心內(nèi)科高血壓知識講座及護(hù)理常規(guī)知識教學(xué)查房

1、原發(fā)性高血壓Primary hypertension 高血壓高血壓n概念：高血壓是指A收縮壓和舒張壓增高，絕大多數(shù)患者高血壓原因不明稱為原發(fā)性高血壓。少數(shù)患者血壓升高是某些疾病的一種表現(xiàn)稱為繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓（高血壓?。?0%-95%繼發(fā)性高血壓（癥狀性高血壓）5%-10%高血壓n概念：高血壓是指A收縮壓和舒張壓增高，絕大多數(shù)患者高血壓原因不明稱為原發(fā)性高血壓。少數(shù)患者血壓升高是某些疾病的一種表現(xiàn)稱為繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓（高血壓?。?0%-95%繼發(fā)性高血壓（癥狀性高血壓）5%-10%一、高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)中國高血壓防治指南(2004)中國高血壓防治指南(2004)期期中國高血壓防治

2、指南(2004)期期nSBP與DBP不在同一標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，以高者為準(zhǔn)n既往有高血壓病史，目前正在服用降壓藥物，現(xiàn)血壓雖未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，也應(yīng)診斷高血壓n單純收縮期高血壓也可按收縮壓水平分為1、2、3級二、流行病學(xué)n原發(fā)性高血壓是最常見的心血管病n長期高血壓是多種心、腦血管病的危險(xiǎn)因素n影響心、腦、腎等重要臟器的結(jié)構(gòu)與功能，最終可導(dǎo)致其功能衰竭17圖圖 四次全國高血壓調(diào)查四次全國高血壓調(diào)查15歲以上人群高血壓患病率的比較歲以上人群高血壓患病率的比較粗率年齡標(biāo)化率182009年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要死亡率（死亡率（/10/10萬）萬）192009年全國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要國家衛(wèi)生部20高血壓控制狀況高血壓控制狀況美國美國NH

3、ANES I1976-80美國美國NHANES II1988-91中國中國高血壓調(diào)查高血壓調(diào)查1991知曉率知曉率51%73%27%治療率治療率31%55%12%控制率控制率10%29% 3%美國資料為美國資料為18-74歲人群，中國資料為歲人群，中國資料為15歲以上人群。資料來源：歲以上人群。資料來源：JNC VI；陶壽；陶壽淇等，中國高血壓雜志淇等，中國高血壓雜志 1995。*: 內(nèi)部資料。內(nèi)部資料。中國中國高血壓調(diào)查高血壓調(diào)查2002*30.2%24.7% 6.1%二、流行病學(xué)n三高患病率高死亡率高致殘率高二、流行病學(xué)n三低知曉率低服藥率低控制率低24高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)

4、因素不可改變不可改變的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素 可改變可改變的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素 年齡年齡 超重、肥胖超重、肥胖 性別性別 膳食高鹽、低鉀、低鈣膳食高鹽、低鉀、低鈣 遺傳因素遺傳因素 長期超量飲酒長期超量飲酒 缺乏體力活動缺乏體力活動 長期精神緊張長期精神緊張 四、發(fā)病機(jī)制四、發(fā)病機(jī)制n一.血壓的調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)體液調(diào)節(jié)n二.交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)n三.腎性水鈉潴留n四.腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)n五.細(xì)胞離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常n六.胰島素抵抗n七.內(nèi)皮功能異常五、病理改變動脈細(xì)小動脈硬化玻璃樣變中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化管壁增厚，管腔狹窄血管壁重塑或重構(gòu)大中動脈粥樣硬化五、病理改變心臟左心室肥厚、擴(kuò)大心力衰竭高血壓

5、心臟病 心臟病理改變n心臟表現(xiàn)：n（）高血壓性心臟?。洪L期高血壓引起的心臟形態(tài)和功能改變稱為高血壓性心臟病。早期左心室后負(fù)荷增加，心肌代償而肥厚，心腔擴(kuò)大，心功能代償，癥狀不明顯或僅有心悸。當(dāng)心功能失代償時(shí)，出現(xiàn)左心衰竭的癥狀和體征，如勞力性呼吸困難、陣發(fā)性夜間呼吸困難、急性肺水腫等。反復(fù)或持續(xù)的左心衰竭可發(fā)展為全心衰竭。高血壓性心臟病的診斷條件是、患者有多年的高血壓病史、同時(shí)伴有左心室增大和左心衰竭，并具有排除其他原因所致的心室改變。n（）缺血性心臟病：部分患者可并發(fā)缺血性心臟病，臨床上可表現(xiàn)為心絞痛，心肌梗死等，為高血壓促進(jìn)冠狀動脈粥樣硬化所致。五、病理改變3.大腦微小動脈瘤形成、破裂、出

6、血腦出血腦動脈粥樣硬化，血栓形成腦梗死，腔隙性腦梗死 腦的病理改變n高血壓腦病為血壓急劇升高而導(dǎo)致急性、全面性腦功能障礙所引起。血壓驟然升高，超過了腦血管自動調(diào)節(jié)的極限，使腦血管由收縮轉(zhuǎn)為被動性擴(kuò)張，腦血流量增加，造成過度灌注，血管內(nèi)液體外滲，出現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)壓升高。患者多突然發(fā)病，血壓持續(xù)和（或）顯著升高，出現(xiàn)劇烈頭痛、眩暈、惡心、嘔吐，甚至視力模糊或一過性失明、失語、抽搐、意識障礙等表現(xiàn)腦出血腦梗塞 腎臟的病理改變 n腎臟表現(xiàn)：血壓增高導(dǎo)致腎小動脈硬化，逐漸損傷腎功能，早期出現(xiàn)多尿、夜尿等腎臟濃縮功能降低的現(xiàn)象，可有蛋白尿、鏡下血尿等改變。晚期出現(xiàn)腎功能不全。腎損害5.視網(wǎng)膜損害六、臨床表

7、現(xiàn)一般表現(xiàn)n多見于中老年人n起病隱匿，進(jìn)展緩慢，多無明顯癥狀，常于偶爾體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)或發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn) 臨床表現(xiàn)n根據(jù)起病緩急和病情進(jìn)展，高血壓病分為緩進(jìn)型和急進(jìn)型兩類，臨床上以前者多見。n（一）緩進(jìn)型高血壓病n緩進(jìn)型高血壓病起病隱匿，病程進(jìn)展緩慢，又稱良性高血壓。偶爾在身體檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓增高，或在精神緊張，情緒激動，勞累后出現(xiàn)輕度而暫時(shí)的血壓升高，去除病因或休息后可恢復(fù)。隨著病情的發(fā)展，血壓可逐步升高并持續(xù)不降，或僅有小幅度波動。多數(shù)早期患者無明顯癥狀，極少數(shù)甚至發(fā)生急性腦血管疾病時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。有些患者有頭暈，頭痛，頭脹，耳鳴，健忘，心悸，失眠，煩悶，乏力等。這些癥狀與血壓增高的程度未必一致

8、，可能是由于高級神經(jīng)功能失調(diào)所致。此外，可能有鼻出血，月經(jīng)過多和球結(jié)膜下出血。中,后期血壓持續(xù)在較高水平，可出現(xiàn)心，腦，腎等臟器的器質(zhì)性損害和功能障礙。如并發(fā)主動脈粥樣硬化時(shí)，則收縮壓增高明顯;并發(fā)心肌梗死后，血壓可降至正常，并且可能從此不再升高。n癥狀與血壓水平不一定成比例 臨床表現(xiàn)n1，腦部表現(xiàn)：頭痛、頭暈者常見，也可有頭部沉重或頸項(xiàng)扳緊感。高血壓所引起的頭痛以前額、枕部或顳部多見?？赡芘c頸外動脈系統(tǒng)血管擴(kuò)張、脈搏震動有關(guān)。高血壓引起的頭暈可為暫時(shí)性或持續(xù)性，血壓下降后?？蓽p輕。但有時(shí)血壓下降過度和過快反而可引起頭暈。本病后期常并發(fā)急性腦血管疾病，包括：出血性腦血管疾病，如高血壓性腦出血；

9、缺血性腦血管疾病，如短暫腦缺血發(fā)作、腦血栓等。體征主動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、呈金屬音第四心音主動脈瓣區(qū)收縮期雜音、收縮早期喀喇音左心室肥大體征三、惡性或急進(jìn)型高血壓 急進(jìn)型高血壓占高血壓病的1%左右?？捎删忂M(jìn)型突然轉(zhuǎn)變而來，也可起病即為急進(jìn)型。多見于青年和中年。基本的臨床表現(xiàn)與緩進(jìn)型高血壓病相似，但各種癥狀更為突出，具有病情嚴(yán)重、發(fā)展迅速、腎功能急劇惡化和視網(wǎng)膜病變（眼底出血、滲出、乳頭水腫）等特點(diǎn)。血壓顯著增高，舒張壓持續(xù)在-mmHg或更高，常見于數(shù)月或1-2年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的心、腦、腎損害，最后常因尿毒癥死亡。也可死于急性腦血管疾病或心力衰竭。心房顫動主動脈夾層癡呆慢性腎功能衰竭心力衰竭左心室肥

10、厚心肌梗死高血壓腦病冠心病腦出血缺血性腦卒中子癇并發(fā)癥（一）高血壓危象有誘因血壓急劇上升，頭痛、面色蒼白或潮紅、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸氣促及視力模糊等癥狀。兒茶酚胺分泌增高（二）高血壓腦病高血壓腦病為血壓急劇升高而導(dǎo)致急性、全面性腦功能障礙所引起。血壓驟然升高，超過了腦血管自動調(diào)節(jié)的極限，使腦血管由收縮轉(zhuǎn)為被動性擴(kuò)張，腦血流量增加，造成過度灌注，血管內(nèi)液體外滲，出現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)壓升高?；颊叨嗤蝗话l(fā)病，血壓持續(xù)和（或）顯著升高，出現(xiàn)劇烈頭痛、眩暈、惡心、嘔吐，甚至視力模糊或一過性失明、失語、抽搐、意識障礙等表現(xiàn)。（三）腦血管病 腦動脈硬化、腦血栓形成、腔 隙樣腦梗塞、腦出血、TIA（四）心

11、力衰竭（五）慢性腎功能衰竭（六）主動脈夾層七、診斷與鑒別診斷診斷確定血壓升高非同日測量血壓2次達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)排除繼發(fā)性高血壓分級與危險(xiǎn)分層量化估計(jì)預(yù)后臨床病史和家族史n重點(diǎn)了解高血壓、糖尿病、血脂紊亂、冠心病、卒中、腎病、心律失常、心力衰竭史n危險(xiǎn)因素、靶器官損害、并存臨床情況n既往藥物治療體格檢查n測量雙上肢血壓(必要時(shí)測量雙下肢血壓)n體質(zhì)指數(shù)(BMI)、腰圍(WC)n檢查眼底常規(guī)實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目n血生化：血鉀、空腹血糖、血脂(TC、LDL-C、HDL-C、TG)、血尿酸、血肌酐n血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積n尿液分析：比重、尿蛋白、尿糖和尿沉渣鏡檢n心電圖進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目n24h動態(tài)血壓監(jiān)測、超聲心動圖

12、、頸動脈和股動脈超聲、空腹及餐后血糖、C反應(yīng)蛋白、微量白蛋白尿、尿蛋白定量、胸片鑒別診斷n排除繼發(fā)性高血壓n是指由某些確定的疾病或病因引起的動脈血壓升高n占所有高血壓的5-10%n通過治療原發(fā)病可根治或控制腎實(shí)質(zhì)性高血壓急性或慢性腎小球腎炎糖尿病腎病慢性腎盂腎炎多囊腎腎移植后n腎臟損害為主，出現(xiàn)較早腎血管性高血壓n單側(cè)或雙側(cè)腎動脈狹窄腎動脈先天性纖維肌性發(fā)育不良多發(fā)性大動脈炎腎動脈粥樣硬化n上腹部或肋脊角可聞及血管雜音3.原發(fā)性醛固酮增多癥n高血壓伴低鉀血癥、肌無力、周期性麻痹、煩渴、多尿n血漿醛固酮增多n血漿腎素活性降低4.嗜鉻細(xì)胞瘤n陣發(fā)性高血壓n伴交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)、血糖升高、代謝亢進(jìn)n血

13、和尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物3-甲氧基-4-羥基苦杏仁酸(VMA)增高皮質(zhì)醇增多癥nCushing 綜合征n高血壓伴向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高n尿17-羥和17-酮類固醇增多主動脈縮窄n多數(shù)先天性血管畸形n少數(shù)多發(fā)性大動脈炎n上肢血壓增高而下肢血壓不高或降低妊娠高血壓n發(fā)生于妊娠中后期n分娩后或終止妊娠后部分恢復(fù)為正常血壓n部分演變?yōu)樵l(fā)性高血壓注意繼發(fā)性高血壓n40歲以下年輕高血壓患者n血壓升高明顯n多種降壓藥物聯(lián)合療效不佳n急進(jìn)性或惡性高血壓n病情突然變化者進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目n血漿腎素活性n血、尿醛固酮n血、尿兒茶酚胺n大動脈造影n腎臟和腎上腺超聲、CT或MRI高

14、血壓患者臨床評價(jià)n評價(jià)血壓水平n排除或診斷繼發(fā)性病因n評價(jià)靶器官損害及其嚴(yán)重程度n評價(jià)其它心血管危險(xiǎn)因素和影響預(yù)后與治療的臨床病癥心血管危險(xiǎn)因素水平分層 血壓（血壓（mmHg)其他危險(xiǎn)因素其他危險(xiǎn)因素1級級2級級3級級和病史和病史 收縮壓收縮壓 140-159或或 收縮壓收縮壓 160-179或或 收縮壓收縮壓 大于大于180或或 舒張壓舒張壓 90-99 舒張壓舒張壓 100-109 舒張壓舒張壓 =110I 無其他危險(xiǎn)因素?zé)o其他危險(xiǎn)因素 低危低危 中危中危 高危高危II 1-2個危險(xiǎn)因素個危險(xiǎn)因素 中危中危 中危中危很高危很高危III =3個危險(xiǎn)因素個危險(xiǎn)因素 或靶器官損害或靶器官損害 高

15、危高危 高危高危很高危很高危 或糖尿病或糖尿病IV 并存臨床情況并存臨床情況 很高危很高危 很高危很高危 很高危很高危八、治療n一、目的與原則n最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險(xiǎn)n降壓的同時(shí)干預(yù)所有可逆性危險(xiǎn)因素n適當(dāng)處理并存臨床情況冠脈血栓形成冠脈血栓形成猝死猝死心肌喪失心肌喪失心力衰竭心力衰竭死亡死亡神經(jīng)內(nèi)分泌活化神經(jīng)內(nèi)分泌活化心肌缺血心肌缺血冠狀動脈病變冠狀動脈病變粥樣硬化粥樣硬化左心室肥厚左心室肥厚危險(xiǎn)因子危險(xiǎn)因子 高脂血癥高脂血癥 高血壓高血壓 糖尿病糖尿病 吸煙吸煙Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244.心肌梗死心肌梗死心律失常心律失

16、常重構(gòu)重構(gòu)心室擴(kuò)大心室擴(kuò)大n二、降壓目標(biāo)一般情況140/90mmHg老年患者SBP150mmHg，但舒張壓不能低于6570mmHg合并糖尿病和或腎病130/80mmHg高危組和極高危組n立即開始降壓治療n同時(shí)糾正其他危險(xiǎn)因素n治療并存臨床情況n改善生活方式或行為中危組n可觀察血壓數(shù)周n同時(shí)糾正其他危險(xiǎn)因素n改善生活方式或行為中危組n可觀察血壓數(shù)周n同時(shí)糾正其他危險(xiǎn)因素n改善生活方式或行為低危組n可觀察血壓數(shù)月n改善生活方式或行為改善生活方式或行為n合理膳食適當(dāng)運(yùn)動n戒煙限酒心理平衡合理膳食n限制鈉鹽、減少脂肪、增加蔬菜水果、改善飲食結(jié)構(gòu)、節(jié)制飲酒保持正常體重(BMI25kg/m2)堅(jiān)持適量體力

17、活動戒煙保持良好心態(tài)，正確對待各種環(huán)境壓力降壓藥物治療n利尿劑n受體阻滯劑n鈣離子拮抗劑(CCB)n血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)n血管緊張素受體阻滯劑(ARB)給藥原則n長期、終身治療n24h平穩(wěn)降壓n可耐受的最低水平n有效而無明顯副作用n不影響生活質(zhì)量給藥原則n較小有效劑量n聯(lián)合用藥n不宜頻繁換藥n長效、方便、經(jīng)濟(jì)n遵循個體化給藥原則利尿劑n雙氫克尿噻（氫氯噻嗪）12.5mg-25mg qdn吲達(dá)帕胺（壽比山、鈉催離）1.25mg-2.5mg qdn適用于：浮腫的高血壓病人n單純性收縮期高血壓的病人n腦中風(fēng)病人n大量長期使用，應(yīng)注意低鉀和高鉀。n糖尿病患者利尿劑尤其適宜于n適用于：浮腫

18、的高血壓病人n單純性收縮期高血壓的病人n腦中風(fēng)病人禁忌癥n大量長期使用，應(yīng)注意低鉀和高鉀。n糖尿病患者n腎功能受損者 受體阻滯劑（1）n這一類藥物它同樣可以用于高血壓的治療，是高血壓治療的一線藥物之一。所謂受體阻滯劑，就是阻滯了受體作用的一大類藥物，在我們?nèi)祟惖男呐K，血管，肌肉以及其他很多器官中有一種受體，當(dāng)它激活時(shí)會產(chǎn)生一系列反應(yīng)。那么什么叫受體呢，所謂受體就是在人體各個細(xì)胞表面有一個相當(dāng)于接收器一樣的東西，這個接收器就是受體，當(dāng)有某些特定激素刺激這個接收器，也就是受體時(shí)，機(jī)體就會產(chǎn)生一系列反應(yīng)。不同的受體刺激會產(chǎn)生不同的機(jī)體反應(yīng)。 受體阻滯劑（2）n而受體阻滯劑，就是一類阻滯了受體功能的物

19、質(zhì)，這種藥物附著在受體上，使受體喪失功能，從而發(fā)揮藥理作用。在人體心臟細(xì)胞上，有很多受體，主要是1這一種類型，當(dāng)它們受到刺激時(shí)，心臟就會出現(xiàn)以下的反應(yīng)：心跳加快，心臟的收縮力增強(qiáng)，血壓升高，同時(shí)心肌耗氧也增加。人在活動，情緒激動，緊張，以及各種應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，交感神經(jīng)興奮，就會興奮受體，出現(xiàn)上述的反應(yīng)，這對于一個正常人應(yīng)對各種應(yīng)激狀態(tài)是十分重要的。受體阻滯劑尤其適用于n較年輕患者n心率較快患者 冠心病伴有高血壓患者 交感活性（高腎素）高血壓病人禁忌癥n絕對：-心動過緩 哮喘、COPD、n相對：血糖及血脂的變化n糖尿病的周圍血管病CCB尤其適用于n老年收縮期高血壓n合并心絞痛n混合高血壓患者n對血糖

20、血脂無不利影響n并對心腦腎有較好的保護(hù)作用 禁忌癥：心率過速血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEIn腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)在血壓的調(diào)節(jié)中起重要作用。ACEI尤其適用于n適用于各類型高血壓，并對心腦腎有較好的保護(hù)作用，心肌梗死及心力衰竭后可以做為常規(guī)治療n尿蛋白者及糖尿病腎病者可以做常規(guī)治療禁忌癥n有10%-20%的病人有干咳反應(yīng)n在妊娠及腎動脈狹窄時(shí)應(yīng)慎用5 ARBn適用于各類型高血壓，并對心腦腎有較好的保護(hù)作用，心肌梗死及心力衰竭后可以做為常規(guī)治療n尿蛋白者及糖尿病腎病者可以做常規(guī)治療n副作用較少禁忌癥n絕對：妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動脈狹窄降壓治療方案n增強(qiáng)療效n減小劑量n減少副作用n血壓超過目標(biāo)血

21、壓20/10 mmHg以上，應(yīng)考慮選用2種降壓藥作為初始用藥噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑ACE 抑制劑抑制劑 -阻滯劑阻滯劑血管緊張素受體拮抗劑血管緊張素受體拮抗劑鈣拮抗劑鈣拮抗劑 - 阻滯劑阻滯劑實(shí)線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥。方框表示經(jīng)對照干預(yù)試驗(yàn)證明此類藥物有益。實(shí)線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥。方框表示經(jīng)對照干預(yù)試驗(yàn)證明此類藥物有益。頑固性高血壓治療n服全劑量的三種或三種以上的不同作用機(jī)理(必須包括利尿劑)的降壓藥物，血壓仍 140/90mmHg。常見原因血壓測量錯誤降壓方案不合理藥物干擾降壓作用容量超負(fù)荷胰島素抵抗繼發(fā)性高血壓高血壓急癥的處理n迅速控制性降壓n靜脈給藥為主n24

22、h內(nèi)降低20%-25%n48h內(nèi)不低于160/100mmHg高血壓急癥的處理硝普鈉首選硝酸甘油尼卡地平地爾硫卓拉貝洛爾高血壓急癥的處理n迅速控制性降壓n靜脈給藥為主n24h內(nèi)降低20%-25%n48h內(nèi)不低于160/100mmHg謝謝！一、教學(xué)查房目的與意義n提高教學(xué)質(zhì)量n解決臨床實(shí)際工作的實(shí)際問題n提高護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)n評價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量二、護(hù)理教學(xué)查房的基本要求n要有目的性選擇查房內(nèi)容n做好查房前的準(zhǔn)備：病人、資料、實(shí)習(xí)生、帶教老師、物品等n體現(xiàn)以病人為中心n遵守保護(hù)性醫(yī)療制度n注重護(hù)理查房的靈活性 和實(shí)效性n注重指導(dǎo)老師的自身素質(zhì)三、護(hù)理教

23、學(xué)查房的形式n護(hù)理教學(xué)查房的類型1、由護(hù)士長或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點(diǎn)2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求 護(hù)理教學(xué)查房的形式n教學(xué)查房的形式1、根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分（1）、以病人為中心的護(hù)理程序查房：方式：以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充。 以檢查護(hù)生解決實(shí)際問題的能力。護(hù)理教學(xué)查房的形式（2）、以護(hù)理質(zhì)量為中心的評價(jià)性查房：方式：床前由責(zé)任護(hù)生簡要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長在每個責(zé)任組抽查23名危重、新入院或大手術(shù)病人， 以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問題。（護(hù)理部查房形式）護(hù)理教學(xué)查房的形式（3）、以護(hù)理技術(shù)為中心的操

24、作性查房：方式：有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。 重點(diǎn)：操作流程、重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。示教或指導(dǎo)。護(hù)理教學(xué)查房的形式（4）、以護(hù)理管理為中心的管理性查房：方式：由護(hù)士長主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式）護(hù)理教學(xué)查房的形式2、按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：（1）、傳統(tǒng)的護(hù)理查房：從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A、重知識的傳授而輕能力的培培養(yǎng) B、只見疾病不見

25、人 C、與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混淆 該種查房模式現(xiàn)已少用該種查房模式現(xiàn)已少用護(hù)理教學(xué)查房的形式（2）、整體護(hù)理查房： 、以問題為基礎(chǔ)查房： 方式：以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評與小結(jié)護(hù)理教學(xué)查房的形式整體護(hù)理查房 、 以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉浚悍绞剑簭脑u估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評價(jià)五個步驟進(jìn)行討論與評價(jià) 、 + 兩種方式的結(jié)合重點(diǎn)：病人得到了什么樣的護(hù)理? 護(hù)士為病人解決了什么問題? 病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?護(hù)理教學(xué)查房的形式3、按教學(xué)查房的護(hù)理能級分類：（1）、帶教老師（責(zé)任護(hù)士）查房:病例選擇：以典型病例為主目標(biāo)：、完成教學(xué)大綱要求、掌握基礎(chǔ)與?？谱o(hù)理知識、護(hù)理操作技能、解決病人實(shí)際問題

26、護(hù)理教學(xué)查房的形式按能級分類-護(hù)士長查房（2）、護(hù)士長查房：病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項(xiàng)目等目標(biāo)： 、掌握病人的護(hù)理要點(diǎn)、重點(diǎn)、難點(diǎn) 、解決病人實(shí)際問題 、提高護(hù)士業(yè)務(wù)能力及科室護(hù)理質(zhì)量護(hù)理教學(xué)查房的形式按能級分類-護(hù)理部查房（3）、護(hù)理部查房病例選擇：目前護(hù)理上存在問題/困難的危重、疑難、大手術(shù)等特殊病例目標(biāo)：、檢查病人護(hù)理計(jì)劃、措施的落 實(shí)與效果、對存在問題提出制定改進(jìn)措施、解決病人的實(shí)際問題、提高科室護(hù)理工作質(zhì)量四、教學(xué)查房的實(shí)施 （以帶教老師教學(xué)查房為例）n（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、

27、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員教學(xué)查房程序查房準(zhǔn)備與要求4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）病人右側(cè)：主查護(hù)生及指導(dǎo)老師 （帶教老師）病人左側(cè)：責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù) 生、護(hù)士長（護(hù)理部人員） 護(hù)師、護(hù)士床尾：其他護(hù)生、護(hù)士教學(xué)查房的程序（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣埽越鉀Q護(hù)理問題為目的，突出對重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性教學(xué)查房的程序n（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在

28、辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報(bào)，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說明本次查房的目標(biāo)。病例匯報(bào)重點(diǎn)：（1）、病人基本情況（2）、病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果（3）、目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（查房實(shí)施程序）n2、床邊查房：n入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序（查房實(shí)施程序）n護(hù)理評估：1、護(hù)理體查：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序（查房實(shí)施程序

29、）3、評估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計(jì)劃、治療與護(hù)理措施落實(shí)與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護(hù)理工作的滿意度、實(shí)施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝教學(xué)查房的程序（查房實(shí)施程序）n討論（在辦公室進(jìn)行）1、主查護(hù)生：根據(jù)評估資料對護(hù)理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補(bǔ)充或提問3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評價(jià)、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問題）。五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計(jì)劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時(shí)間安排（一般至少提前兩至三天）（二）（二）

30、. 確定教學(xué)目標(biāo)確定教學(xué)目標(biāo)1、本次查房要傳授給學(xué)生什么？2、要求學(xué)生掌握哪些知識與技能（基礎(chǔ)/專科知識與技能）？3、解決什么問題？（結(jié)合病人當(dāng)前的情況，選擇最需要解決的護(hù)理問題為目標(biāo)，不要面面俱到，不要變成不要面面俱到，不要變成講小課。講小課。）（三）、床辦查房（三）、床辦查房1、注意禮貌、保護(hù)性醫(yī)療、病房其他病人的感受等。2、要求學(xué)生結(jié)合病人具體情況作重點(diǎn)體格檢查。生命體征測量、?？企w查等，帶教老師予以現(xiàn)場指導(dǎo)或糾正。3、將體查的發(fā)現(xiàn)與護(hù)理問題、觀察病情和評估療效等結(jié)合起來，教師起指導(dǎo)作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結(jié)合病人，深入討論護(hù)理問題3、示范科學(xué)的臨床思維方式與過程，解決實(shí)際問題。4、通過有序的分析，使學(xué)生學(xué)習(xí)如何發(fā)現(xiàn)問題，提出問題和解決問題的方法。 （四）（四）. 臨床分析臨床分析1、調(diào)動學(xué)生的主動參與，活躍教學(xué)氣氛，增強(qiáng)教學(xué)效果。2、對一些重點(diǎn)和難點(diǎn)，采用提出問題的形式引導(dǎo)學(xué)生思考，使學(xué)生有更鮮明和深刻的印象。3、提問與答疑是常用的形式，但教師在