處理制度是否落實；查看暴露情況登記，完好防護效果和發(fā)病情況的追蹤記錄。考查口腔科、內鏡室、檢驗科、感染性疾病科、消毒供應室等部門是否有充足完好適用的個

24、人防護用品。要點1一人一項不合格扣0.5分；無防護控制措施不得分；任一部門防護用品不足扣1分，1人不知曉“標準預防”或防護用品使用不正確扣0.5分；2小時內無法獲取HIV職業(yè)暴露后預防用藥，扣1分；無銳器損傷等職業(yè)暴露登記和追蹤扣2分；有登記無定期追蹤扣1分；重點場所無手衛(wèi)生設施，扣1分。6.對消毒藥械和一次性醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核。按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，實施嚴格的清潔、消毒或者滅菌并進行效果監(jiān)測。5查閱管理制度及索取證件審核情況。查看庫房管理。查看臨床科室使用情況。查看高、中、低效消毒劑適用范圍。無管理制度扣2分。未按規(guī)定索取證件或索取證件不全、過期或未經醫(yī)院感染管理部門審

25、核，每發(fā)現一件扣0.5分。采購與審證未分開部門，扣0.5分。保存不當扣1分。發(fā)現使用科室自行購入一次性無菌醫(yī)療用品，每科扣1分發(fā)現一次性無菌醫(yī)療用品重復使用扣3分。要點中任一項做不到扣1分。項目 內容評審標準分值檢查方法判定結果扣分得分扣分原因（五） 護 理 管 理 與 技 術 水 平 （90分）（一）加強管理，促進臨床護理質量持續(xù)改進（34分）1.履行對住院患者的基礎護理職責。6此項總扣分值限6分。負責住院患者的基礎護理服務。為護士提供基礎護理服務創(chuàng)造工作條件，包括人力、設備和配套支持系統(tǒng)等。規(guī)范服務語言和服務禮儀。聽匯報,查醫(yī)院落實基礎護理服務支持系統(tǒng)的相關資料。看是否逐年改善。醫(yī)院未提供

26、人力、物力和配套的支持系統(tǒng)扣1分。履行護士義務和護理職責。護士對患者提供連續(xù)、全程的護理服務，確?；A護理落到實處。優(yōu)先保障對危重患者、大手術后和生活不能自理的患者提供生活照顧。查看病區(qū)危重患者、手術后和生活不能自理的患者個人生活護理落實情況。未落實危重患者、手術后和生活不能自理的患者個人生活護理扣1分。醫(yī)院采取聘用助理護士等措施，逐步解決依賴患者家屬或者家屬自聘護工承擔患者生活護理的問題，做好患者生活護理工作。聽匯報,查方案。醫(yī)院逐步解決患者生活護理的舉措。醫(yī)院未有計劃和方案或有計劃方案沒有實效扣1分。2.加強醫(yī)院護理管理，職責明確、管理到位。4此項總扣分值限4分。護理管理組織職責明確、管理

27、到位，各臨床護理單元建立組長制。查看各臨床護理單元組長制。未建立組長扣1分。制定合理的薪酬制度，依據全院各護理崗位的專業(yè)工作內涵、技術含金量、風險程度和工作量制定護士薪酬，確保高技術含金量、高風險和高工作量的護理崗位獲得高報酬，穩(wěn)定臨床一線的護士隊伍，促進護士合理流動。查人事部門、護理部相關資料，了解醫(yī)院專業(yè)/崗位設置情況；查層級護理崗位分配情況?？冃ЧべY未能體現高技術、高風險、高工作量高報酬扣1分。實現護士的同工同酬，合理提高護士的夜班勞務費，縮小醫(yī)護績效工資剪刀差等。查財務部相關資料，了解護士同工同酬情況，含夜班勞務費等情況。無同工同酬扣1分。項目 內容評審標準分值檢查方法判定結果扣分得分

28、扣分原因（五） 護 理 管 理 與 技 術 水 平 （90分）3.充實臨床護士隊伍，科學合理的護理人力資源管理模式。6此項總扣分值限6分。護士配備達到要求，滿足完成臨床護理工作需要。查醫(yī)院護士在崗率85%；ICU護士與床位比達到2.5-3：1。查三個重點病區(qū)實際床位數與護士在崗人數比例<0.43扣2分；ICU床護比不符合要求扣1分。護士隊伍的數量和結構合理，嚴格限制非護理崗位安排護士，控制輔助科室護士數量，保障臨床護理崗位護士配置。查近3年非護理崗位安排護士的人數，醫(yī)技科室護士數量/年齡/職稱分布情況。發(fā)現占護理編制卻不在護理崗位，發(fā)現1人扣1分。護士人數配置與科室病床使用率、病人周轉率

29、相符，滿足臨床護理工作需要，保證患者晨晚間護理及其它生活照顧、病情觀察、治療護理和健康教育的需要。檢查科室在崗護士人力是否滿足患者晨晚間護理及其他生活照顧、病情觀察、治療護理和健康教育的需要。不符合要求扣1分。合理排班，保持護理工作的連續(xù)和工作落實，建立二線值班制度。查臨床科室高峰工作段、薄弱時間段、夜班的護士人力和技術力量均衡性配置情況，查二線值班制度。未建立二線值制扣1分；高峰工作段、薄弱時間段、夜班的護士人力配置不合理扣1分。4.落實工作責任，實施護士的分層級管理。6此項總扣分值限4分。臨床護士分層級管理。建立高級責任護士、初級責任護士和助理護士崗位，職級/職位與崗位職責、工作任務相對應

30、。查護理部資料，聽匯報。護士層級崗位實施情況。高級責任護士/護理組長使用培訓情況。未建立護士層級崗位扣2分；層級崗位職責不明確不落實扣1分；高級責任護士/護理組長職責不落實各扣1分。高年資、高職稱、高學歷護士進入臨床一線崗位，各班次老中青護士形成梯隊，發(fā)揮高職級護士在應急和危重病護理、查房會診、病人安全、質量控制、健康教育、指導低年資護士工作等方面的作用。查護理部資料，高職稱高年資護士在臨床科室的人數及使用情況。第一學歷本科護士的引進和保留情況。高職稱、高年資、高學歷護士使用不合理1例扣0.5分。臨床護士工作模式。落實護士整體護理責任制/床邊工作制,護士在病房或病人身邊密切觀察患者的生命體征和

31、病情變化。查醫(yī)院及護理部落實護士工作模式的配套解決工作條件的情況；查科室落實情況，護士管床落實情況。未同時建立護士整體護理職責制/床邊工作制扣2分。5規(guī)范書寫護理記錄。6此項總扣分值限5分。每個醫(yī)院抽考1個病區(qū)的護理文書情況。項目 內容評審標準分值檢查方法判定結果扣分得分扣分原因(五）護 理 管 理 與 技 術 水平（90分）護理記錄按照衛(wèi)生部規(guī)范要求，真實、客觀、準確、及時、完整，使用表格式護理記錄單。抽查病區(qū)5份住院患者護理記錄及本年度出院患者5份護理記錄。護理記錄單項目符合病情需要，能動態(tài)反映患者的病情變化。未使用相應的表格式護理記錄單扣1分；“觀察與護理”項目不符合患者病情、不能反映動

32、態(tài)和適時扣1分。正確使用相應的護理記錄單，客觀反映患者病情。護理記錄范圍應與患者病情相符合，客觀記錄護理工作。查病區(qū)是否正確選擇使用護理記錄單。查看護士選擇護理記錄范圍是否正確。分別檢查病區(qū)，不能正確使用護理記錄單扣1分。護理記錄范圍不正確扣1分。6.堅持預防為主的指導思想，建立病人安全為本的護理質量管理制度。6此項總扣分值限4分。重點檢查護理部/科室（選擇1個）護理質量改進落實情況。建立明確的臨床護理質量責任制。醫(yī)院護理質量管理委員會重點監(jiān)查重點科室/高風險崗位及環(huán)節(jié)；科室質控小組控制醫(yī)療護理中的風險，減少不良事件發(fā)生。查護理質量責任制的情況。查護理質量管理委員會的職責、制度和工作記錄。未有

33、醫(yī)院和科室年度護理質量改善計劃扣1分。加強護理質量建設、文化建設、組織建設（人員/職責）、標準建設、制度建設、環(huán)境建設（用五常法管理環(huán)境）。查醫(yī)院科室兩級護理質量建設6個方面的工作情況。重點檢查標準建設、制度建設和環(huán)境建設。查核心制度培訓和運行情況。沒有改善計劃和措施各扣1分。護理質量管理、質控前移，臨床責任護士、組長和護士長要實施護理過程動態(tài)質控。查及“質控”前移后風險管理的成效。與病區(qū)責任護士、組長和護士長交談“質控”概念和方法。對質控的認識和方法不正確扣1分。建立非懲罰性不良事件報告制度。把問責制和非懲罰制度有機結合起來，開展信息交流，指導護士避免不良事件發(fā)生。查護理部和臨床科室的資料，

34、有臨床護理指標的分析資料，如何確定改進工作重點，評估實施效果，促進質量改進的工作情況。無各護理單元護理質量分析資料扣1分。定期患者滿意率調查，接受患者、家屬、社會的監(jiān)督。查護理部的資料。開展患者對護理工作滿意度與滿意率的調查方法、結果與改進舉措。無聽取患者意見，無滿意度調查扣1分。項目 內容評審標準分值檢查方法判定結果扣分得分扣分原因(五）護 理 管 理 與 技 術 水平（90分）二、護理技術水平（56分）1加強基礎護理，分層級落實責任。10此項總扣分值限10分。明確各級人員職責，落實崗位責任制。責任護士負責基礎護理、病情觀察，準確執(zhí)行醫(yī)囑，正確實施治療、用藥和護理措施，觀察、了解患者反應。高

35、級責任護士為患者提供康復和健康指導。評估患者病情及生活自理能力，與醫(yī)師溝通，確定患者護理級別，并根據病情變化及時調整護理級別。護理專業(yè)小組指導護士和解決病人的臨床疑難問題。聽護士長匯報、現場查臨床科室相關制度、人員職責落實情況。在各層級崗位職責中都有基礎護理的責任。在各層級，尤其高級責任護士崗位職責中沒有基礎護理的責任或工作內容，1項不符合扣0.5分。高級責任護士或組長負責高技術、高風險工作并直接服務危重病人，承擔本?？莆Ｖ匕Y患者/復雜疑難?？苹颊叩淖o理工作，確保護理安全和質量。查病區(qū)班表及重危病人護理記錄。了解高級責任護士/組長的工作情況。高級責任護士或組長未能履行職責，1項不符合要求扣0.

36、5分。護士負責病人的基礎護理。對病情穩(wěn)定不能自理的患者，由組長安排助護或經過培訓的人員予以生活護理，并跟進質量。病情不穩(wěn)定的患者，由責任護士負責患者生活護理工作，組長負責指導和幫助。對高?；颊?，如壓瘡、老年及新生兒、失禁、化療等，由高責護士或組長負責評估、確定護理措施并指導或實施。術后患者的生活護理由責任護士評估，并根據手術后康復程度由護士、助護或經過培訓的人員負責?？祻推诨颊叩娜粘Ｉ钫疹櫽芍o或經過培訓的人員完成。 查病區(qū)的相關制度，人員職責和各班工作日程，抽查班表了解護士安排情況分別查種情況，缺一項扣0.5分。開展臨床疑難護理的護理查房、會診。通過查房進行護理評估，涉及其它?？颇芗皶r請會

37、診。 查看護理記錄，了解護理查房與會診制度執(zhí)行與落實情況。未對臨床危重病人安全質量問題及時開展護理查房、會診扣0.5分。項目 內容評審標準分值檢查方法判定結果扣分得分扣分原因 (五）護 理 管 理 與 技 術 水平（90分）根據臨床護理規(guī)范要求，制定本醫(yī)院的臨床護理工作制度、指引等，符合各專科臨床實際和病人的需要。查臨床科室的基礎護理/專科護理服務項目/工作指引的資料。未建立服務項目各扣0.5分。2.加強基礎護理，保障病人安全。8此項總扣分值限8分。認真落實患者安全目標。查臨床科室安全目標培訓和運行情況。未落實酌情扣分。嚴格執(zhí)行查對制度，醫(yī)囑經雙人查對無誤方可執(zhí)行，落實床邊雙人查對制度，落實手

38、術患者查對、輸血查對制度。查病區(qū)的查對制度實施情況。未落實注射、輸液的床邊雙人查對制度、輸血查對制度各扣0.5分。認真執(zhí)行護理交接班制度。交/接班護士對工作質量負責，下級護士在上級護士的指導下開展工作。查病區(qū)交接班制度。抽查病區(qū)交接班，重點了解重病人交接班、重大及特殊手術交接班等工作符合要求。交接班重點不突出/內容不清晰扣1分。提高用藥安全。制定及落實化療藥物、血管活性藥物及特殊藥物的使用指引、查對制度，保證病人安全。 查病區(qū)藥物管理、查化療藥物、血管活性藥物及特殊藥物的使用指引、查對制度及落實情況。未建立藥物使用指引，或不落實扣1分。執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，正確執(zhí)行醫(yī)囑。

39、參加病區(qū)查房及征求主管醫(yī)生意見，了解醫(yī)護之間的配合情況。未建立急救情況下口頭醫(yī)囑執(zhí)行程序扣1分。建立臨床實驗室“危急值”報告制度。抽查護士對本?？啤拔＜敝怠碧幚沓绦蛘莆涨闆r。未建立“危急值”報告制度扣1分；護士未掌握扣1分。預防護理不良事件發(fā)生，鼓勵患者參與醫(yī)療安全。防范與減少患者壓瘡跌倒等不良事件發(fā)生；建立壓瘡、跌倒風險的評估、報告制度及流程，有壓瘡的診療護理規(guī)范，認真落實防范性護理措施，與病人護理需要相符。防止患者院內感染、燙傷、走失等。防范與減少患者跌倒和墜床事件發(fā)生；落實病人告知制度。查病區(qū)對護理不良事件的預防、報告措施是否到位。醫(yī)院有針對性定期開展專項質量指標的質量改進活動根據不同科

40、室，選擇基礎指標或專科指標，包括壓瘡/跌倒/墜床/切口感染/插管引起尿道感染/深靜脈插管血流感染/等，查看風險評估、高危警示、預防措施落實等情況，未建立及落實各扣0.5分。項目 內容評審標準分值檢查方法判定結果扣分得分扣分原因（五） 護 理 管 理 與 技 術 水平 （90分）3加強基礎護理, 搭建醫(yī)療服務的基本平臺。6此項總扣分值限6分。做好患者的病情觀察、治療與護理工作。新收患者：做好新收患者首次護理單的評估項目，安排病房與床單位，幫助其盡快熟悉環(huán)境，并及時通知主管醫(yī)師；出院患者：交代出院宣教的內容和要求，予以康復知識，保證出院后治療和護理的連續(xù)性。查病區(qū)患者出入院的工作流程與護士工作情況

41、。護士工作不落實扣1分。正確執(zhí)行醫(yī)囑。護士掌握和理解醫(yī)囑目的，及時準確落實各項治療措施；做好術前準備和術后護理；做好患者實驗室檢查的各種標本采集、輔助科室檢查安排和檢查前準備。抽查護士對患者醫(yī)囑治療的要求及執(zhí)行醫(yī)囑注意事項。護士對醫(yī)囑不熟悉，執(zhí)行不正確扣1分。責任護士觀察患者生命體征，詢問患者感覺，觀察生理改變，收集患者檢驗、影象學等客觀資料，及時調整護理措施。抽查護士對患者病情分析與判斷的情況，掌握患者的病情觀察與變化。護士對患者病情不熟悉，護理措施不準確扣1分。執(zhí)行探視陪伴制度。嚴格控制陪護率，減少不必要的陪護和陪人。查病區(qū)的探視制度。查陪護率。沒有探視制度扣1分。未統(tǒng)計陪護率及未建立控制

42、措施扣1分。4.加強基礎護理，滿足病人的生理需要。8此項總扣分值限8分。保持病房整齊安靜，照明設施無故障。定時開窗通風。查病房環(huán)境整潔，病床周邊物品擺放有序，以病人取用方便為宜。病區(qū)環(huán)境臟亂扣1分。病床位護理。保持床單/被套/枕套清潔無異味。床單位終未消毒時應清洗/更換/或消毒床褥。病人床周邊物品擺放有序，安全合理。查病床單位是否符合要求。床單位有其中任何一項不符合要求扣0.5分。保持病房安靜有秩序。減少病區(qū)噪音，夜間治療應盡可能集中完成，保證病人睡眠。查病房環(huán)境是否符合要求。病房環(huán)境不符合要求一項扣0.5分。項目 內容評審標準分值檢查方法判定結果扣分得分扣分原因（五） 護 理 管 理 與 技

43、 術 水平 （90分）晨晚間護理。護士評估病人的生活自理能力，對生活不能自理的患者由護士或助理護士幫助病人完成，生活部分自理的患者由護士或經培訓的人員協(xié)助完成。抽查臥床患者晨間/晚間護理效果?？剖疑钭o理工作制度；抽查護士評估病人生活自理能力和照顧患者的能力。危重患者/生活不能自理患者晨晚間護理一項不落實扣0.5分。清潔護理。護士評估患者病情，選擇合適的清潔方法，協(xié)助淋浴或予以臥床患者床上浴、床上洗頭。協(xié)助病人每日更換衣服，臟或濕了隨時更換。保持患者皮膚（會陰、指、趾甲）、頭發(fā)、口腔清潔無異味。 抽查患者生活護理的質量，皮膚（會陰、指、趾甲）、頭發(fā)、口腔清潔無異味。清潔護理措施不落實一項扣0.5分。飲食護理。特殊飲食患者,如糖尿病、腎功能不全、高血壓等，給予