硬膜外血腫病人的護(hù)理病案分析

1、硬膜外血腫病人的護(hù)理病案分析 女性患者段某，67歲，不慎摔傷頭部，傷后呼之不應(yīng)，對疼痛刺激反應(yīng)存在，伴惡心嘔吐四次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，半小時后送往醫(yī)院，入院時 T36.5,  P67次分， R18次分，BP15080mmHg, 呼之能應(yīng)，查體合作，對疼痛刺激反應(yīng)敏感，語言對答如流，訴右額顳部及后枕部脹痛激烈難忍，神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射存在，約30分鐘后病人再次出現(xiàn)呼之不應(yīng) ，查體不合作，對疼痛刺激反應(yīng)減弱，右側(cè)瞳孔直徑4mm，左側(cè)瞳孔直徑仍2.5mm，對光反射存在，P54次分， R16次分，BP17070mmHg,spo290%,急查CT顯示：右側(cè)額顳葉

2、硬膜外血腫，后枕部血腫，約10ml，腦挫裂傷。入院后積極行術(shù)前準(zhǔn)備，急診在全麻行顱內(nèi)血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后頭部置有硬膜外、硬膜下引流管各1根 ，胃管、尿管各1根。神志淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射減弱，術(shù)后第2天血氧飽和度維持在90%93%，已行氣管切開 ,給于脫水、抗炎、止血、抗癲癇、營養(yǎng)腦神經(jīng)、促醒、靜脈營養(yǎng)等綜合藥物治療，嚴(yán)密觀察病情變化。1、段某傷后呼之不應(yīng)，伴惡心嘔吐四次，護(hù)士處理患者現(xiàn)場急救應(yīng)首先從哪些方面做？ 分析：根據(jù)護(hù)者當(dāng)時狀況，護(hù)士急救首先：確保呼吸道的通暢。因患者受傷后就呼之不應(yīng)，伴頻繁嘔吐，這時患者的神志不清，她的吞咽反射和咳嗽反射均減弱，易導(dǎo)

3、致誤吸，緊急情況下在觀察呼吸的同時應(yīng)立即將患者平臥，頭偏向一側(cè)，快速清除口鼻腔嘔吐物、分泌物，進(jìn)一步判斷患者有無舌根后墜，若有立即將患者下頜托起，放置口咽通氣導(dǎo)管，徹底抽吸氣管內(nèi)誤吸的嘔吐物、分泌物，必要時行氣管插管，暢通氣道，人工輔助呼吸，必要時行氣管切開。以確保呼吸道的通暢，避免誤吸，導(dǎo)致窒息。給予持續(xù)低流量的氧氣吸入，以改善腦細(xì)胞缺氧狀況，減輕腦神經(jīng)、腦細(xì)胞的損傷，促使腦神經(jīng)功能恢復(fù)。及時觀察判斷瞳孔變化、血壓、脈搏和呼吸的變化，警惕腦疝早期征兆的發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)某一方面有病情變化，及時通知醫(yī)生，給予緊急降顱內(nèi)壓處理。查體若有傷口或者骨折，給予妥善處理，警惕合并其他臟器的復(fù)合傷，防止休克發(fā)

4、生。判斷一旦有休克早期征象出現(xiàn)，應(yīng)及時查明查明原因，將患者取仰臥中凹位，保暖，建立靜脈通道，止血、擴(kuò)容，補(bǔ)充血容量，維持有效的血容量，減輕因低血容量帶來的各臟器的損傷，維持個臟器的正常生理功能。做好記錄。嚴(yán)密觀察病情，積極送往醫(yī)院進(jìn)一步治療。2、該患者CT報(bào)告為硬膜外血腫，其典型的臨床表現(xiàn)有哪些意識障礙的這種表現(xiàn)與什么有關(guān)？為什么？分析：典型的臨床表現(xiàn)有：意識障礙表現(xiàn)為中間清醒期，昏迷清醒再昏迷的過程。意識障礙的這種表現(xiàn)與原發(fā)性腦損傷的程度和血腫形成的速度有關(guān)?；颊邆缶统霈F(xiàn)昏迷，這與原發(fā)性腦損傷的程度有關(guān)，表明原發(fā)性腦損傷程度輕，僅出現(xiàn)短暫的意識障礙。隨后患者清醒?；颊弑憩F(xiàn)清醒，表明顱內(nèi)還沒

5、血腫形成，或者血腫已形成，但血腫體積小，顱內(nèi)壓可自身調(diào)節(jié)，但隨著顱內(nèi)血腫的形成，顱內(nèi)壓自身調(diào)節(jié)功能喪失時顱內(nèi)壓急劇升高，大腦皮層受損抑制，患者再度出現(xiàn)昏迷。3、對段某病情觀察中最重要的是什么 ？如何對她進(jìn)行病情觀察判斷？分析：最重要的首先是意識的觀察。意識障礙是腦損傷病人最常見的變化之一?？赏ㄟ^GCS昏迷評分法來判斷，其次要觀察患者生命體征，生命體征紊亂為腦干受損征象。再次要觀察瞳孔形狀、大小、對光反射，對稱性，對判斷病情和及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象非常重要。有無間接光反射可以鑒別動眼神經(jīng)和視神經(jīng)損傷。首先動態(tài)的病情觀察是鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的重要手段，最重要的是意識的觀察。傳統(tǒng)的方法將意識分

6、清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷五級。意識模糊： 對外界反映能力降低，語言與合作能力減低，呼之能應(yīng)，能爭眼；（最低限度的合作）淺昏迷：對語言完全無反應(yīng)，僅對痛覺有反應(yīng)，皺眉；昏迷：對痛覺有反應(yīng)，遲鈍，隨意動作完全喪失，鼾聲、遺尿；深昏迷：對痛刺激的反應(yīng)完全喪失，雙瞳散大，對光反應(yīng)、角膜反應(yīng)均消失，生命體征紊亂。段某，67歲，不慎摔傷頭部，傷后呼之不應(yīng)，對疼痛刺激反應(yīng)存在，可判斷為淺昏迷；半小時后入醫(yī)院，這時呼之能應(yīng)，醫(yī)生查體合作，對疼痛刺激反應(yīng)敏感，語言對答如流，可判斷為清醒；約30分鐘后病人再次出現(xiàn)呼之不應(yīng) ，查體不合作，對疼痛刺激反應(yīng)減弱，可判斷為昏迷。其次，生命體征。生命體征紊亂為腦干受

7、損征象。顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)典型的庫欣氏綜合征（一高二慢）。段某，傷后半小時 P67次分， R18次分，BP15080mmHg,在過約30分鐘后P54次分， R16次分，BP17070mmHg,表現(xiàn)為脈搏 、呼吸變慢，血壓逐漸升高，以收縮壓升高為主，舒張壓下降，脈壓差增大，生命體征的這些演變提示顱內(nèi)壓在增高，警惕腦疝發(fā)生，判斷這是腦疝發(fā)生的早期征象。再次，瞳孔變化。常因動眼神經(jīng)、視神經(jīng)以及腦干部位損傷引起。應(yīng)評估雙側(cè)瞳孔的形狀、大小、對光反射，對稱性對判斷病情和及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象非常重要。有無間接光反射可以鑒別動眼神經(jīng)和視神經(jīng)損傷。中腦受損：瞳孔時大時小，雙側(cè)交替變化，對光反射，伴有眼

8、球歪斜；腦橋受損：雙側(cè)瞳孔極度縮小，對光反射消失，伴有中樞性高熱；腦干損傷：雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失，眼球固定；藥物性瞳孔：雙側(cè)瞳孔散大：阿托品中毒； 雙側(cè)瞳孔縮?。簡岱?，水合氯醛中毒；腦疝：傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對側(cè)肢體偏癱，意識障礙。（早期：瞳孔略微縮小，但時間很短，很難觀察到，繼而患側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大，對光反射遲鈍或消失，對側(cè)正常；中期：患側(cè)瞳孔散大，眼球固定，對側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大，對光反射消失；晚期：雙側(cè)瞳孔散大，眼球固定對光反射消失）。段某，傷后半小時觀察雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射存在，約30分鐘后觀察右側(cè)瞳孔直徑4mm，左側(cè)瞳孔直徑仍2.5mm，對光反射存在，右側(cè)瞳孔的增

9、大，對光反射存在，提示顱內(nèi)壓增高，腦疝已形成，是腦疝的早期。最后，錐體束征的表現(xiàn)。原發(fā)性腦損傷引起的偏癱：在受傷時出現(xiàn)，不會繼續(xù)加重；繼發(fā)性腦損傷引起的偏癱：則在傷后逐漸出現(xiàn)。若同時還有意識障礙進(jìn)行性加重表現(xiàn)，則考慮為小腦幕切跡疝。段某沒表現(xiàn)左側(cè)下肢的偏癱，但CT顯示：右側(cè)額顳葉硬膜外血腫，后枕部血腫，約10ml，腦挫裂傷。隨時警惕枕骨大孔疝的發(fā)生。4、術(shù)后頭部置有硬膜外和硬膜下引流管各1根，如何進(jìn)行護(hù)理？ 分析：嚴(yán)格無菌操作，保持密封、無菌狀態(tài)。，因顱腔是一密閉的體腔，為防止顱內(nèi)感染，引流管整套裝置應(yīng)保持密封、無菌狀態(tài)，嚴(yán)格無菌操作，每天更換引流袋一次，腦室引流管放置一般34天，不超過天。引

10、流管放置的位置：根據(jù)病變部位和病情判斷引流管放置的位置。硬膜外引流管常規(guī)放置低于切口1020cm,利于血腫腔的引流；硬膜下引流管放置位置淺無腦脊液的與硬膜外引流管一樣，若引流管放置位置深，有腦脊液者，引流管口應(yīng)高于切口1020cm, 為維持顱內(nèi)壓穩(wěn)定。 引流的速度及量：低于切口者注意及時更換引流袋，防止脫落；高于切口者每日引流量500ml，過多易發(fā)生電解質(zhì)紊亂；早期的控制特別注意引流速度，禁忌：流速勿過快量過多，以免引起腦室塌陷。引流速度過快易導(dǎo)致：腦室塌陷 ，形成負(fù)壓吸附，硬腦膜下或硬腦膜外血腫，腦室系統(tǒng)壓力不平衡 腫瘤出血 ，小腦中央向上疝入小腦幕裂孔 。保持引流通暢。引流不通暢的原因顱內(nèi)

11、壓低于120150mmH2O，防入腦室過深過長，管口吸附于腦室壁，小凝血塊或碎的腦組織堵塞；引流管受壓、扭曲、成角、折疊、脫落。引流不通暢的處理：引流袋放置正常高度，在X線下將引流管緩慢向外抽出，輕輕旋轉(zhuǎn)引流管，管口離開側(cè)壁，嚴(yán)格消毒，用無菌注射器輕輕向外抽吸。切記：不可高壓注入，必要時拔除腦室引流管。觀察、判斷并記錄引流液（腦脊液）的顏色、性質(zhì)及量。正常腦脊液無色、清亮、透明、無沉淀。每24小時在顱腔內(nèi)運(yùn)行的腦脊液約500ml。術(shù)后1-2天腦脊液略帶血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃；腦脊液中有大量鮮紅色血液，提示（血腫腔）腦室內(nèi)出血；感染的腦脊液為混濁、絮狀物或毛玻璃樣。而血腫腔引流物常規(guī)為暗紅色血性液體，若為鮮紅色液體提示有再出血。及時通知醫(yī)生處理。拔管護(hù)理：拔管前一天夾閉引流管，了解腦脊液循環(huán)是否通暢，顱內(nèi)壓是否再次升高；夾管后初期：嚴(yán)密觀察病情變化，判斷有無顱內(nèi)壓增高癥狀，若有可暫緩行拔管；拔管后：觀察有無腦脊液漏，必要時給予縫合，保持傷口敷料清潔干燥。5、段某現(xiàn)在處于昏迷階段，已行氣管切開，如何護(hù)理？分析：確保呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物，持續(xù)低流量氧氣吸給予霧化吸入4