手術(shù)后預(yù)防VTE措施

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上外科病人靜脈血栓栓塞預(yù)防一、VTE的危險(xiǎn)因素靜脈血栓栓塞性疾病（VTE）包括深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE)，由于二者在發(fā)病機(jī)制上存在相互聯(lián)系，目前已將二者作為統(tǒng)一的疾病。靜脈血栓栓塞(VTE)是住院病人致死和致殘的主要原因之一。PE是最常見且可預(yù)防的院內(nèi)死亡病因，預(yù)防PE也是降低住院患者死亡率的最重要策略。大塊PE發(fā)生前通常沒有先兆，因此這類患者的心肺復(fù)蘇成功率極低。住院期間因PE死亡的患者中，7080%在死亡前根本沒有考慮到PE的可能。靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素大多數(shù)住院患者存在一種或多種VTE危險(xiǎn)因素，這些危險(xiǎn)因素通?；旌痛嬖?。如同時(shí)合并腫瘤則發(fā)生VTE的危險(xiǎn)更

2、高。對(duì)于住院病人應(yīng)常規(guī)進(jìn)行VTE危險(xiǎn)因素的評(píng)價(jià)并針對(duì)性的采取預(yù)防措施。表-1 VTE的危險(xiǎn)因素內(nèi)在因素 外部因素 惡性腫瘤高齡 手術(shù) 腫瘤治療（激素、化療或放療）肥胖 創(chuàng)傷（大的或下肢創(chuàng)傷） 既往VTE病史吸煙 中心靜脈插管 急性內(nèi)科疾病遺傳性或獲得性 靜脈曲張 心臟或呼吸衰竭血栓形成傾向 妊娠及產(chǎn)后 腸道感染性疾病 含雌激素的避孕藥或激素替代 腎病綜合征 治療、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)藥 骨髓異常增生綜合征 臥床、癱瘓 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 影響外科手術(shù)患者發(fā)生VTE的因素主要包括為手術(shù)類型和手術(shù)時(shí)間，以及患者自身的因素，根據(jù)上述因素對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。表-2 外科住院病人

3、危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層 疾病性質(zhì) 其他危險(xiǎn)因素* 低度危險(xiǎn) 非骨科小手術(shù) 無 單純下肢損傷 良性婦科疾病小手術(shù)30分鐘 經(jīng)尿道手術(shù)或其它低危泌尿外科手術(shù) 膝關(guān)節(jié)鏡 中度危險(xiǎn) 非骨科、小手術(shù) 有 血管外科大手術(shù) 大型、開放性泌尿科手術(shù) 大型神經(jīng)外科手術(shù) 非大型普外科手術(shù)（40-60歲） 創(chuàng)傷、燒傷 大型普外科手術(shù)（1500ml，保證足夠的液體量，防止血液濃縮。2、機(jī)械預(yù)防VTE預(yù)防的機(jī)械方法可增加靜脈血流和/或減少下肢靜脈淤血，包括：逐段加壓襪（GCS）或彈力襪、間斷氣囊壓迫（IPC）裝置、下肢靜脈泵（VFP）。 (1)適應(yīng)征 具有抗凝治療的指征，但具有高度出血危險(xiǎn)，推薦首選機(jī)械方法預(yù)防血栓，持續(xù)到出

4、血危險(xiǎn)下降，包括普通外科、嚴(yán)重創(chuàng)傷，脊柱損傷，髖部骨折等。 單獨(dú)應(yīng)用的適應(yīng)證：部分中?；颊撸喝绺骨荤R操作，大型婦科良性疾病手術(shù)無其他危險(xiǎn)因素；大型開放性泌尿外科手術(shù)；擇期脊柱手術(shù)伴危險(xiǎn)因素圍術(shù)期；顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)：IPC聯(lián)合或不聯(lián)合GCS，優(yōu)于術(shù)后LDUH或LMWH。與抗凝藥物聯(lián)合用于極高?；颊摺０ǎ浩胀ㄍ饪剖中g(shù)患者合并多重危險(xiǎn)因素者，婦科惡性腫瘤擴(kuò)大術(shù)或伴其他危險(xiǎn)因素，泌尿外科合并多重危險(xiǎn)因素；脊柱手術(shù)合并多重危險(xiǎn)因素；神經(jīng)外科手術(shù)伴高危因素。(2)禁忌征充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫；下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞；GCS和IPC不適用于下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、

5、近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等。3、腔靜脈濾器(IVCF)不建議常規(guī)植入IVCF作為預(yù)防措施，即使是VTE高?；颊咭膊煌扑]常規(guī)使用。適應(yīng)證：近端DVT，全劑量抗凝治療有禁忌證或者近期接受大手術(shù)的患者。4、藥物預(yù)防預(yù)防血栓策略的主要障礙之一是對(duì)出血并發(fā)癥的顧慮。然而，大量薈萃分析及安慰劑對(duì)照、雙盲、隨機(jī)臨床研究已證實(shí)預(yù)防劑量的低劑量普通肝素（LDUH）、低分子量肝素（LMWH）、或維生素K拮抗劑（VKA）幾乎不增加有臨床意義出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)，新的抗凝藥物如戊糖的證據(jù)也越來越多。有很好的證據(jù)表明采取正確預(yù)防策略能夠達(dá)到理想的危險(xiǎn)/獲益和費(fèi)用/效益。預(yù)

6、防血栓策略不僅能改善患者預(yù)后，而且還能降低住院總費(fèi)用。(1) 普通肝素皮下注射低劑量的普通肝素適合中、高危的患者，如：普通外科手術(shù)、內(nèi)科住院病人、婦產(chǎn)科和泌尿外科手術(shù)。但對(duì)于極高危的患者，不適于單獨(dú)應(yīng)用，如髖和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的預(yù)防，以及其他外科手術(shù)伴有多重危險(xiǎn)因素的病人等。劑量：根據(jù)患者的危險(xiǎn)級(jí)別不同，推薦兩種劑量，無需監(jiān)測(cè)APTT。 中危劑量： 5000U 每天兩次，皮下注射。 高危劑量： 5000U 每天三次，皮下注射。治療開始的時(shí)間：大多數(shù)預(yù)防研究術(shù)前12小時(shí)給予LDUH 5000U皮下注射，術(shù)后開始用藥的時(shí)間：術(shù)后12-24小時(shí)，給予5000U Bid或Tid皮下注射。(2) 低分子肝素

7、劑量：根據(jù)患者的危險(xiǎn)級(jí)別不同，推薦兩種劑量，無需監(jiān)測(cè)APTT。中危劑量：LMWH3400U，每天一次 高危劑量：LMWH3400U，每天一次表-3 不同低分子肝素預(yù)防性抗凝治療的劑量_藥物 中危劑量 高危劑量 用法_依諾肝素 20 mg 40 mg 每天一次，皮下注射那屈肝素 2850 IU(0.3 mL) 38 IU/kg 每天一次，皮下注射達(dá)肝素 2500 IU 5000 IU 每天一次，皮下注射_ 治療開始時(shí)間: 受患者手術(shù)和出血危險(xiǎn)的影響。要充分評(píng)估某種抗凝藥物的效果、出血風(fēng)險(xiǎn)來確定開始預(yù)防的時(shí)間，麻醉方式也可能對(duì)預(yù)防藥物的選擇和開始時(shí)間產(chǎn)生影響。 一般普外科、婦產(chǎn)科和泌尿外科手術(shù)，術(shù)

8、前1-2小時(shí)皮下注射適宜劑量的低分子肝素，術(shù)后每日早晨皮下注射，直到患者可活動(dòng)，一般需5-7天或更長(zhǎng)。 創(chuàng)傷：對(duì)大多數(shù)中危和高危創(chuàng)傷患者，一旦最初的出血控制后，即可開始。早期應(yīng)用LMWH預(yù)防的禁忌證包括：顱內(nèi)出血、進(jìn)行性出血、不能控制的出血、無法糾正的嚴(yán)重的凝血功能障礙以及不完全性脊髓損傷伴可疑或已證明的脊柱周圍血腫。不伴明顯出血的頭部損傷、內(nèi)臟器官(如肺臟、肝臟、脾臟或者腎臟)的撕裂傷或挫傷、骨盆骨折后的腹膜后血腫以及完全性脊髓損傷等，在排除可能存在的進(jìn)行性出血后，不是應(yīng)用LMWH的禁忌證。絕大多數(shù)患者能夠在創(chuàng)傷后36小時(shí)內(nèi)開始應(yīng)用LMWH進(jìn)行預(yù)防。 矯形外科：LMWH在術(shù)前與術(shù)后應(yīng)用的差別

9、不大，這兩種方式均可采用。對(duì)于擇期THR患者，LMWH術(shù)前12小時(shí)或術(shù)后12-24小時(shí)開始使用，或術(shù)后4-6小時(shí)首次給予較高預(yù)防劑量的半量，次日應(yīng)用較高預(yù)防劑量。 髖部骨折：如果HFS未立即手術(shù)，建議術(shù)前即開始采取預(yù)防措施，給予短效抗凝劑如LDUH或LMWH。 對(duì)有出血高危因素的患者，建議首次應(yīng)用LMWH的時(shí)間應(yīng)延遲到術(shù)后12到24小時(shí)，直到經(jīng)檢查確認(rèn)手術(shù)部位出血已基本停止。 急性脊髓損傷患者用LMWH預(yù)防，并且一旦成功進(jìn)行基本的止血就應(yīng)該開始應(yīng)用，如果CT掃描或MRI檢查提示不完全性脊髓損傷患者存在脊髓周圍血腫，應(yīng)該延遲1-3天再開始應(yīng)用LMWH。 治療持續(xù)時(shí)間： 對(duì)于絕大多數(shù)患者包括手術(shù)和

10、內(nèi)科住院病人，預(yù)防性抗凝治療的最佳療程沒有明確。 總的原則：中危和高?；颊哂盟幹敝粱颊呋謴?fù)活動(dòng)或出院即可。 極高危患者需要出院后繼續(xù)應(yīng)用2-4周，根據(jù)情況可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間。 延長(zhǎng)治療：下列情況需要延長(zhǎng)抗凝治療： 普通外科手術(shù)的腫瘤患者，出院后繼續(xù)使用LMWH 23周似乎可以減少無癥狀DVT的發(fā)生率。 對(duì)接受婦科大手術(shù)的患者的高?；颊?，如接受惡性腫瘤手術(shù)、年齡60歲或既往有VTE病史等，建議出院后繼續(xù)24周。 THR(全髂關(guān)節(jié)置換)或HFS患者建議延長(zhǎng)預(yù)防時(shí)間至28-35天。矯形外科大手術(shù)的患者如有以下因素則易發(fā)生VTE，如有VTE史或肥胖、活動(dòng)較少、高齡或癌癥等。其它具有重要臨床意義的危險(xiǎn)因

11、素有充血性心力衰竭或COPD病史及女性等。出院后可選擇VKA(INR目標(biāo)值為 2.5，范圍：2.0-3.0)代替LMWH進(jìn)行預(yù)防。 急性脊髓損傷期后，建議在康復(fù)階段繼續(xù)用LMWH預(yù)防或改用口服全劑量VKA 。(3) 維生素K拮抗劑（VKAs）VKAs是有效的預(yù)防措施之一。由于VKAs是長(zhǎng)期治療的主要藥物而起效慢，因此在急性期往往與肝素合用。對(duì)于擇期THR或TKA(全膝關(guān)節(jié)成形術(shù))、HFS患者，術(shù)前或者術(shù)后當(dāng)晚應(yīng)用合適劑量的VKA，一般術(shù)后3天INR才能達(dá)到目標(biāo)值。 THR或TKA術(shù)后患者需延長(zhǎng)預(yù)防時(shí)間者，可以采用VKA。 對(duì)處于脊髓損傷后康復(fù)階段的患者，推薦繼續(xù)使用LMWH預(yù)防或改用口服VKA

12、預(yù)防，開始長(zhǎng)期使用口服全劑量VKA抗凝應(yīng)該至少在損傷1周后。華法林的劑量：INR目標(biāo)值2.5；INR范圍2.0-3.0。(4) 磺達(dá)肝癸鈉（fondaparinux）用于擇期THR術(shù)、TKR術(shù)、髖部骨折術(shù)的圍手術(shù)期。 術(shù)后留置硬膜外導(dǎo)管注射止痛劑的患者應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉的安全性尚未得到證實(shí)。建議連續(xù)硬膜外止痛時(shí)不使用磺達(dá)肝癸鈉。 劑量：每日2.5mg，皮下注射。 開始時(shí)間：擇期THR、TKR、HFS術(shù)后6-8小時(shí)開始應(yīng)用； 治療持續(xù)時(shí)間同低分子肝素。(5) 藥物預(yù)防注意事項(xiàng)由于作用機(jī)制、分子質(zhì)量、單位、劑量以及抗a 和抗a 因子活性等存在差異，因此，藥物預(yù)防過程中只能使用一種藥物，不能換用。每種藥物都有各自的使用說明、注意事項(xiàng)及副作用。對(duì)存在腎功能、肝功能損害的患者，應(yīng)注意藥物劑量。低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉不適用于嚴(yán)重腎損害患者。椎管內(nèi)血腫少見，但后果嚴(yán)重。因此，在行椎管內(nèi)操作（如手術(shù)、穿刺等）前、后的短時(shí)間內(nèi)，應(yīng)避免使用抗凝藥物。對(duì)使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛（腰叢等）者，應(yīng)注意用藥、停藥及拔管時(shí)間。神經(jīng)阻滯前7 天停用氯吡格雷；術(shù)前5 天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，應(yīng)于末次給藥18 小時(shí)后拔管；若使用肝素，應(yīng)于末次給藥812 小時(shí)后拔管，拔管24 小時(shí)后才能再次給藥；如使用華法林，不建議采用硬膜外麻醉，或必須于末次給藥48 小