心力衰竭水鈉過(guò)負(fù)荷與利尿劑應(yīng)用黃振文幻燈課件

1、心力衰竭水鈉過(guò)負(fù)荷與利尿劑應(yīng)用黃振文幻燈心力衰竭水鈉過(guò)負(fù)荷心力衰竭水鈉過(guò)負(fù)荷與利尿劑應(yīng)用與利尿劑應(yīng)用心力衰竭水鈉過(guò)負(fù)荷與利尿劑應(yīng)用黃振文幻燈一、心衰水鈉潴留的機(jī)制一、心衰水鈉潴留的機(jī)制 水鈉潴留的根本原因是水鈉潴留的根本原因是腎血流灌注不足腎血流灌注不足(僅為正常僅為正常30%60%), 腎血流減少通腎血流減少通過(guò)腎內(nèi)在過(guò)腎內(nèi)在內(nèi)分泌調(diào)節(jié)內(nèi)分泌調(diào)節(jié), 引起水鈉潴留引起水鈉潴留心力衰竭水鈉過(guò)負(fù)荷與利尿劑應(yīng)用黃振文幻燈1. 繼發(fā)性醛固酮增多繼發(fā)性醛固酮增多醛固酮醛固酮 作用于遠(yuǎn)曲腎小管作用于遠(yuǎn)曲腎小管抑制鈉排泄抑制鈉排泄/ /導(dǎo)致水鈉潴留導(dǎo)致水鈉潴留腎血流減少腎血流減少RAAS激活激活醛固酮分泌醛

2、固酮分泌 肝淤血肝淤血肝功能減退肝功能減退醛固酮肝內(nèi)滅活醛固酮肝內(nèi)滅活 心力衰竭水鈉過(guò)負(fù)荷與利尿劑應(yīng)用黃振文幻燈2. 抗利尿激素分泌增多抗利尿激素分泌增多心排出量心排出量 刺激肺刺激肺靜脈、左房及頸動(dòng)靜脈、左房及頸動(dòng)脈竇壓力脈竇壓力感受器感受器,抗利尿激素分泌抗利尿激素分泌 醛固酮留鈉醛固酮留鈉, 血血漿晶體滲透壓漿晶體滲透壓 促使抗利尿激素促使抗利尿激素分泌分泌 抗利尿激素抗利尿激素 作用于遠(yuǎn)曲小管和腎集合管作用于遠(yuǎn)曲小管和腎集合管,增加水再吸收增加水再吸收, 導(dǎo)致水潴留導(dǎo)致水潴留心力衰竭水鈉過(guò)負(fù)荷與利尿劑應(yīng)用黃振文幻燈3. 第三因子第三因子(利鈉因子利鈉因子)缺乏缺乏原發(fā)醛固酮增多癥通常不

3、伴水腫原發(fā)醛固酮增多癥通常不伴水腫, 說(shuō)明醛說(shuō)明醛固酮增多尚需其他因素參與才有水鈉潴留固酮增多尚需其他因素參與才有水鈉潴留這一因素為利鈉因子這一因素為利鈉因子, 通過(guò)它調(diào)節(jié)近曲小通過(guò)它調(diào)節(jié)近曲小管鈉的再吸收。心衰時(shí)血中利鈉因子減少管鈉的再吸收。心衰時(shí)血中利鈉因子減少心力衰竭水鈉過(guò)負(fù)荷與利尿劑應(yīng)用黃振文幻燈4. 腎內(nèi)血流重新分布腎內(nèi)血流重新分布心衰時(shí)心衰時(shí), 腎皮質(zhì)灌注量減少皮質(zhì)灌注量減少, 而髓質(zhì)而髓質(zhì)外層灌注量增多外層灌注量增多髓質(zhì)再吸收鈉的能力強(qiáng)于皮質(zhì)髓質(zhì)再吸收鈉的能力強(qiáng)于皮質(zhì), 故血故血流重新分布增加了鈉的潴留流重新分布增加了鈉的潴留 心力衰竭水鈉過(guò)負(fù)荷與利尿劑應(yīng)用黃振文幻燈二、對(duì)利尿劑

4、治療心衰的評(píng)價(jià)二、對(duì)利尿劑治療心衰的評(píng)價(jià)利尿劑減少鈉水潴留利尿劑減少鈉水潴留,可迅速有效地減可迅速有效地減輕肺淤血和體循環(huán)淤血的癥狀和體證。輕肺淤血和體循環(huán)淤血的癥狀和體證。合理應(yīng)用利尿劑合理應(yīng)用利尿劑, 是治療心衰的基石是治療心衰的基石,有液體潴留有液體潴留, ,利尿是必不可缺的重要措施利尿是必不可缺的重要措施心力衰竭水鈉過(guò)負(fù)荷與利尿劑應(yīng)用黃振文幻燈沒(méi)有淤血利尿劑無(wú)價(jià)值沒(méi)有淤血利尿劑無(wú)價(jià)值, 且可能促使神經(jīng)且可能促使神經(jīng)內(nèi)分泌激活內(nèi)分泌激活, , 而惡化病情而惡化病情過(guò)度利尿有害過(guò)度利尿有害: 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂/ /低排綜合征、低排綜合征、激活激活SNS和和RAAS, 加重加重CHF惡性

5、循環(huán)惡性循環(huán) 應(yīng)避免過(guò)度利尿應(yīng)避免過(guò)度利尿, 并與并與ACEI及及 - -B合用合用如利尿不足如利尿不足, 會(huì)降低會(huì)降低ACEI療效療效, 并增加并增加使用使用 阻滯劑的危險(xiǎn)阻滯劑的危險(xiǎn)心力衰竭水鈉過(guò)負(fù)荷與利尿劑應(yīng)用黃振文幻燈三、常用利尿劑三、常用利尿劑1. 袢利尿劑袢利尿劑 呋塞米、托拉塞米呋塞米、托拉塞米作用于髓袢升支作用于髓袢升支, 強(qiáng)效強(qiáng)效, 中中- -重度水腫重度水腫排鈉、鉀、氯、鈣和鎂排鈉、鉀、氯、鈣和鎂, 增加增加H+ +排泄排泄增加尿鈉排泄可達(dá)鈉濾過(guò)負(fù)荷的增加尿鈉排泄可達(dá)鈉濾過(guò)負(fù)荷的20% 25%, 較強(qiáng)的游離水清除較強(qiáng)的游離水清除心力衰竭水鈉過(guò)負(fù)荷與利尿劑應(yīng)用黃振文幻燈2.

6、噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑 雙氫克尿塞、美托拉宗雙氫克尿塞、美托拉宗作用遠(yuǎn)曲腎小管作用遠(yuǎn)曲腎小管, 中效中效排鈉、鉀、氯、亦排鎂排鈉、鉀、氯、亦排鎂, 對(duì)對(duì)H+ +無(wú)作用無(wú)作用增加尿鈉排泄僅為鈉濾過(guò)負(fù)荷的增加尿鈉排泄僅為鈉濾過(guò)負(fù)荷的5% 10%, 游離水排泄相對(duì)少游離水排泄相對(duì)少心力衰竭水鈉過(guò)負(fù)荷與利尿劑應(yīng)用黃振文幻燈3. 低效保鉀利尿劑低效保鉀利尿劑 螺內(nèi)酯、氨苯喋啶、阿米洛利螺內(nèi)酯、氨苯喋啶、阿米洛利作用于遠(yuǎn)曲腎小管作用于遠(yuǎn)曲腎小管, 輕微增加鈉排泄輕微增加鈉排泄, 減少減少K+ +和和H+ +排泄排泄, 對(duì)氯影響不大對(duì)氯影響不大與強(qiáng)利尿劑合用與強(qiáng)利尿劑合用, 防止低血鉀防止低血鉀螺內(nèi)酯為醛

7、固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯為醛固酮受體拮抗劑, 具有抗具有抗醛固酮作用。與醛固酮分泌無(wú)關(guān)。醛固酮作用。與醛固酮分泌無(wú)關(guān)。心力衰竭水鈉過(guò)負(fù)荷與利尿劑應(yīng)用黃振文幻燈Diuretics 初始劑量初始劑量 推薦最大劑量推薦最大劑量 主要副作用主要副作用 (mg/d) (mg/d)Loop diuretics 呋塞米呋塞米(Furosemide) 20-40 250-500 K+ , Mg 2+ ,Na + 托拉塞米托拉塞米(Torasemide) 5-10 100-200 低鉀低鉀/低鈉低鈉/低氯堿中毒低氯堿中毒 Thiazides氫氯塞嗪氫氯塞嗪(Hydrochlorothiazide) 25 50-75

8、 K+ , Mg 2+ ,Na + 美托拉宗美托拉宗(Metolazone) 2.5 10 高尿酸血癥高尿酸血癥吲達(dá)帕胺吲達(dá)帕胺(Indapamide) 2.5 5 低鉀低鉀/低鈉低鈉/低氯堿中毒低氯堿中毒 Potassium-sparing diuretics +ACEI -ACEI +ACEI -ACEI阿米洛利阿米洛利(Amiloride) 2.5 5 20 40 K+ , 皮疹皮疹氨苯喋啶氨苯喋啶(Triamterene) 25 50 100 200 K+ 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯(Spironolactone) 12.5-25 50 50 100-200 K+ , 乳腺增生乳腺增生(ESC Gu

9、idelines update 2005, EHJ 2005)心力衰竭水鈉過(guò)負(fù)荷與利尿劑應(yīng)用黃振文幻燈DiureticsNa+ - -排泄率排泄率時(shí)間時(shí)間(h)心力衰竭水鈉過(guò)負(fù)荷與利尿劑應(yīng)用黃振文幻燈四、利尿劑的合理應(yīng)用四、利尿劑的合理應(yīng)用輕度心衰輕度心衰/ /合并高血壓合并高血壓: 選噻嗪類選噻嗪類 中中 重度心衰重度心衰: : 首選袢利尿劑首選袢利尿劑嚴(yán)重肝淤血嚴(yán)重肝淤血: 靜脈給藥?kù)o脈給藥, 速尿速尿2080 mg/ /次次, 23次次/ /d,下午給藥下午給藥體重減體重減0.51.0kg/d, 直至達(dá)干體重直至達(dá)干體重 保持干體重保持干體重, 監(jiān)測(cè)體重是最可靠指標(biāo)監(jiān)測(cè)體重是最可靠指標(biāo)最

10、小有效量長(zhǎng)期維持最小有效量長(zhǎng)期維持, 無(wú)限期使用無(wú)限期使用 利尿治療同時(shí)利尿治療同時(shí), 適當(dāng)限制鈉鹽攝入適當(dāng)限制鈉鹽攝入心力衰竭水鈉過(guò)負(fù)荷與利尿劑應(yīng)用黃振文幻燈 雙氫克尿塞雙氫克尿塞100mg/d(劑量劑量-效應(yīng)平臺(tái)期效應(yīng)平臺(tái)期) 再增無(wú)效再增無(wú)效; 而速尿療效而速尿療效-劑量線性關(guān)系劑量線性關(guān)系, 劑量不限劑量不限 消炎痛消炎痛速尿作用速尿作用/誘發(fā)氮質(zhì)血癥誘發(fā)氮質(zhì)血癥, 慎用慎用 腎功能損害腎功能損害: 首選袢利尿劑首選袢利尿劑 噻嗪類噻嗪類: Ccr30ml/min無(wú)效無(wú)效 襻利尿劑襻利尿劑: Ccr5ml/min時(shí)才失效時(shí)才失效心力衰竭水鈉過(guò)負(fù)荷與利尿劑應(yīng)用黃振文幻燈利尿出現(xiàn)利尿出現(xiàn)低

11、血壓低血壓/氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 如果無(wú)液體潴留證據(jù)，表明利尿劑過(guò)如果無(wú)液體潴留證據(jù)，表明利尿劑過(guò)量，須及時(shí)減藥量，須及時(shí)減藥 如同時(shí)存在液體潴留，表明心衰程度如同時(shí)存在液體潴留，表明心衰程度重，應(yīng)增加利尿劑用量重，應(yīng)增加利尿劑用量 雖然增加用量，但液體潴留不能控制、雖然增加用量，但液體潴留不能控制、尿量不增加，說(shuō)明利尿劑抵抗尿量不增加，說(shuō)明利尿劑抵抗心力衰竭水鈉過(guò)負(fù)荷與利尿劑應(yīng)用黃振文幻燈五、利尿劑抵抗五、利尿劑抵抗腸管水腫或小腸低灌注腸管水腫或小腸低灌注, 利尿劑吸收差利尿劑吸收差;或腎血流減少或腎血流減少/ /腎功能減低腎功能減低, 常需增大利常需增大利尿劑用量。最終尿劑用量。最終, 再大劑

12、量也無(wú)反應(yīng)再大劑量也無(wú)反應(yīng), 稱稱利尿劑抵抗利尿劑抵抗一旦利尿劑抵抗一旦利尿劑抵抗, 先排除干擾因素先排除干擾因素,如限如限鹽鹽/ /限水不夠限水不夠,停用非甾體類抗炎藥停用非甾體類抗炎藥,改善改善腎功能和腎臟灌注等腎功能和腎臟灌注等心力衰竭水鈉過(guò)負(fù)荷與利尿劑應(yīng)用黃振文幻燈利尿劑抵抗的處理利尿劑抵抗的處理 呋塞米呋塞米40mg靜注靜注+1040mg/h靜滴靜滴 2種藥合用或增加次數(shù)種藥合用或增加次數(shù) 提高血漿膠體滲透壓提高血漿膠體滲透壓 與多巴胺與多巴胺 25 gkg 1min 1 合用合用 限制鈉限制鈉/水入量：鹽水入量：鹽2g/d、水、水18mmHg ( (或左室充或左室充 盈壓仍盈壓仍2

13、525mmHg)mmHg) 全身全身/ /下肢頑固水腫、或腹水下肢頑固水腫、或腹水/ /胸水者胸水者 稀釋性低鈉稀釋性低鈉/ /腎功能不全腎功能不全/ /利尿劑無(wú)效利尿劑無(wú)效注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 適當(dāng)掌握超濾速度和程度適當(dāng)掌握超濾速度和程度 心力衰竭水鈉過(guò)負(fù)荷與利尿劑應(yīng)用黃振文幻燈 男男, 40歲歲, DCM終末期。原服終末期。原服ACEI、卡卡維地洛維地洛(劑量受低血壓限制劑量受低血壓限制)、靜脈給強(qiáng)心、靜脈給強(qiáng)心/ /利尿利尿/ /血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑, 速尿速尿200 1000mg/d無(wú)效。全身水腫無(wú)效。全身水腫/ /胸水胸水/ /腹水腹水, 中心靜脈壓中心靜脈壓28mmHg, , 提示容量

14、超負(fù)荷。經(jīng)床邊超提示容量超負(fù)荷。經(jīng)床邊超濾濾(CRRT), 3天后癥狀明顯改善。天后癥狀明顯改善。 心力衰竭水鈉過(guò)負(fù)荷與利尿劑應(yīng)用黃振文幻燈六、心衰合并低鈉血癥六、心衰合并低鈉血癥 1. 缺鈉性低鈉血癥缺鈉性低鈉血癥 2. 稀釋性低鈉血癥稀釋性低鈉血癥(難治性水腫難治性水腫)心力衰竭水鈉過(guò)負(fù)荷與利尿劑應(yīng)用黃振文幻燈1. 缺鈉性低鈉血癥缺鈉性低鈉血癥 長(zhǎng)期忌鹽長(zhǎng)期忌鹽/大量利尿之后大量利尿之后 屬容量減少型低鈉血癥：屬容量減少型低鈉血癥：有效循環(huán)有效循環(huán) 血量和組織間液均減少血量和組織間液均減少 皮膚彈性差、口渴、紅細(xì)胞壓積和皮膚彈性差、口渴、紅細(xì)胞壓積和 血尿素氮血尿素氮，尿少尿少/比重高。比

15、重高。嚴(yán)重時(shí)嚴(yán)重時(shí) 體位性低血壓體位性低血壓心力衰竭水鈉過(guò)負(fù)荷與利尿劑應(yīng)用黃振文幻燈 輕癥膳食補(bǔ)充，重癥靜脈補(bǔ)充輕癥膳食補(bǔ)充，重癥靜脈補(bǔ)充 應(yīng)小量分次，寧可不足，不可過(guò)量應(yīng)小量分次，寧可不足，不可過(guò)量 靜滴用等滲，嚴(yán)重低鈉可用高滲靜滴用等滲，嚴(yán)重低鈉可用高滲 伴酸中毒用碳酸氫鈉伴酸中毒用碳酸氫鈉/乳酸鈉乳酸鈉 嚴(yán)重低鈉，可致嚴(yán)重低鈉，可致橋腦中央髓鞘溶解橋腦中央髓鞘溶解 癥癥。靜脈補(bǔ)鈉。靜脈補(bǔ)鈉(35%鹽水鹽水) + 脫水劑脫水劑心力衰竭水鈉過(guò)負(fù)荷與利尿劑應(yīng)用黃振文幻燈 男男, 64歲歲, DCM心衰心衰, 住院給強(qiáng)心、住院給強(qiáng)心、 利尿利尿/ /血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑, , 2天后水腫消退、心

16、天后水腫消退、心 衰癥狀減輕。但第衰癥狀減輕。但第 3 天發(fā)現(xiàn)血鈉天發(fā)現(xiàn)血鈉102 mmol/L, 出現(xiàn)四肢無(wú)力出現(xiàn)四肢無(wú)力, 面面/ /舌舌/ /咽肌咽肌 輕度麻痹輕度麻痹, 緘默少語(yǔ)。請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診緘默少語(yǔ)。請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診, 腦腦MRI證實(shí)證實(shí)橋腦中央髓鞘溶解癥。橋腦中央髓鞘溶解癥。經(jīng)靜經(jīng)靜 脈補(bǔ)鈉和脫水劑治療脈補(bǔ)鈉和脫水劑治療, , 好轉(zhuǎn)出院。好轉(zhuǎn)出院。心力衰竭水鈉過(guò)負(fù)荷與利尿劑應(yīng)用黃振文幻燈2. 2. 稀釋性低鈉血癥稀釋性低鈉血癥(難治性水腫難治性水腫) 見(jiàn)于心衰進(jìn)行性惡化見(jiàn)于心衰進(jìn)行性惡化 鈉、水均有潴留鈉、水均有潴留, 水潴留水潴留鈉潴留鈉潴留 有效循環(huán)血量減少有效循環(huán)血量減少/組

17、織間液增加組織間液增加 常有嚴(yán)重水腫、胸水和腹水常有嚴(yán)重水腫、胸水和腹水 屬高容量型低鈉血癥屬高容量型低鈉血癥: 口渴不明顯口渴不明顯/ 血壓低血壓低, 尿少而比重偏低尿少而比重偏低心力衰竭水鈉過(guò)負(fù)荷與利尿劑應(yīng)用黃振文幻燈心衰晚期抗利尿激素增高、糖皮質(zhì)心衰晚期抗利尿激素增高、糖皮質(zhì)激素缺乏激素缺乏, 遠(yuǎn)曲小管水重吸收增加遠(yuǎn)曲小管水重吸收增加RAAS激活激活/刺激口渴刺激口渴/而飲水增多而飲水增多低蛋白血癥低蛋白血癥, 加重稀釋性低鈉血癥加重稀釋性低鈉血癥心力衰竭水鈉過(guò)負(fù)荷與利尿劑應(yīng)用黃振文幻燈起始緩慢起始緩慢, , 血鈉血鈉125mmol/L無(wú)癥狀無(wú)癥狀; 80mmHg; PAWP18mmHg 不利作用：胸腔內(nèi)壓上升，靜脈回流受阻，心排血不利作用：胸腔內(nèi)壓上升，靜脈回流受阻，心排血量下降，血壓下降量下降，血壓下降心力衰竭水鈉過(guò)負(fù)荷與利尿劑應(yīng)用黃振文幻燈急性左心衰的特殊療法急性左心衰的特殊療法 血液連續(xù)超濾血液連續(xù)超濾(CRRT)： 機(jī)制：體外除去過(guò)多的細(xì)胞外液，降低前負(fù)荷機(jī)制：體外除去過(guò)多的細(xì)胞外液，