顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉課件

1、顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉分 類：n按自然病程分類n 未破裂動(dòng)脈瘤、破裂動(dòng)脈瘤。n按病因分類n 先天性動(dòng)脈瘤、感染性動(dòng)脈瘤、外傷性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈瘤等。n按形態(tài)分類n 囊性動(dòng)脈瘤、梭形動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤、不規(guī)則性動(dòng)脈瘤等。n按大小分類n 小型：5mm;中型：510mm;大型：1125mm;巨大型：25mm,其中蛇形動(dòng)脈瘤（Serpentine Aneurysm）是巨大梭形動(dòng)脈瘤的一個(gè)亞型。顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤：n不是一個(gè)具體的、完整的分類n這里所指的特殊動(dòng)脈瘤是：n形態(tài)學(xué)上相對于那里典型的囊

2、性窄頸動(dòng)脈瘤n病理特點(diǎn)上相對于單一簡單動(dòng)脈瘤而言n介入治療相對復(fù)雜的動(dòng)脈瘤顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤：n2004年2月2008年7月，我科治療腦動(dòng)脈瘤318例，其中：n寬頸動(dòng)脈瘤:63例 (支架輔助48例，球囊輔助4例，載瘤動(dòng)脈閉塞11例）n夾層動(dòng)脈瘤：14例 n合并AVM的較大動(dòng)脈瘤：7例 n假性動(dòng)脈瘤：5例 n多發(fā)動(dòng)脈瘤：43例 顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉一、寬頸動(dòng)脈瘤n 定義：n瘤頸4mm；瘤體頸比1.5：1 n介入治療方法：n支架輔助技術(shù)n球囊輔助技術(shù)n雙導(dǎo)絲技術(shù)n雙微導(dǎo)管技術(shù)n載瘤動(dòng)脈閉塞技術(shù)顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉1、支架結(jié)合彈簧圈n保留載瘤動(dòng)脈的通暢；

3、防止彈簧圈突入或者游離入載瘤動(dòng)脈；改變動(dòng)脈瘤內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)；使動(dòng)脈瘤的填塞更加致密nNeuroform支架44例，Leo支架2例，Wingspan 2例顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉病例1.女，58歲。SAH一月。Neuroform顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉病例2：男61歲，未破裂動(dòng)脈瘤.Neuroform顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉病例3：女，37歲，SAHNeuroform顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉病例4：女，61,未破裂動(dòng)脈瘤，頭痛。neuroform顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉病例5：女，73歲,未破裂動(dòng)脈瘤。Wingspan顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉支架結(jié)合彈簧圈并發(fā)癥

4、：n血栓形成：本組2例，1例死亡。n支架移位： n動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)：3例 n彈簧圈進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔困難： n支架置入失?。?例 顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉支架輔助技術(shù)6年隨訪結(jié)果（Moret,2008) ：n共1193例，支架173例（球擴(kuò)式15例，自膨式158例）n復(fù)發(fā)率：支架組：15.2%,非支架組34.6%n并發(fā)癥：支架組：20.8%,非支架組6.5%n死亡率：支架組：1.7%,非支架組1.2%n自膨支架較球擴(kuò)式支架降低了并發(fā)癥n結(jié)論：支架在小型和大型動(dòng)脈瘤介入治療中有益顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉2、球囊輔助彈簧圈技術(shù)n球囊的作用包括：n使微導(dǎo)管在動(dòng)脈瘤內(nèi)更加穩(wěn)定n有效防止放置的彈簧圈游走

5、或突出載瘤動(dòng)脈n使彈簧圈放置更加致密n術(shù)中可有效控制動(dòng)脈瘤血流n臨床研究報(bào)告使用球囊輔助的完全栓塞率為68-89不等HyperglideHyperform顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉病例6：女77歲，SAH2次。雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞。HH級。顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉在Hyperglide球囊保護(hù)下，成功栓塞P2段動(dòng)脈瘤，栓塞后后交通動(dòng)脈通暢 。顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉球囊輔助技術(shù)結(jié)果：n復(fù)發(fā)率 ：約為12.5%n血栓發(fā)生率： 9%-18%。有作者認(rèn)為血栓形成和癥狀性血栓事件的發(fā)生率 ：n 球囊與未使用球囊相比無關(guān)n 動(dòng)脈瘤的

6、瘤頸寬度顯著相關(guān)顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉3.雙微導(dǎo)管技術(shù)雙微導(dǎo)管技術(shù) 動(dòng)脈瘤內(nèi)放置兩個(gè)微導(dǎo)管，交替送入彈簧圈，觀察彈簧圈穩(wěn)定后再解脫。交互編織的彈簧圈在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的穩(wěn)定性強(qiáng)，不易突入載瘤動(dòng)脈，該技術(shù)適用于寬頸動(dòng)脈瘤的栓塞，特別是有分支處。顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉A、B：左側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤，上分支從瘤體發(fā)出病例7（外院）：顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉4.載瘤動(dòng)脈閉塞n球囊、Coil、球囊+Coil，n瘤頸寬大的動(dòng)脈瘤nMatas實(shí)驗(yàn)n暫時(shí)閉塞實(shí)驗(yàn)及功能評價(jià)n局麻下進(jìn)行，病人始終保持清醒狀態(tài)n外科搭橋+載瘤動(dòng)脈閉塞顱

7、內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉20012008球囊近端閉塞病例8：女，68歲。未破裂動(dòng)脈瘤顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉病例9：球囊+coil載瘤動(dòng)脈閉塞，動(dòng)脈瘤孤立顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉病例10：女，61歲顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞治療動(dòng)脈瘤：n缺血并發(fā)癥發(fā)生率2-8。n嚴(yán)格壓頸訓(xùn)練n閉塞前完善完善的評估： （1）側(cè)副代償；（2）血流動(dòng)力改變。（3）PCTn術(shù)后積極預(yù)防： 擴(kuò)容、升壓和抗血小板聚集，短期內(nèi)避免驟然體位變化。 顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉二、夾層動(dòng)脈瘤病理顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉MR：壁間血腫，雙腔，內(nèi)膜瓣顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉轉(zhuǎn)歸：無法判

8、斷n自發(fā)閉塞n夾層延長n流速變化n形態(tài)變化n保持不變n轉(zhuǎn)為慢性形態(tài)n破裂出血n繼發(fā)梗塞顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉1.單純支架技術(shù)n能保持載瘤動(dòng)脈通暢，改變動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)的血流 動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，但不易使動(dòng)脈瘤完全不顯影n兩個(gè)支架重疊放置，這樣既可以減小支架的網(wǎng)孔，也能夠顯著降低支架的通透性。這種方法能夠進(jìn)一步改變動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，促進(jìn)瘤體內(nèi)血栓形成和內(nèi)皮生長。顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉 放置支架后動(dòng)脈瘤無明顯變化，19月后復(fù)查動(dòng)脈瘤無明顯變化病例11（外院病例）：顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉A：左椎夾層動(dòng)脈瘤B：放置2枚支架后動(dòng)脈瘤顯影（覆膜支架？）C：6月后復(fù)查動(dòng)脈瘤完全不顯影

9、，載瘤動(dòng)脈通暢病例12（外院病例）：顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉2.支架結(jié)合彈簧圈n保持載瘤動(dòng)脈通暢 n栓塞假腔顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉病例13：雙側(cè)顱內(nèi)椎動(dòng)脈瘤顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉3.載瘤動(dòng)脈閉塞n理想的是包括動(dòng)脈瘤在內(nèi)的載瘤動(dòng)脈的閉塞，其前提是沒有重要分支從動(dòng)脈瘤上發(fā)出并有良好的血液代償。 n對于有些重要分支從動(dòng)脈瘤發(fā)出的，可以采取近端栓塞，遠(yuǎn)端血液回流供應(yīng)分支血管，但動(dòng)脈瘤仍有出血風(fēng)險(xiǎn)。 顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉病例14：男，71歲，SAH,有糖尿病、高血壓，均未正規(guī)治療。顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉病例15：女，46歲，SAH, 對側(cè)椎動(dòng)脈好，PICA好，閉塞

10、動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈。術(shù)后無不適。顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉病例16：男,60歲,SAH顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉3月后復(fù)查月后復(fù)查第二次栓塞第二次栓塞病例17：男，38歲。因劇烈頭疼就診。顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉三、合并三、合并AVMAVM的動(dòng)脈瘤的動(dòng)脈瘤n在動(dòng)靜脈畸形合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病例的研究中,報(bào)道的顱內(nèi)出血的發(fā)生率為27%62% 。n在確診后的5年內(nèi),動(dòng)靜脈畸形合并動(dòng)脈瘤病人每年顱內(nèi)出血的發(fā)生率為7%,而動(dòng)靜脈畸形病人每年顱內(nèi)出血的發(fā)生率為1.7% 。顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉AVM的薄弱點(diǎn)的薄弱點(diǎn)動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤應(yīng)先將其栓塞應(yīng)先將其栓塞顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉病例18：

11、男，20歲。AVM伴發(fā)動(dòng)脈瘤，2次SAH顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉病例19：男，33歲，腦出血1次顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉四、假性動(dòng)脈瘤四、假性動(dòng)脈瘤 n動(dòng)脈管壁全層破裂, 并伴有機(jī)化的血腫, 然后血腫出現(xiàn)與原血管腔相交通的空腔, 即形成了假性動(dòng)脈瘤。 n假性動(dòng)脈瘤瘤壁不具備血管壁的正常結(jié)構(gòu), 是一層血腫形成的結(jié)締組織膜, 抗張力低, 易發(fā)生破裂出血。n病因：炎癥、外傷等。 顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉 假性動(dòng)脈瘤瘤壁由血栓和反應(yīng)性纖維組織組成，沒有動(dòng)脈壁的成分。顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉介入治療方法：n載瘤動(dòng)脈閉塞：nCoil，膠 n覆膜支架血管成形 n瘤腔栓塞顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤

12、的介入治療李天曉病例20：女，45歲，小腦后上動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤：NBCA膠栓塞顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉病例21：男，35歲，SAH。Onyx顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉病例22：男,36歲，L-PCA夾層，栓塞中認(rèn)為假性動(dòng)脈瘤顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉病例23：男，37歲，SAH.膠+coil顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉病例24：23歲男，外傷性突眼，一側(cè)CCF，另一側(cè)假性動(dòng)脈瘤。覆膜支架治療假性動(dòng)脈瘤。球囊栓塞CCF，治愈。顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉五、多發(fā)動(dòng)脈瘤 n顱內(nèi)有兩個(gè)或兩個(gè)以上動(dòng)脈瘤同時(shí)存在者即為多發(fā)動(dòng)脈瘤。顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤的發(fā)生率占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的14-34 n多發(fā)動(dòng)脈

13、瘤發(fā)生破裂的機(jī)會及其自然死亡率較單發(fā)動(dòng)脈瘤可能更大，因此主張對多發(fā)動(dòng)脈瘤應(yīng)該積極治療 顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉判斷責(zé)任動(dòng)脈瘤:n由于責(zé)任動(dòng)脈瘤是多發(fā)動(dòng)脈瘤最薄弱的環(huán)節(jié),因此如何判斷責(zé)任動(dòng)脈瘤至關(guān)重要。一般只有一個(gè)責(zé)任動(dòng)脈瘤, 二個(gè)或以上者罕見。n標(biāo)準(zhǔn)包括 ：nCT上蛛網(wǎng)膜下腔出血的分布情況 n動(dòng)眼神經(jīng)損傷的側(cè)別 n形狀最不規(guī)則或瘤體最大者 nDSA上不規(guī)則形、多角形、帶子瘤的動(dòng)脈瘤 顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉栓塞治療的原則：n首先栓塞出血的動(dòng)脈瘤n先易后難的原則n先栓塞微導(dǎo)管容易插入的動(dòng)脈瘤n 爭取一次性完成多發(fā)性動(dòng)脈瘤的栓塞 顱內(nèi)特殊動(dòng)脈瘤的介入治療李天曉病例25：女,58歲,多發(fā)動(dòng)脈瘤,先處理(neuroform