無(wú)創(chuàng)正壓通氣

1、.無(wú)創(chuàng)正壓通氣（Noninvasive Positive Pressure Ventilation,NPPV)省人民醫(yī)院呼吸科志光一: ）概述機(jī)械通氣（ MV ）：一種呼吸支持技術(shù)。目的：改善肺的氧合，維持合適的通氣（排出CO2 ），減輕呼吸肌肉負(fù)荷和呼吸耗氧， 維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，為呼吸功能的恢復(fù)爭(zhēng)取時(shí)間。讓病因治療有時(shí)間發(fā)揮作用。原理：建立氣管外口與肺泡之間的壓力差。1:正壓呼吸機(jī) :最常用。 2:負(fù)壓呼吸機(jī) :體外負(fù)壓通氣如鐵肺,胸甲式和夾克式負(fù)壓呼吸機(jī)。根據(jù)連接方式：是經(jīng)氣管插管(切開(kāi) )或鼻面罩等。1:有創(chuàng)通氣。 2:無(wú)創(chuàng)通氣 :二：無(wú)創(chuàng)通氣（ NIV,noninvasive ve

2、ntilation）是指不經(jīng)氣管插管(切開(kāi) )而增加肺泡通氣的一系列方法的總稱，包括體外負(fù)壓通氣，經(jīng)鼻面罩正壓通氣，胸壁振蕩及膈肌起搏器。NPPV 由于 “無(wú)創(chuàng) ”的特點(diǎn)使得機(jī)械通氣的“早期應(yīng)用 ”成為可能。無(wú)創(chuàng)通氣的歷史1： 1928 年 10 月 Phllip Drink 和 Charles McKhann 箱式通氣機(jī) ( 鐵肺 )用于臨床 .2： 1931 年研發(fā)tank 裝置3：1950s 脊髓灰質(zhì)炎流行是負(fù)壓通氣的顛峰期。胸部盔甲 （ cuirass）或殼（shell）通氣機(jī)，rocking床和 間隙腹壓通氣機(jī)在 1960s 前，幾乎所有機(jī)械通氣技術(shù)都是無(wú)創(chuàng)的.1980 早期： CP

3、AP 治療 OSA1980 后期： NIPPV 治療慢性 /急性呼吸衰竭90 年代以來(lái) ,已成為治療AECOPD 呼衰的一線治療。此外提倡家庭機(jī)械通氣治療治療慢性呼衰.1 ：無(wú)創(chuàng)負(fù)壓：鐵肺，胸甲式和夾克式負(fù)壓呼吸機(jī).z.其它：腹部置換通氣如：間隙腹壓通氣機(jī)，搖擺床無(wú)創(chuàng)負(fù)壓通氣目前還保留胸甲式和夾克式負(fù)壓呼吸機(jī)(20 世紀(jì) 50 年代流行 ) 。2 ：無(wú)創(chuàng)正壓 : ：常用，包括雙水平正壓通氣(BiPAP) ，持續(xù)氣道正壓（CPAP）現(xiàn)在有足夠的證據(jù)證明對(duì)某些需要機(jī)械通氣輔助的病人，通過(guò)一個(gè)鼻罩， 口件或面罩應(yīng)用正壓通氣能減少插管的需要及其相關(guān)的并發(fā)癥，減少死亡率，縮短住院時(shí)間。.z.無(wú)創(chuàng)與有創(chuàng)正

4、壓通氣的區(qū)別無(wú)創(chuàng)有創(chuàng)連接方法罩或接口器 插管或切開(kāi)死腔增大減小睡眠上氣道阻塞有無(wú)清除分泌物困難容易密封緊固性較差好同步觸發(fā)較差較好通氣保障較低較好鎮(zhèn)靜藥物不能用可用患者配合/舒適 要求高要求低.z.NIPPV 優(yōu)點(diǎn)：1:保留了上呼吸道的濕化，溫化及防御作用，保留了患者吞咽，說(shuō)話和咳嗽等功能。2:避免 ,減少了 sedation/paralysis 的需要3:無(wú)需插管 ,避免了人工氣道的不適和并發(fā)癥4:可間隙使用 ,容易脫機(jī) .由于無(wú)創(chuàng)的特點(diǎn)使機(jī)械通氣的早期應(yīng)用成為可能。 也擴(kuò)展了機(jī)械通氣的應(yīng)用領(lǐng)域如長(zhǎng)期家庭應(yīng)用，康復(fù)治療，插管前準(zhǔn)備等NIPPV 缺點(diǎn)1:無(wú)法提供有效的氣道管理。痰液清除能力低2

5、: 通氣保障低 ,不能確保通氣支持水平。3:面部皮膚損傷 .4:增加了吸入的危險(xiǎn).5:減少了咳嗽的能力(全面罩 )6:如果失敗 ,增加了通氣時(shí)間.7:患者配合和舒適要求高,8:增加重復(fù)呼吸死腔此外 ,NPPV 提供的通氣支持水平有限,如果吸氣壓力大于25 或 Vt 過(guò)大 ,患者常難以忍受,或氣體進(jìn)入胃 ,引起腹脹等 .要求患者有較清醒的意識(shí),良好的呼吸中樞驅(qū)動(dòng)和一定的自主呼吸能力,自主咳嗽能力,因此應(yīng)避免使用鎮(zhèn)靜藥等.三： NIPPV 應(yīng)用指征主要用于輕中度呼吸衰竭，沒(méi)有緊急插管指征，生命體征相對(duì)穩(wěn)定及沒(méi)有NIPPV 禁忌癥的患者（清醒合作非常重要）。 用于呼衰早期干預(yù)和輔助撤機(jī)。ARF 應(yīng)用

6、 NPPV 的標(biāo)準(zhǔn) :至少有以下2 項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn) :中至重度呼吸困難,伴 :輔助呼吸肌的應(yīng)用和反常呼吸，RR 24 次 /min, RR 30 次 /min( 型 ARF),.z.血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn) :PaCO2 45mmHg 和 PH 7.35，氧合指數(shù)（ OI） 200mmHg 。一）： NIPPV 在不同疾病的應(yīng)用A 類推薦1：AECOPD 。 2：急性心原性肺水腫（）， 3:免疫功能受損患者呼吸衰竭（ ALI/ARDS ） .4: 輔助早期撤機(jī)與拔管B 類推薦1：手術(shù)后呼衰 :成功率較高， COPD 和充血性心衰患者行肺切除術(shù)后尤為明顯，不適宜于上腹部，上呼吸道手術(shù)后患者。2: 插管前改善氧合.3

7、:輔助纖支鏡檢查.C 類推薦權(quán)衡利弊后可試用，一旦失敗應(yīng)及時(shí)插管。1：輕、中癥哮喘 （但此時(shí)藥物治療多有效）。不作為常規(guī)推薦重癥哮喘治療。2:ALI/ARDS ：對(duì)于無(wú)免疫功能受損患者有效性一直存在爭(zhēng)議。3.肺炎4:拔管失敗后的補(bǔ)救治療5:拒絕插管。通常不用NPPV:晚期間質(zhì)性肺疾病急性加重.，嚴(yán)重ARDS 伴 MODF ，上氣道或食管外科手術(shù)后，上氣道阻塞伴有閉塞的高度危險(xiǎn).?？傮w看， NIPPV 主用于較輕的呼衰，在有禁忌證時(shí)不宜使用。目前NPPV 應(yīng)用指征無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) ,應(yīng)動(dòng)態(tài)選擇 .即如果沒(méi)有NPPV 禁忌證 ,可以先試用 ,觀察治療后的反應(yīng),然后決定是否繼續(xù)使用還是改有創(chuàng)通氣.合理使用

8、的關(guān)鍵是把握無(wú)創(chuàng)-有創(chuàng)撤換點(diǎn) .二 ）：絕對(duì)禁忌癥：1：心跳呼吸停止；2：自主呼吸微弱，昏迷（COPD 例外）；3：誤吸可能高；4：合并其它臟器功能衰竭（血流動(dòng)力不穩(wěn)定，消化道大出血，嚴(yán)重腦部疾?。?：面部創(chuàng)傷 /手術(shù) /畸形。6:不合作。三 ）：相對(duì)禁忌癥：1：氣道分泌物多/排痰障礙。.z.2；嚴(yán)重感染；3：極度緊；4：嚴(yán)重低氧血癥： （ PaO2<45mmHg/ 或 PH<7.20 ） ;5：上氣道機(jī)械性阻塞；6：近期上腹部手術(shù)后（尤其需嚴(yán)格胃腸減壓者）。7:嚴(yán)重肥胖四 ：建立開(kāi)展NIPPV 的基礎(chǔ)條件人員培訓(xùn)（專業(yè)組，醫(yī)生，呼吸治療師，護(hù)士） ：基礎(chǔ)知識(shí)， 適應(yīng)癥，禁忌癥，

9、 操作，監(jiān)護(hù)等場(chǎng)地（ ICU ，病房，人員/病人比例）設(shè)備（連接方法，呼吸機(jī)）監(jiān)護(hù)和緊急插管的條件一）：應(yīng)用技術(shù)NIPPV 基本操作程序：合理規(guī)操作的重要性1:患者評(píng)估：適應(yīng)癥和禁忌癥。2：合適的治療場(chǎng)所和監(jiān)護(hù)3：患者體位（-45 度半臥位）4：病人教育： NIP 的必要性，可能出現(xiàn)的問(wèn)題及相應(yīng)措施。指導(dǎo)病人有規(guī)律地放松呼吸,消除恐懼 ,使病人能配合和適應(yīng)。教會(huì)患者或陪人摘下面罩,讓患者（或家屬）試驗(yàn)緊急拆除的方法，建議給患者配置寫(xiě)字板以便醫(yī)患間交流。二 ）：操作程序1: 人 -機(jī)連接界面的選擇和連接：嘗試多種連接方法良好的依從性及舒適度。檢查和固定面罩 .2: 呼吸機(jī)選擇 :3: 模式選擇

10、:4:參數(shù)設(shè)定 :參數(shù)的初始化及調(diào)節(jié)。5:監(jiān)測(cè)（包括漏氣和咳嗽）和療效判斷（h）:6:決定治療時(shí)間和療程。.z.7：輔助治療（濕化，霧化等）1:連接方法 :1）鼻囊管 ,接口器 ,唇封。鼻罩 ,鼻面罩 ,全面罩。無(wú)創(chuàng)通氣頭罩。連接方法對(duì)療效的影響鼻罩鼻囊管面罩通氣效果+耐受性+漏氣+死腔+_+理想 (鼻 )面罩基本要：密閉性好，透明，輕便，舒適，易于固定，面部低壓，重復(fù)呼吸死腔.z.低，方便使用和安全。通常輕癥患者可先試用鼻罩。老年或無(wú)牙齒患者主鼻面罩。順應(yīng)性較低 (硬 )的呼吸回路管道行無(wú)創(chuàng)較好。2) 頭帶3)減少漏氣的封閉材料包括:。等高軟墊 ,氣囊軟墊 .泡沫軟墊和雙簧軟墊等。皮膚糊膏。

11、鼻罩 優(yōu)點(diǎn) :死腔小，約105ml 。進(jìn)食 ,誤吸 , 排痰 ,幽閉 ,CO2 重復(fù)呼吸 .缺點(diǎn) :總氣道阻力 ,當(dāng)鼻道阻力超過(guò) 5cmH20/L/S 時(shí)，鼻罩通氣有效性受到限制。必要時(shí)需配下頜帶。鼻面罩： 最常用。死腔較大（大約250ml ），1）充氣硅膠面罩：2）多層硅膠密封墊面罩（偉康面罩）：密閉性和舒適性明顯提高。3） 國(guó)產(chǎn) ZS-MZ-A （ B ）塑料硅膠面罩（紐氏面罩）設(shè)置胃和小腸管孔的口鼻面罩（使用三點(diǎn)固定的系帶頭帽， ）在 30cmH2O 壓力下不漏氣。.z.全面罩： 急救場(chǎng)合首選 .Respironics 全面罩， 不含乳膠當(dāng)與Respironics CPAP 或者BiPA

12、P?療法結(jié)合使用時(shí)，用來(lái)為成年病人提供一種界面連接裝置。 面罩上包含一個(gè)呼氣口，可為病人回路提供一個(gè)持續(xù)泄漏通道。該面罩不需要使用單獨(dú)呼氣裝置；但是，如果把輔助旋轉(zhuǎn)接頭卸下，可以與其他Respironics 呼氣裝置結(jié)合使用。全面罩規(guī)定可多病人使用，最長(zhǎng)可使用10 個(gè)清潔和消毒周期。.z.無(wú)創(chuàng)通氣頭罩：意大利 Siare 公司生產(chǎn)的SIRIO-S 型無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。意大利 Castar Starmed Mirandola 頭罩，可與面罩互換同Siemens300 等呼吸機(jī)連接。頭罩由透明的無(wú)乳膠聚氯己烯制成，在頭罩兩側(cè)有2 個(gè)連接口， 分別與呼吸機(jī)的吸氣和呼氣閥門(mén)連接。有不同型號(hào)的頸圍型號(hào)（28-

13、33cm， 34-39cm ，40-45cm ）及相應(yīng)的頭罩。必要時(shí)可通過(guò)特殊的連接口插入胃管或用吸管吸水。頭罩容量大約10L ，順應(yīng)性可達(dá)65ml/cmH2O ，壓力圍可達(dá)30cmH2O 。SIRIO-S 型無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣模式主要有CPAP， CPAP/APRV ， PSV。頭罩與面罩的優(yōu)缺點(diǎn)比較頭罩：可口頭交流，不易胃脹，嘔吐物阻塞氣道不可能，無(wú)漏氣，無(wú)皮膚損害，排痰障礙較少，舒適。但死腔較大，觸發(fā)延遲及CO2 重復(fù)呼吸。因在 CO2 排除方面不如面罩，對(duì)需要立即改善肺泡通氣的病情嚴(yán)重的患者，不主使用頭罩。 目前，主要用于急性缺氧的呼吸衰竭患者，或不能耐受面罩的COPD 患者。2 ：無(wú)創(chuàng)呼

14、吸機(jī)優(yōu)點(diǎn)：高流量（100L/min ）,低壓力系統(tǒng) ,較好的漏氣補(bǔ)償能力.（要求提供的吸氣壓可達(dá) 20 30mmg ）。目前有不同壓力（ 18，20，25，30，40cmH2O ）的 IPAP 的 BiPAP 呼吸機(jī)。故面罩 MV 能滿足 95%以上患者通氣壓力的需要。置自動(dòng)漏氣補(bǔ)償系統(tǒng)，流量高，小巧輕便，價(jià)格便宜，使用簡(jiǎn)便，患者容易同步。缺點(diǎn)： 是提供的壓力較低，通氣模式及可調(diào)節(jié)通氣參數(shù)少，多無(wú)空氧混合氣（不能直接調(diào)節(jié) FiO2），報(bào)警及監(jiān)測(cè)較差。加溫濕化裝置簡(jiǎn)陋。無(wú)專門(mén)的霧化裝置。性能改進(jìn)：.z.1：漏氣補(bǔ)償技術(shù)： 顯著提高， 能自動(dòng)監(jiān)測(cè)每次呼吸過(guò)程中的漏氣量并自動(dòng)給予補(bǔ)償。包括：漏氣后壓

15、力的維持：能在總吸氣流量達(dá)180240L/min 仍可維持設(shè)定的壓力。漏氣后人-機(jī)同步的閾值自動(dòng)調(diào)整，減少漏氣對(duì)人-機(jī)同步的干擾。2：人機(jī)同步：對(duì)患者的舒適性和輔助通氣效果均有顯著的影響。根據(jù)漏氣量自動(dòng)調(diào)整的流量觸發(fā)和流量自動(dòng)追蹤（ autotrack）的吸氣同步技術(shù)，可調(diào)節(jié)壓力上升時(shí)間和吸氣時(shí)間限制的設(shè)置，顯著改善無(wú)創(chuàng)通氣的人機(jī)同步性。即所謂數(shù)字式自動(dòng)追蹤靈敏度（ Digital Auto-Trak Sensitivity）。3：延時(shí)升壓：0 60min。4:壓力上升時(shí)間可調(diào):5:通氣模式：由于PSV 沒(méi)有通氣量的保證，有些能提供容量保證的壓力支持（AVAPS）和比例輔助通氣等。6：監(jiān)測(cè)報(bào)警

16、功能：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸參數(shù)，壓力和流量波形。附： BiPAP Vision ：最先進(jìn)的無(wú)創(chuàng)機(jī), 在漏氣情況不斷變化中保持機(jī)器和病人完美的同步，F(xiàn)iO2 可調(diào)整圍 21 100。配有高性能加溫濕化裝置。自動(dòng)漏氣補(bǔ)償，可輕松補(bǔ)償6080L/min 的額外漏氣量 .最高流速可達(dá) 240L/min, 保證了在漏氣情況下的穩(wěn)定的壓力支持.大屏幕液晶顯示各項(xiàng)數(shù)據(jù)，同時(shí)還可顯示壓力、容量、流速等波形。是世界上第一臺(tái)實(shí)現(xiàn)PAV通氣模式的呼吸機(jī)。3 : 有創(chuàng)呼吸機(jī)價(jià)格昂貴， 但報(bào)警及監(jiān)測(cè)完備；可提供較高的氣道壓（低流高壓） ，有空氧混合器 （FiO2可調(diào)），配有高性能加溫濕化裝置?？商峁┒喾N通氣模式并可調(diào)節(jié)多種通氣

17、參數(shù)。因是雙呼吸回路 ,不需另加呼氣閥。部分有專門(mén)的霧化裝置。如有無(wú)創(chuàng)模式:有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)兩用.如 Esprit 呼.z.吸機(jī) , LTV1000 及目前所有高擋呼吸機(jī) . 如無(wú)無(wú)創(chuàng)模式 :不適合用于無(wú)創(chuàng)通氣。有創(chuàng)呼吸機(jī)用于 NPPV 存在的問(wèn)題 :漏氣補(bǔ)償能力相對(duì)較差 (尤其是無(wú)無(wú)創(chuàng)模式的呼吸機(jī)) ，如果漏氣量大可導(dǎo)致呼吸機(jī)不能正常工作. 但新近開(kāi)發(fā)的幾種新型呼吸機(jī)（如Teama,鳥(niǎo)牌 VELA 、Newporte500 、 Espirt, LTV1000 ，Servo 300A 及伽利略呼吸機(jī)等）都具備雙水平正壓通氣功能，漏氣補(bǔ)償能力增強(qiáng)，可用于無(wú)創(chuàng)通氣治療，實(shí)現(xiàn)一機(jī)雙用，使無(wú)創(chuàng)通氣向有創(chuàng)通氣過(guò)

18、度（或反之）變得簡(jiǎn)單方便。但總的說(shuō)來(lái).即使帶無(wú)創(chuàng)模式的有創(chuàng)呼吸機(jī)在觸發(fā),切換 ,漏氣補(bǔ)償方面存在不足.而且多無(wú)壓力上升時(shí)間可調(diào),無(wú)壓力延遲上升可調(diào),故在療效和舒適性方面?zhèn)タ禑o(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)較好.此外偉康無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用時(shí)可允許的漏氣(如 Vision 20L/min). 因此如條件許可 ,不推薦以有創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣。4 : 通氣模式NPPV 多應(yīng)用自主通氣模式（S）如壓力目標(biāo)通氣：PSV+PEEP（ BiPAP ）及 CPAP 等多種氣道正壓通氣模式。壓力目標(biāo)通氣較容量目標(biāo)通氣能減低面罩吸氣峰壓和氣體漏氣.在支持壓力 (PSV) 一定時(shí) ,潮氣量隨氣道阻力和順應(yīng)性改變而改變.使用PSV 較容量目標(biāo)

19、A/C 模式患者依從性更好,而改善氣體交換及減少呼吸功方面同樣有效.5 : 參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié)1)：適應(yīng)：剛建立NPPV 時(shí)最主要的目標(biāo)是患者能適應(yīng)并感覺(jué)良好,而不是改善血?dú)?在吸氧時(shí)連接鼻面罩，待連接穩(wěn)妥后再連接呼吸機(jī)管道開(kāi)始?jí)毫σ话阄鼩庀鄩毫Γ?IPAP 或 PSV）在 48cmH2O ，呼氣相壓力（ EPAP 或 PEEP）0 23cmH2O ，調(diào)整好位置 ( 先為患者放置好面罩后用手握住,開(kāi)始 NPPV,)和穩(wěn)固后（頭帶固定以能插入1-2 指較合適）再調(diào)節(jié)治療的模.z.式和參數(shù)。2)：調(diào)節(jié)：經(jīng)過(guò) 520 分逐漸增加到合適的治療通氣參數(shù)（以2-3cmH2O/ 次的壓力遞增） 。給氧使 SpO

20、290%。最終使患者臨床呼吸狀況明顯改善，呼吸頻率25 次 /min ，輔助呼吸肌活動(dòng)消失，增加潮氣量，改善血?dú)獾葹槟繕?biāo)。也可先用在cm的壓力狀態(tài)下連接如呼吸機(jī)有延時(shí)升壓功能,可使用。病情好轉(zhuǎn)后逐步下調(diào)壓力水平?？赏瑫r(shí)設(shè)置流量和壓力觸發(fā)。無(wú)創(chuàng)通氣機(jī)多為設(shè)觸發(fā)水平，無(wú)需設(shè)置。開(kāi)啟濕化裝置，必要時(shí)加溫濕化。報(bào)警設(shè)置：如需霧化，連接霧化裝置進(jìn)行霧化治療。1） ACPE 首選 CPAP（ 5-10cmH2O ），如有高 PaCO2 或呼吸困難不緩解改用Bi PAP。2） AECOPD 單用 CPAP（ 4-10cmH2O ）需數(shù) h 才達(dá)最佳療效，Bi PAP 療效肯定。注意： EPAP（ 4-5cm

21、H2O ）水平應(yīng)低于 85%的 PEEPi（ 6cmH2O ）；應(yīng)控制性氧療（流量 4L/min=34% ）使 SpO2 90%即可。Vt715ml/kgR1630 次 /分吸氣流量減速波吸氣時(shí)間0.81.2s吸氣壓力1025cmH2O呼氣壓力依患者情況而定（常35cmH2O ）6 : 監(jiān)測(cè)及療效判斷：包括 :一般狀況，神志。呼吸困難的程度及有無(wú)輔助呼吸肌參與呼吸，呼吸頻率，胸腹活動(dòng)度，呼吸音，面罩情況及漏氣量 ,人機(jī)同步性。 有無(wú)并發(fā)癥 (腹賬 ,面部損傷 ,分泌物儲(chǔ)留等 ). 心率，血壓。 SaO2，動(dòng)脈血?dú)?(使用后 1h)。呼吸機(jī)參數(shù)（壓力， Vt ， RR， Ti 等。使用 NIP后

22、床旁觀察30-60 分鐘 (關(guān)鍵時(shí)期 )。 呼出 Vt 5-6ml/kg,RR 20/min 較好。有效：氣促改善，輔助呼吸肌肉動(dòng)用減輕和反常呼吸消失，RR 減慢，可見(jiàn)明顯的胸廓起伏，呼吸音清晰。.z.通常治療12h 后 (也有報(bào)道延長(zhǎng)到4h)評(píng)估 .復(fù)查血?dú)馊缗R床情況改善，PaCO2 下降16%， pH 7.30，PaO2 增加40mmHg 提示初始治療有效。NIPPV 失敗指標(biāo)：意識(shí)不清或煩躁不安，不能清除分泌物，無(wú)法耐受連接方法，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，氧合功能惡化，CO2 潴留加重，1 4h 后如無(wú)改善 : PaCO2 16%， PH 7.30， PaO2 60mmHg 或 OI 164mm

23、Hg ）7 : 治療時(shí)間和療程:療程 : 有關(guān)每天治療的時(shí)間和療程，目前尚無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道NPPV 是連續(xù)使用(進(jìn)食或咳嗽時(shí)可停止5-15min), 對(duì)病情較輕患者可每次用3 6h，每天 3 4 次。也有報(bào)道夜間睡眠時(shí)應(yīng)用 . 對(duì) AECOPD 如患者能耐受，在第1 2 個(gè)天最大限度地進(jìn)行NIPPV 連續(xù)治療（ 20h 以上）。一般急性呼衰治療37 天，在急性呼衰解決后可繼續(xù)夜間治療幾天.慢性呼衰每天治療大于4h/天， 2 月后作為療效評(píng)價(jià)。如有效，可以長(zhǎng)期應(yīng)用。8:NPPV 的撤離：目前主要根據(jù)臨床癥狀及病情是否穩(wěn)定。撤除的方法：1; 逐步降低壓力支持水平。2：逐步減少通氣時(shí)間（先減

24、少白天通氣時(shí)間，再減少夜間通氣時(shí)間）3：以上兩者聯(lián)合使用。四：無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣中的相關(guān)問(wèn)題無(wú)創(chuàng)通氣的霧化及濕化.獨(dú)立呼氣設(shè)備的應(yīng)用. 雙呼吸回路與單呼吸回路無(wú)創(chuàng)通氣二氧化碳重復(fù)呼吸的處理辦法：影響無(wú)創(chuàng)通氣氧合的因素：.z.五 ：常見(jiàn)不良反應(yīng)及防治1:口咽干燥：多見(jiàn)于鼻罩又有經(jīng)口漏氣時(shí)（應(yīng)連接濕化器， 一般不使用加熱器） ，避免漏氣和間隙飲水，嚴(yán)重時(shí)或寒冷季節(jié)可使用加溫濕化器。鼻充血干燥,眼干燥刺激鼻刺激癥狀（流涕、鼻塞）：吸入激素等。2:面罩壓迫皮膚損傷：最常見(jiàn).用護(hù)墊。鼻面罩與皮膚接觸不宜過(guò)緊，允許可有少量漏氣( 使用有漏氣補(bǔ)償?shù)暮粑鼨C(jī)較好) ，固定帶的松緊以容納一個(gè)手指為宜，3:恐懼（幽閉癥）

25、 ：合適的教育和解釋多能減輕或消除，觀察其它患者成功地應(yīng)用NIPPV 有利于提高患者的信心和接受性。4:胃脹氣：常見(jiàn)在保證療效前提下避免吸氣壓力過(guò)高（ <25cmH2O ），必要時(shí)留胃管持續(xù)開(kāi)放或負(fù)壓引流。5:誤吸：最嚴(yán)重 .治療時(shí)應(yīng)避免飽餐后使用，適當(dāng)?shù)念^高位或半坐臥位和應(yīng)用胃動(dòng)力藥。6:排痰障礙：應(yīng)引起高度重視.z.NIPPV 治療間期鼓勵(lì)患者間隙主動(dòng)咳嗽排痰，必要時(shí)經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰或纖支鏡吸痰后再進(jìn)行 NIPPV 。否則插管 .7:睡眠性上氣道阻塞:建議對(duì)患者入睡后的呼吸情況進(jìn)行觀察，如有上氣道阻塞表現(xiàn)， 可采取側(cè)臥位， 增加 PEEP水平（清醒后需要下調(diào)至基礎(chǔ)水平）。用手抬高下頜可以減輕上氣道阻塞但難長(zhǎng)時(shí)間實(shí)施。8:漏氣：難以避免,允許少量漏氣 ,常見(jiàn) .漏氣可導(dǎo)致觸發(fā)困難，人機(jī)不同步和氣流過(guò)大等。使患者感覺(jué)不舒服而且影響療效。存在明顯漏氣時(shí)應(yīng)做如下處理：檢查呼出潮氣量是否顯著減少.。重新調(diào)整面罩的位