院感流程圖201512

1、流 程 圖 目 錄一、醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理組織機(jī)構(gòu)圖二、醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制流程圖三、醫(yī)院感染散發(fā)病例報(bào)告流程圖四、醫(yī)院感染漏報(bào)病例監(jiān)測(cè)流程圖五、重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理流程圖六、醫(yī)院感染流行、暴發(fā)管理流程圖七、抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)流程八、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)流程圖九、消毒藥械管理流程圖十、消毒滅菌與隔離管理流程十一、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)流程圖十二、醫(yī)療廢物監(jiān)管流程圖十三、醫(yī)院多重耐藥菌感染控制操作流程圖十四、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）監(jiān)測(cè)流程圖十五、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染（GA-UTI）監(jiān)測(cè)流程圖十六、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CR-BSI）監(jiān)測(cè)流程圖十七、醫(yī)院手衛(wèi)生管理工作流程圖一、醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理組

2、織機(jī)構(gòu)圖醫(yī)院感染管理委員會(huì)三級(jí) 是決策 三級(jí)管理二級(jí) 是考核 院感科一級(jí) 是落實(shí)感染管理小組 主管院長(zhǎng)醫(yī)院感染管理委員會(huì)醫(yī)務(wù)科護(hù)理部院感科醫(yī)院多部門協(xié)作藥劑科檢驗(yàn)科院感科指導(dǎo)、監(jiān)督、開(kāi)展日常管理工作其他主要行政管理科總務(wù)科重點(diǎn)科室部門感染管理小組成員感染管理小組科室醫(yī)護(hù)、工勤人員降低醫(yī)院感染發(fā)病率預(yù)防和控制 醫(yī)院感染暴發(fā)二、醫(yī)院感染管理工作流程感染管理科制定制度、操作流程院感知識(shí)培訓(xùn)醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)依據(jù)醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)、制度、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)消毒隔離制度的落實(shí)重點(diǎn)部門、環(huán)節(jié)感染管理手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急多重耐藥菌感控管理建筑布局流程審核醫(yī)院感染綜合性及目標(biāo)性監(jiān)測(cè)感染病例監(jiān)測(cè)消毒滅

3、菌效果監(jiān)測(cè)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)抗生素使用監(jiān)測(cè)參與抗菌藥物管理感染流行病調(diào)查院感科研開(kāi)展醫(yī)療廢物廢水監(jiān)管院感管理委員會(huì)分管院長(zhǎng)質(zhì)控科一次性物品及消毒藥械管理執(zhí)行措施持續(xù)改進(jìn)結(jié)果反饋工作計(jì)劃質(zhì)量監(jiān)督考核評(píng)估三、醫(yī)院感染散發(fā)病例報(bào)告流程圖入院48小時(shí)出現(xiàn)感染癥狀臨床診斷病原學(xué)診斷診斷醫(yī)院感染后，首診醫(yī)師24小時(shí)內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡、登記表上報(bào)院感科院感科對(duì)感染病例進(jìn)行審核反饋，科室落實(shí)消毒隔離措施病人出院時(shí)，主管醫(yī)師完善感染病例登記信息院感科反饋登記信息，統(tǒng)計(jì)匯總，定期通報(bào)四、醫(yī)院感染漏報(bào)病例監(jiān)測(cè)流程醫(yī)院感染管理專職人員回顧性監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的未上報(bào)的醫(yī)院感染病例日常病例監(jiān)測(cè)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)超過(guò)規(guī)定

4、時(shí)間未上報(bào)的醫(yī)院感染病例確定漏報(bào)通知所在病區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生告知主管醫(yī)生，完善相關(guān)報(bào)表查找漏報(bào)原因，完善醫(yī)院感染管理控制措施院感染科提出整改意見(jiàn)醫(yī)院感染管理科對(duì)整改意見(jiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并對(duì)漏報(bào)醫(yī)生科室進(jìn)行考核五、重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理流程圖 院內(nèi)感染消毒隔離環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)查閱病歷定期檢查定期監(jiān)測(cè)報(bào)告結(jié)果報(bào)告結(jié)果報(bào)告結(jié)果制定整改方案指 導(dǎo)不合格分析原因制定整改措施落實(shí)措施考 核考核并整改結(jié)束記錄留檔復(fù) 查落實(shí)措施制定規(guī)范重點(diǎn)部門消毒落實(shí)監(jiān)測(cè)合格無(wú)醫(yī)院感染病例院感科按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)不合格分析原因不合格分析原因六、醫(yī)院感染流行、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置流程啟動(dòng)應(yīng)急應(yīng)急處置應(yīng)急響應(yīng)疫情報(bào)告疑似感染暴發(fā)或發(fā)現(xiàn)感染暴發(fā)

5、的流行趨勢(shì)責(zé)任人：臨床醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院感染專兼職人員、臨床微生物實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行或病例聚集現(xiàn)象立即報(bào)告院感科、醫(yī)務(wù)科責(zé)任科室：院感科接到報(bào)告后院感科、醫(yī)務(wù)科立即組織流行病學(xué)調(diào)查，并請(qǐng)相關(guān)專家會(huì)診責(zé)任科室：醫(yī)院感染管理委員會(huì)緊急召開(kāi)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，討論是否為醫(yī)院感染暴發(fā)責(zé)任科室：院感科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)科、藥劑科院感科：開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查，查找感染源、切斷感染途徑、組織隔離防護(hù)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部：調(diào)配醫(yī)護(hù)人員，組織專家會(huì)診，落實(shí)消毒隔離按照科室職能啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案排除醫(yī)院感染暴發(fā)，解除預(yù)警報(bào)告部門領(lǐng)導(dǎo)和分管院長(zhǎng)其他科室：組織藥品、防護(hù)用品、車輛調(diào)配，感染廢物處置及傳染病疫情上報(bào)開(kāi)展應(yīng)急響應(yīng)按照

6、規(guī)范要求逐級(jí)上報(bào)，結(jié)束應(yīng)急處置后形成報(bào)告，備案留存，組織學(xué)習(xí)并通報(bào)相關(guān)科室注：若經(jīng)會(huì)診確定為傳染病引起的醫(yī)院感染流行或暴發(fā)按傳染病防治法上報(bào)七、抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)流程專職人員分區(qū)管理，常規(guī)巡視各病區(qū)，監(jiān)測(cè)住院病例抗菌藥物使用情況。 合理 不合理記錄不合理項(xiàng)查找不合理使用的原因和環(huán)節(jié)探討措施，進(jìn)行整改評(píng)價(jià)整改情況定期匯總，計(jì)算抗菌藥物使用率等各項(xiàng)指標(biāo)，完善相關(guān)報(bào)表 指標(biāo)合格指標(biāo)不合格前瞻性監(jiān)測(cè)回顧性監(jiān)測(cè)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)根據(jù)工作需要或者配合上級(jí)衛(wèi)生行政部門的工作，對(duì)某類疾病抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)抗菌藥物使用的適應(yīng)癥、用藥級(jí)別、配伍、時(shí)限等是否合理（包括日常用藥和圍手術(shù)期用藥）醫(yī)院感染管理專職人員定期對(duì)全

7、院的出院病例的抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 總結(jié)、整改、追蹤匯總資料、上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)八、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)流程圖醫(yī)生考 核學(xué)習(xí)規(guī)范分 類 培 訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)分 層 培 訓(xùn) 院感科制定醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)計(jì)劃技師護(hù)士監(jiān)控員醫(yī)務(wù)人員監(jiān)控醫(yī)師醫(yī)院現(xiàn)狀院感知識(shí)操作標(biāo)準(zhǔn)制度基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)考 核評(píng) 價(jià)再培訓(xùn)考 核再培訓(xùn)評(píng) 價(jià)考 核考 核考 核評(píng) 價(jià)結(jié)束記錄留檔考 核再培訓(xùn)監(jiān)控護(hù)士保潔員九、消毒藥械管理流程圖院感科審查相關(guān)證件、質(zhì)量監(jiān)測(cè)檢驗(yàn)退 貨結(jié)束記錄留檔使 用結(jié)果合格結(jié)果不合格審查相關(guān)證件、質(zhì)量。衛(wèi)生許可證、生產(chǎn)許可證、注冊(cè)證、審批表、核對(duì)外包裝、生產(chǎn)日期、消毒方法等十、消毒滅菌監(jiān)測(cè)流程院感科按照國(guó)家監(jiān)測(cè)規(guī)范制定

8、醫(yī)院監(jiān)測(cè)計(jì)劃清 洗消 毒滅 菌結(jié)果合格臨床使用監(jiān) 測(cè)記錄留檔分析原因落實(shí)整改措施制定整改方案抽樣監(jiān)測(cè)結(jié)果不達(dá)標(biāo)不得使用對(duì)清洗、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括工藝監(jiān)測(cè)、物理、化學(xué)、生物監(jiān)測(cè)十一、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)流程圖院感科制定監(jiān)測(cè)項(xiàng)目計(jì)劃到檢驗(yàn)科領(lǐng)取培養(yǎng)皿、采樣管等采取標(biāo)本送檢標(biāo)本反饋科室備檔達(dá) 標(biāo)不達(dá)標(biāo)分析原因整改方案落實(shí)措施標(biāo)本移植平皿培養(yǎng)細(xì)菌計(jì)算菌落數(shù)復(fù) 檢檢驗(yàn)科微生物室監(jiān)控護(hù)士按計(jì)劃完成院感科開(kāi)展調(diào)查，提出整改意見(jiàn)十二、醫(yī)療廢物監(jiān)管流程圖制定管理規(guī)范科室責(zé)任人回收人員人員防護(hù)回收記錄 院感科存在問(wèn)題管理缺失落實(shí)整改考試不合格考核再培訓(xùn)整理記錄備案培 訓(xùn)專人管理定期檢查制定培訓(xùn)計(jì)劃暫存消

9、毒回收人員臨床醫(yī)護(hù)人員保潔員危險(xiǎn)標(biāo)識(shí)再考核制定整改方案落實(shí)整改督查科室分類在床頭卡、住院病人一覽表卡片上方（?。┖筒v夾上（大）粘貼隔離標(biāo)識(shí)主管醫(yī)生、護(hù)士填寫 多重耐藥菌監(jiān)測(cè)處理登記表十三、醫(yī)院多重耐藥菌感染控制操作流程圖臨床科室采集標(biāo)本送檢檢驗(yàn)科微生物室對(duì)細(xì)菌進(jìn)行耐藥檢測(cè)檢測(cè)項(xiàng)目：耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)等多重耐藥菌陽(yáng)性感染非多重耐藥菌陽(yáng)性感染普通病人救治細(xì)菌室填寫多重耐藥菌監(jiān)測(cè)登記表并電話報(bào)告

10、臨床科室主管醫(yī)生和院感科院感科填寫多重耐藥菌個(gè)案追蹤隨訪登記表指導(dǎo)、監(jiān)督臨床科隔離措施落實(shí)情況并進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查臨床科室主管醫(yī)生報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)，下隔離醫(yī)囑，晨會(huì)交班，每人知曉發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)或流行可能時(shí)報(bào)告主管院長(zhǎng)，進(jìn)行有關(guān)相應(yīng)處理主管醫(yī)生、護(hù)士填寫多重耐藥菌監(jiān)測(cè)處理登記表嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及接觸隔離措施記錄于消毒隔離登記表根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)2次培養(yǎng)陰性解除隔離注意觀察及病原微生物標(biāo)本送檢，直至治愈十四、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）監(jiān)測(cè)流程住進(jìn)ICU使用了呼吸機(jī)的患者住ICU超過(guò)48h，轉(zhuǎn)出ICU48h內(nèi)1 感染前2d內(nèi)使用了呼吸機(jī)

11、。2 有呼吸道感染癥狀體征，如咳嗽，咳膿痰、痰多，肺部聽(tīng)診有啰音。3 有全身感染的癥狀體征，如體溫，白細(xì)胞或。臨床醫(yī)生填寫相關(guān)檢查和檢驗(yàn)申請(qǐng)，如痰培養(yǎng)，肺部X線檢查，血常規(guī)、血培養(yǎng)，并做好病程記錄，ICU護(hù)士填寫ICU患者日志。痰培養(yǎng)采集方法：ICU護(hù)士戴無(wú)菌手套，按吸痰法將痰吸入無(wú)菌集痰器內(nèi)，加蓋送檢，或是按照吸痰法無(wú)菌抽吸痰液送檢。臨床醫(yī)生根據(jù)患者癥狀體征、微生物室報(bào)告及胸部X線檢查結(jié)果判斷是否為VAP。如果是VAP，根據(jù)微生物結(jié)果選擇用抗菌藥物，并通知醫(yī)院感染監(jiān)控專職監(jiān)控人員，填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡上報(bào)感控科，做好病程記錄。醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員每周2-3次到ICU收集登記數(shù)據(jù)，同時(shí)觀察與

12、感染有關(guān)的因素。院感科每月及季度小結(jié)，得出呼吸機(jī)使用率及相關(guān)肺炎感染率，找出不足及時(shí)改正，并將監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋給ICU，定期或不定期召開(kāi)座談會(huì)，給予合理建議。十五、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染（GA-UTI）監(jiān)測(cè)流程住ICU，留置導(dǎo)尿管的患者住ICU超過(guò)48h，轉(zhuǎn)出ICU48h內(nèi)1 感染前2d內(nèi)留置了導(dǎo)尿管。2 出現(xiàn)了泌尿道感染體征和癥狀，如發(fā)熱，體溫38，寒戰(zhàn)，白血胞，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激征。3 留置導(dǎo)尿管無(wú)泌尿道感染癥狀和體征。臨床醫(yī)生填寫檢驗(yàn)申請(qǐng)單，包括尿常規(guī)檢查，尿培養(yǎng)，尿涂片檢查，ICU護(hù)士填寫ICU患者日志。尿培養(yǎng)采集方法：1.中段尿：使用肥皂、清水清洗外陰，撐開(kāi)外陰或翻轉(zhuǎn)包皮，收集

13、中段尿10-50ml2.留置導(dǎo)尿管患者：消毒導(dǎo)尿管（接頭上端近會(huì)陰部）兩遍，待干，用無(wú)菌注射器抽取導(dǎo)管尿10ml。臨床醫(yī)生根據(jù)根據(jù)臨床癥狀體征與微生物室報(bào)告判斷是否為泌尿道感染如果判斷為泌尿道感染，根據(jù)微生物結(jié)果選擇用抗菌藥物，并通知醫(yī)院感染監(jiān)控專職監(jiān)控人員，填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡送感控科，做好病程記錄。醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員每周2-3次到ICU收集登記數(shù)據(jù)，同時(shí)觀察與感染有關(guān)的因素。感控科每月及季度小結(jié)，得出導(dǎo)尿管使用率及相關(guān)感染率，找出不足，及時(shí)改正，并將監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋給ICU，定期或不定期召開(kāi)座談會(huì)，給予合理建議。十六、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CR-BSI）監(jiān)測(cè)流程圖4.住進(jìn)ICU的病人，

14、有中心靜脈置管。住ICU超過(guò)48h或轉(zhuǎn)出ICU48h內(nèi)的有中心靜脈導(dǎo)管的患者1、發(fā)熱，體溫38，寒顫或低血壓，<1歲的患者體溫<372、靜脈穿刺部位有膿液/彌漫性紅斑3、沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性紅斑。通知醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員和主管醫(yī)生，ICU護(hù)士填寫病人日志。住院醫(yī)生首先通知科室內(nèi)醫(yī)院感染管理專職醫(yī)生，按導(dǎo)管保留與否分別采用不同的送檢方法。1.手衛(wèi)生：無(wú)明顯污染使用速干手消毒液洗手。2.血培養(yǎng)瓶口消毒：75%乙醇消毒一遍，待干60s。3.抽血部位皮膚消毒：75%乙醇消毒二遍，待干60s。4.采血量：每瓶10ml.根據(jù)藥敏報(bào)告，合理選擇應(yīng)用抗菌藥物。醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員每周2-

15、3次到ICU收集登記數(shù)據(jù)，同時(shí)觀察與感染有關(guān)的因素。置管護(hù)士按時(shí)完善相關(guān)記錄。和主管醫(yī)生，ICU護(hù)士填寫病人日志。在患者寒戰(zhàn)或發(fā)熱時(shí)采血。保留導(dǎo)管： 外周靜脈血1套，中心靜脈血1套。拔除導(dǎo)管： 2套外周靜脈血，導(dǎo)管尖5厘米。1.醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員記錄數(shù)據(jù)并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理。2.每季度小結(jié)，找出不足，及時(shí)改正。3.每季度得出中心靜脈導(dǎo)管使用率及其相關(guān)血流感染率，并召開(kāi)座談會(huì)與科室進(jìn)行交流，給予合理建議。錄入醫(yī)囑并填寫院感登記。調(diào)查感染因素病情記錄，護(hù)理記錄。十七、手衛(wèi)生管理工作流程圖醫(yī)務(wù)人員按照國(guó)家手衛(wèi)生規(guī)范開(kāi)展手衛(wèi)生手衛(wèi)生指征手衛(wèi)生原則：當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見(jiàn)的污染時(shí)，應(yīng)用肥皂(皂液)和流動(dòng)水洗手。手部沒(méi)有肉眼可見(jiàn)污染時(shí)， 宜使用速干手消毒劑消毒雙手代