休克防治的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)課件

1、休克防治的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)休克防治的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)休克防治的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)休克（休克（shockshock） acute circulatory failure of sufficient magnitude to compromise tissue perfusion,cellular hypoxia and disturption of normal metabolic function休克防治的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)病理生理病理生理有效循環(huán)有效循環(huán) BPBP 組織灌注組織灌注 缺缺O(jiān) O2 2 代謝紊亂代謝紊亂 酸中毒酸中毒 微血栓微血栓DIC DIC 各種細(xì)胞質(zhì)膜破裂各種細(xì)胞質(zhì)膜破裂 細(xì)胞自溶細(xì)胞自溶 組織損傷組織損傷

2、 MODMODS S MOFMOF休克防治的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)代償機(jī)制：代償機(jī)制：加壓反射，交感腎上腺加壓反射，交感腎上腺軸興奮，選擇性收縮外周及內(nèi)臟血管軸興奮，選擇性收縮外周及內(nèi)臟血管危害因子：酸中毒危害因子：酸中毒 舒血管介質(zhì)（組舒血管介質(zhì)（組胺、緩激肽），血細(xì)胞聚集，溶酶體胺、緩激肽），血細(xì)胞聚集，溶酶體膜破裂，酸性水解酶溢出，氧合血紅膜破裂，酸性水解酶溢出，氧合血紅蛋白解離曲線右移，細(xì)胞功能受損蛋白解離曲線右移，細(xì)胞功能受損休克防治的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)休克的生理模型研究提示休克的生理模型研究提示tissue hypoxia resulting frompoor tissue perfusion is th

3、e basic physiologic defect of all shock syndromes休克防治的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)傳統(tǒng)分類傳統(tǒng)分類 cardiogenic shock traumatic shock neurogenic shock septic shock休克防治的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)新分類新分類(1975 MH, Weil)Classification Hypovolemic 低血容量性低血容量性 Cardiogenic 心源性心源性 Distributive 分布性分布性 Obstructive 梗阻性梗阻性休克防治的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)Hypovolemic Blood lose 失血 - blood vo

4、lume lose =20% Injury of solid organs & large vessels Fluid lose 失液 - extracellular fluid burn, bowel obstruction, diarrhea key point - out of circulation Preload Diastolic filling CO (SVR)休克防治的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)CardiogenicAny type of heart failure 心功能衰竭心功能衰竭 Myocardial infarction 心肌梗塞 Cardiaomyopathy 心肌病 Severe

5、arrhythmia 心律失常 CHF 心源性肺水腫 Out & In (flow) 瓣膜疾病 systolic function diastolic function CO 休克防治的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)Distributive Septic shock 感染中毒性休克 anaphylactic shock 過敏性休克 neurogenic shock 神經(jīng)源性休克 adrenal insufficiency 腎上腺功能低下 Key point - redistributed within circulation Preload SVR or (CO ) myocardial depression(sy

6、stolic & diastolic function ) CO 休克防治的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)Obstructive流出(入)道梗阻 Tension pneumothorax 張力性氣胸 Pericardial temponade 心包 填塞 diastolic filling diastolic function Pulmonary embolism 肺動(dòng)脈栓塞 ventricular afterload systolic function 瓣膜疾病休克防治的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)Clinical features 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) Early stage 早期早期 煩躁不安煩躁不安 緊張頭暈緊張頭暈 口渴口渴 呼

7、吸淺快呼吸淺快 面色蒼白，皮膚濕冷（肢體）面色蒼白，皮膚濕冷（肢體） 脈搏加快脈搏加快 尿量正?；驕p少尿量正?；驕p少 血壓正常血壓正常 或或 升高升高 或或 脈壓差縮小脈壓差縮小休克防治的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)Clinical features 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) Decompensation 失代償 神志淡漠 遲鈍 嗜睡 昏迷 呼吸費(fèi)力 頻數(shù) 或深慢 皮膚蒼白 濕冷 花斑 脈搏細(xì)弱 血壓下降 脈壓差縮小 少尿 或 無尿 血壓下降 - 休克已進(jìn)展了 90%休克防治的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)Diagnosis 診斷診斷 Shock suspected 臨床提示臨床提示 Hypotension 血壓下降血壓下降 Tachycar

8、dia 心動(dòng)過速心動(dòng)過速 Peripheral hypoperfusion 外周低灌注外周低灌注 Oliguria 少尿少尿 Encephalopathy 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 休克防治的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)Diagnosis 診斷診斷 Initial Diagnostic Steps 診斷步驟診斷步驟 Directed history & PE 病史和查體病史和查體 Laboratory: Hb WBC Plt (化驗(yàn)指標(biāo)化驗(yàn)指標(biāo)) PT APTT ABG Electrolytes Mg Ca PO4 BUN Cr Lactate EKG Chest X-ray休克防治的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)休克的監(jiān)測(cè)休克的監(jiān)測(cè)

9、1.1.一般監(jiān)測(cè)一般監(jiān)測(cè)精神、皮膚精神、皮膚 溫度溫度 色澤色澤 血壓血壓脈率脈率 脈率脈率/ /收縮壓休克指數(shù)，正常收縮壓休克指數(shù)，正常0.5 1.0-1.50.5 1.0-1.5休克休克 2.0 2.0 嚴(yán)重休克嚴(yán)重休克尿量尿量=30=30ml/hml/h休克防治的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)2.2.特殊監(jiān)測(cè)特殊監(jiān)測(cè)1）CVP 5-10cmHCVP 5-10cmH2 2O , 5O , 20 20 心功能心功能2 2）PCWP PCWP 左房、室及肺靜脈壓左房、室及肺靜脈壓 6 615 15 mmHg mmHg 血容量不足血容量不足 肺水腫肺水腫3 3）CO CO 及及CI COCI COSVSV* *HR=

10、4-6L/min CI=CO/HR=4-6L/min CI=CO/體體表面積表面積2.52.53.5 3.5 L/minL/min* *m m2 2 4)4)外周血管阻力外周血管阻力 SVR SVR (MAP-CVP)/CO(MAP-CVP)/CO* *8080 =100-130KPa =100-130KPa* *S/L S/L 休克防治的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)2.2.特殊監(jiān)測(cè)特殊監(jiān)測(cè) 5) SvO2 0.75 6)DO2 和和VO2計(jì)算計(jì)算 DO21.34SaO2*Hb*CO*10 VO2 CaO2-CvO2 *CO*10 7）動(dòng)脈血?dú)夥治觯海﹦?dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO2 80100mmHg PaCO2 36-

11、44 mmHg PH BE BB SB休克防治的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)2.2.特殊監(jiān)測(cè)特殊監(jiān)測(cè)8)動(dòng)脈血乳酸動(dòng)脈血乳酸 正常正常11.5mmol/L 乳酸乳酸/丙酮酸鹽（丙酮酸鹽（L/P）10:1 異常異常9）DIC檢測(cè)檢測(cè) PLT3” FBG 20%10) Phi = 6.1+log (動(dòng)脈動(dòng)脈 HCO3/0.33胃囊生胃囊生 理鹽水理鹽水PCO2) 7.357.54休克防治的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)Therapeutic Principle 治療原則 Initial Management Steps 早期處理早期處理Admit to ICU 轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入ICUVenous access and/or CVC 開放大靜脈開放

12、大靜脈Arterial catheter 動(dòng)脈置管測(cè)壓動(dòng)脈置管測(cè)壓EKG monitoring 心電監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè)Pulse oximetry 脈搏脈搏血氧飽和度血氧飽和度Hemodynamic support(MAP 65 mmHg - SvO2 70% - PAOP = 15 18 mmHg - CI 2.2 L/min/m2 (Septic or traumatic shock 4L/min/m2)休克防治的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)Immediate Goals in Shock早期治療目標(biāo)早期治療目標(biāo) Maintain Oxygen delivery 維持氧輸送維持氧輸送 - Hb 10g / dl 糾

13、正貧血糾正貧血 - SaO2 92% 保證氧合保證氧合 - Supplemental oxygen & mechanical ventilation 氧療氧療 及及 機(jī)械通氣機(jī)械通氣休克防治的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)Immediate Goals in Shock早期治療目標(biāo)早期治療目標(biāo) Reversal of organ dysfunction 糾正器官功能障礙糾正器官功能障礙 Decreasing lactate( 4.0L / min /m2 維持心輸出量維持心輸出量休克防治的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)Therapy 治療治療Distributive Shock 分布性休克分布性休克 Septic Shock 感染中毒性

14、休克感染中毒性休克 - Identify site of infection & drain, if possible - Antimicrobial agents - ICU monitering & support with fluids vasopressors & inotropic agents休克防治的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)Therapy 治療治療 Obstructive Shock 梗阻性休克梗阻性休克 Pericardial tamponade 心包填塞心包填塞 - Pericardiocentesis 心包穿刺心包穿刺 - surgical drainage 外科引流外科引流 Tension pneumothorax 張力性氣胸張力性氣胸 - thoracic drainage 胸腔閉式引流胸腔閉式引流休克防治的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)Therapy 治療治療 Obstructive Shock 梗阻性休克梗阻性休克 Pulmonary embolism 肺動(dòng)脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞 - heparin 肝素肝素 - ventilation/p