優(yōu)秀藥歷模板

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上教學(xué)藥歷首頁建立日期：*年 *月* 日 建立人：* 姓名*性別*出生日期 *住院號*住院時(shí)間 *出院時(shí)間 2* 籍貫：*民族*工作單位：*家庭電話：*聯(lián)系地址：* 郵編：身高(cm)*體重(kg)*體重指數(shù)*血型*血壓mmHg*體表面積*不良嗜好*主訴和現(xiàn)病史：主訴：間斷咯血30余年，再發(fā)4小時(shí)?，F(xiàn)病史：1日前，患者受涼后感畏寒、發(fā)熱，當(dāng)時(shí)未測體溫，無咳嗽、咳痰、胸痛，無咯血及呼吸困難，自服感冒沖劑12g治療，癥狀稍緩解。4小時(shí)前，無明顯誘因出現(xiàn)咯血3口，色暗紅，無血塊，量約10ml,無咳嗽、咳痰、寒戰(zhàn)，無納差、乏力、心慌，無黑曚及呼吸困難。遂就診于我院，診斷為“咯血

2、原因待查 支氣管擴(kuò)張？”，為進(jìn)一步診治收入呼吸內(nèi)科。既往病史：支氣管擴(kuò)張病史30余年，間斷咯血史，近2年無咯血；肺氣腫、肺心病史10余年。既往用藥史：不詳。家族史：*個(gè)人史：無不良嗜好伴發(fā)疾病與用藥情況：無。過敏史：否認(rèn)食物及藥物過敏史。藥物不良反應(yīng)及處置史：否認(rèn)藥物不良反應(yīng)。入院診斷及診斷依據(jù)：入院診斷：1.支氣管擴(kuò)張 2.肺部感染 3.肺心病 4.肺氣腫診斷依據(jù)： 1、老年*患者，急性起病。2、1日前，患者受涼后感畏寒、發(fā)熱，自服感冒沖劑12g治療，癥狀稍緩解。4小時(shí)前，無明顯誘因出現(xiàn)咯血3口，色暗紅，無血塊，量約10ml。3、支氣管擴(kuò)張病史30余年，間斷咯血史，近2年無咯血；肺氣腫、肺心

3、病史10余年。4、查體：T 36.2 ,P 70次/分,R 20 次/分,Bp 126/70 mmHg。雙肺呼吸音稍粗，雙下肺可聞及少量濕性啰音，余無異常。5、輔助檢查：胸部CT（2016-1-08）：1.肺氣腫 2.支氣管擴(kuò)張合并感染、雙肺間質(zhì)炎性改變 3.縱膈淋巴結(jié)腫大 4.左側(cè)少量胸腔積液 5.肝內(nèi)小囊腫可能 6.血管壁鈣化。結(jié)合病史、主訴、查體及輔助檢查，考慮“1.支氣管擴(kuò)張 2.肺部感染 3.肺心病 4.肺氣腫”。出院診斷：1.支氣管擴(kuò)張 2.肺部感染 3.肺心病 4.肺氣腫住院期間主要治療藥物：時(shí)間藥品劑量給藥方式停藥時(shí)間說明4-14卡絡(luò)磺鈉60mgQd104-24鹽酸左氧氟沙星注

4、射液0.5gQd104-17吉法酯片100mgst臨時(shí)給藥出院帶藥： 奧美拉唑鎂腸溶片 20mg*14片 20mg/次 qd；枸櫞酸莫沙必利分散片 5mg*40片 5mg/次 tid。藥 物 治 療 日 志病例特點(diǎn)：1、老年*患者，急性起病。2、1日前，患者受涼后感畏寒、發(fā)熱，自服感冒沖劑12g治療，癥狀稍緩解。4小時(shí)前，無明顯誘因出現(xiàn)咯血3口，色暗紅，無血塊，量約10ml。3、支氣管擴(kuò)張病史30余年，間斷咯血史，近2年無咯血；肺氣腫、肺心病史10余年。4、查體：T 36.2 ,P 70次/分,R 20 次/分,Bp 126/70 mmHg。雙肺呼吸音稍粗，雙下肺可聞及少量濕性啰音，余無異常。

5、5、輔助檢查：胸部CT（1-08）：1.肺氣腫 2.支氣管擴(kuò)張合并感染、雙肺間質(zhì)炎性改變 3.縱膈淋巴結(jié)腫大 4.左側(cè)少量胸腔積液 5.肝內(nèi)小囊腫可能 6.血管壁鈣化。初始藥物治療方案：1、抗感染：左氧氟沙星；2、止血：卡絡(luò)磺鈉；初始治療方案分析：1、老年男性患者，支氣管擴(kuò)張病史30余年，胸部CT（2016-4-08）提示“1.肺氣腫 2.支氣管擴(kuò)張合并感染、雙肺間質(zhì)炎性改變”，1日前受涼后感畏寒、發(fā)熱，考慮支氣管擴(kuò)張合并肺部感染，給予鹽酸左氧氟沙星抗感染，可以覆蓋“支氣管擴(kuò)張”常見病原菌及支原體、衣原體等非典型病原體。2、患者既往間斷咯血史，本次因咯血3口入院，給予卡絡(luò)磺鈉對癥止血治療。初始

6、藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃：治療目標(biāo)藥物選擇監(jiān)測點(diǎn)療效評價(jià)抗感染左氧氟沙星片劑量、療程、痰涂片/培養(yǎng)、ADR體征、血常規(guī)、CR或CT等影像表現(xiàn)止血卡絡(luò)磺鈉劑量、給藥方式、過敏現(xiàn)象體征、咯血量等檢驗(yàn)資料4-15：ESR（）、CRP（）、肺癌組合（）、痰涂片（不合格）術(shù)前檢查（艾滋、乙肝、丙肝、梅毒抗體）：HBsAb(+)、HBCAb(+)； 尿常規(guī)（）、腫瘤標(biāo)記物（）、便常規(guī)+潛血（）、凝血六項(xiàng)（）； 血常規(guī)：WBC/N% 8.12×109 /56.7%，HGB 137g/L，PLT 228×109； 肝、腎功：ALT/AST 9/13U/L，TBIL/DBIL 6.3/3.6mol/

7、L、BUN 3.88mmol/L，CR 66mol/L，Na+ 141mmol/L，K+ 4.3mmol/L；4-16：2次痰普通菌培養(yǎng)（）、痰涂片（不合格）、3次痰抗酸桿菌涂片（）； 支原體IgG(+)、衣原體IgG（+）；4-17：痰涂片：痰不合格；4-18：肺癌組合（-）；痰普通菌培養(yǎng)+藥敏：影像學(xué)資料胸部CT（4-08）：1.肺氣腫 2.支氣管擴(kuò)張合并感染、雙肺間質(zhì)炎性改變 3.縱膈淋巴結(jié)腫大 4.左側(cè)少量胸腔積液 5.肝內(nèi)小囊腫可能 6.血管壁鈣化。胸部CT（4-15）：1.雙肺間質(zhì)性肺纖維化，肺大泡形成；2.縱膈及雙肺門多發(fā)高密度趨鈣化的淋巴結(jié)；3.肝囊腫。*年*月*日*患者病情穩(wěn)

8、定，入院后未再出現(xiàn)咯血，無咳嗽、咳痰、發(fā)熱等不適主訴。查體：雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量濕性啰音，心音有力，律齊，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢不腫。輔助檢查：完善血尿便常規(guī)、生化、凝血、術(shù)前、心電圖、胸片、腹部B超、胸部CT等常規(guī)檢查；痰病原學(xué)檢測：痰普通細(xì)菌涂片及染色、痰找抗酸桿菌；腫瘤標(biāo)記物、肺癌組合、痰脫落細(xì)胞檢查。藥物治療方案：抗感染、化痰、降壓。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：治療目標(biāo)藥物選擇監(jiān)測點(diǎn)抗感染左氧氟沙星1. 患者老年男性，既往支氣管擴(kuò)張病史30余年，間斷咯血，CT提示“支氣管擴(kuò)張合并感染”，目前支氣管擴(kuò)張?jiān)\斷明確，患者此次起病前有受涼史，入院查體雙下肺可聞及濕性啰音，臨床考慮同時(shí)合并肺部感染

9、，在送“痰培養(yǎng)+涂片+染色”及“痰抗酸桿菌染色+涂片”后，給予左氧氟沙星抗感染治療。2.關(guān)注痰培養(yǎng)結(jié)果，48-72h評價(jià)治療效果，若培養(yǎng)出銅綠假單胞菌或其他對左氧氟沙星耐藥的病原體，在臨床效果不佳的情況下，及時(shí)調(diào)整用藥。治療過程中，注意過敏反應(yīng)、中樞及胃腸道不良反應(yīng)。 止血卡絡(luò)磺鈉 患者支擴(kuò)咯血，量少，約10ml,可給予卡絡(luò)磺鈉 60mg qd止血，密切觀察咯血量及呼吸狀況；若咯血不止，則調(diào)整用藥，給予垂體后葉素等藥物進(jìn)行治療。*年*月*日*患者神清、精神可，未再咯血，無咳嗽、咳痰及發(fā)熱。查體：雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量濕性啰音，心音有力，律齊，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢不腫。輔助檢查示

10、：生化：總蛋白定量59g/L；術(shù)前檢查：乙肝表面抗體11.74mIU/ml、乙肝核心抗體9.53S/CO；肺炎支原體抗體IgG45.59RU/ml、肺炎衣原體抗體IgG137.93RU/ml；血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血、腫瘤標(biāo)記物未見明顯異常；3次痰涂片+染色（-）。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：治療目標(biāo)藥物選擇監(jiān)測點(diǎn)抗感染左氧氟沙星患者精神較前好轉(zhuǎn)，無不適，聽診呼吸音較前清，仍可聞及少量濕性啰音，提示治療有效，并且左氧氟沙星可以覆蓋支原體及衣原體感染，繼續(xù)原方案治療，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。止血卡絡(luò)磺鈉 用藥后，未再咯血，提示止血有效，繼續(xù)鞏固治療2-3日，密切關(guān)注呼吸狀況。*年*月*日*患者病情穩(wěn)定，昨晚訴胃部不適

11、，無咳嗽、咳痰、發(fā)熱及咯血。查體：雙肺呼吸音清，雙下肺未聞及明顯干濕性啰音，心音有力，律齊，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢不腫。輔助檢查：1次痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌，2次痰培養(yǎng)（-），3次痰抗酸桿菌涂片+染色（-）。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：治療目標(biāo)藥物選擇監(jiān)測點(diǎn)抗感染左氧氟沙星1.患者病情穩(wěn)定，無不適，聽診呼吸音清，未聞及濕性啰音，CT（10-15）提示雙肺紋理較前減輕，治療有效；2.痰培養(yǎng)回報(bào)：肺炎克雷伯菌，但痰不合格（鱗狀上皮Cell25、WBC10），考慮到患者既往支擴(kuò)30余年，具有肺炎克雷伯定植的危險(xiǎn)因素，其中左氧氟沙星可以覆蓋此病原體，臨床癥狀得到明顯改善，繼續(xù)原方案治療。用藥期間，未發(fā)生不良反應(yīng)。止

12、血卡絡(luò)磺鈉 用藥后，未再咯血，提示止血有效，繼續(xù)鞏固治療日，密切關(guān)注呼吸狀況。保護(hù)胃黏膜吉法酯患者昨晚出現(xiàn)胃部不適癥狀，給予吉法酯后，不適癥狀好轉(zhuǎn)，今日未在出現(xiàn)。*年*月*日*查體：雙肺呼吸音清，雙下肺未聞及明顯干濕性啰音，心音有力，律齊，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢不腫。輔助檢查：痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果回報(bào)：左氧氟沙星 敏感。出院帶藥：奧美拉唑鎂腸溶片 20mg*14片 20mg/次 qd；枸櫞酸莫沙必利分散片 5mg*40片 5mg/次 tid。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：1、注意休息，避免感冒受涼；2、遵囑服藥，定期復(fù)查。轉(zhuǎn)歸：患者經(jīng)抗感染、止血治療，未再咯血，病情平穩(wěn)，復(fù)查胸部CT示雙肺紋理較前減輕，考慮治療有

13、效，今日予以出院。藥 物 治 療 總 結(jié)患者因“1.支氣管擴(kuò)張癥2.肺部感染 3.肺心病 4.肺氣腫”于*日收入呼吸內(nèi)科，經(jīng)過抗感染、止血治療后，目前病情平穩(wěn)，炎癥明顯吸收，予*日出院。支氣管擴(kuò)張是慢性氣道損傷引起支氣管管壁肌肉和彈力支撐組織破壞所導(dǎo)致的一支或多支支氣管不可逆性擴(kuò)張。氣道炎癥是支氣管擴(kuò)張最重要的一環(huán)。大氣道先天性異常、異物誤吸、既往嚴(yán)重下呼吸道感染及結(jié)核等多種病因均可導(dǎo)致氣道防御功能受損，引起反復(fù)感染、細(xì)菌定植，繼發(fā)氣道炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步造成氣道破壞和防御動能下降，從而形成惡性循環(huán)。臨床表現(xiàn)多以咳嗽（90%）、咳痰（75%100%）、呼吸困難（72%83%）及咳血（50%），粗濕

14、啰音是其特殊表現(xiàn)，以肺底部多見，整個(gè)吸氣過程均可聞及。高分辨CT可對支氣管擴(kuò)張確診，其主要表現(xiàn)為支氣管內(nèi)徑與伴行動脈直徑比值增大（正常比值為0.63+0.13），擴(kuò)張的嚴(yán)重程度與氣流阻塞程度相關(guān)。支氣管擴(kuò)張患者的治療目的為確定并治療潛在病因以阻止疾病進(jìn)展，維持或改善肺功能，減少急性加重，減少日間癥狀和急性加重次數(shù)以改善生活質(zhì)量。其中包括：物理治療、非抗菌亞歐治療、抗菌藥物治療、手術(shù)及并發(fā)癥的處理等。1、抗菌藥物治療（1）支擴(kuò)患者當(dāng)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難及咯血癥狀加重或出現(xiàn)新癥狀往往提示感染導(dǎo)致的急性加重。抗菌藥物治療無疑是支擴(kuò)急性加重期治療的主要療法。綠膿桿菌、副流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌

15、、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌是常見的致病菌。對于近期接受抗生素治療或囊性纖維化患者應(yīng)高度懷疑銅綠假單胞菌感染，首次分離出的銅綠假單胞菌通常為非黏液性。具有抗綠膿桿菌活性的藥物包括口服環(huán)丙沙星或左氧氟沙星。若無效，則應(yīng)靜脈應(yīng)用抗生素。如果明確是銅綠假單胞菌感染，建議應(yīng)用具有抗假單胞菌活性的 內(nèi)酰胺類聯(lián)合環(huán)丙沙星或氨基糖苷類，必要時(shí)三者合用。對于藥物應(yīng)用的時(shí)間，則較慢阻肺急性加重期更長，通常為2周。同時(shí)建議在每次治療開始時(shí)交替換用不同的抗生素，及時(shí)送痰培養(yǎng)，嚴(yán)重病例應(yīng)通過支氣管鏡獲取標(biāo)本，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。當(dāng)黏液性銅綠假單胞菌產(chǎn)生并成為慢性感染時(shí)，抗生素的目標(biāo)只能是抑菌而非根除。霧化吸入妥布霉素結(jié)

16、合口服環(huán)丙沙星治療銅綠假單胞菌的支擴(kuò)急性加重，可以改善細(xì)菌學(xué)結(jié)果且與臨床結(jié)果相關(guān)，但臨床療效與對照組比較未出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其原因可能與吸入妥布霉素引起的喘息癥狀有關(guān)。（2）患者入院1日前受涼后感畏寒、發(fā)熱，4h前4小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)咳血3口，聽診可聞及濕啰音，CT提示支氣管擴(kuò)張合并肺部炎癥，屬于支氣管擴(kuò)張急性加重期?；颊呒韧夤軘U(kuò)張病史30余年，考慮銅綠假單胞菌定植的可能性大，入院留取痰標(biāo)本后，即經(jīng)驗(yàn)性給予左氧氟沙星靜脈點(diǎn)滴治療。治療1日后，肺部聽診濕啰音明顯減輕，考慮治療有效，后支原體IgG及衣原體IgG陽性，痰培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌，左氧氟沙星均可覆蓋上述三種病原體，并且藥敏結(jié)果提示左氧

17、氟沙星高度敏感，整個(gè)治療過程未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，抗菌藥物使用合理。2、咯血處理（1）約50%-70%的支擴(kuò)病人有反復(fù)咯血癥狀，咯血量差異較大，可由咳血痰發(fā)展至大量咯血，咯血量與病變嚴(yán)重程度、病變范圍不一定平行，有的病人以咯血為唯一癥狀，無咳嗽、咳膿痰等呼吸道癥狀，且一般情況較好，臨床上稱之為“ 干性支擴(kuò)”，其病變多位于引流良好的上葉支氣管。一般認(rèn)為，一次咯血量超過200ml或24小時(shí)咯血量超過500ml或48 小時(shí)咯血量超過600ml者均診斷為大咯血。用于治療咯血的藥物包括：卡絡(luò)磺鈉、垂體后葉素、普魯卡因、促凝血藥及酚妥拉明等。（2）患者既往間斷咯血，平素?zé)o咳嗽咳痰癥狀，屬于“干性支擴(kuò)”。其近2年未咯血，本次咯血量少，約10ml,給予卡絡(luò)磺鈉60mg qd進(jìn)行止血治療，后未再咯血，治療有效?？ńj(luò)磺鈉通過增加毛細(xì)血管對損傷的抵抗力，降低毛細(xì)血管的通透性，促進(jìn)毛細(xì)血管斷裂端的回縮而止血。其止血強(qiáng)度較弱，止血過程不依賴人體凝血系統(tǒng)，安全性較好，無血栓形成的顧慮，常用于骨科術(shù)后止血。在咯血的治療過程中，其對因毛細(xì)血管損傷所導(dǎo)致的出血有較佳的治療效果，對動脈出血和大量出血效果不