考研西綜之賀銀成內(nèi)科學講義血液系統(tǒng)疾病

1、第一章 貧血概述 定義： 貧血是指成年男性Hb<120gL，成年女性(非妊娠)Hb<110gL，孕婦Hb<100gL?！痉诸悺恳?、按紅細胞形態(tài)特點分類 類型MCV（fl）MCHMCHC疾病大細胞性貧血>100>323235巨幼細胞貧血正常細胞性貧血80-10026-323135再生障礙性貧血；急性失血性貧血小細胞性貧血<80<263135慢性病貧血小細胞低色素性貧血<80<26<30缺鐵性貧血；鐵粒幼細胞性貧血；海洋性貧血二、按貧血發(fā)病機制和病因分類 （一）紅細胞生成減少性貧血 1再生障礙性貧血。 2葉酸或維生素B12缺乏或利用障礙所

2、致貧血。 3缺鐵和鐵利用障礙性貧血 這是臨床上最常見的貧血。 （二）紅細胞破壞過多性貧血。（三）失血性貧血。第二章 缺鐵性貧血 【鐵代謝】人體內(nèi)鐵分兩部分：其一為功能狀態(tài)鐵，包括血紅蛋白鐵(占體內(nèi)鐵67)、肌紅蛋白鐵(占體內(nèi)鐵l5)、轉(zhuǎn)鐵蛋白鐵(34mg)、乳鐵蛋白、酶和輔因子結合的鐵；其二為貯存鐵(男性l 000mg，女性300400mg)，包括鐵蛋白和含鐵血黃素；鐵總量在正常成年男性約5055mgkg女性3540mgkg。正常人每天造血約需2025mg鐵，主要來自衰老破壞的紅細胞。正常人維持體內(nèi)鐵平衡需每天從食物攝鐵l1.5mg，孕、乳婦24mg。動物食品鐵吸收率高(可達20)，植物食品鐵

3、吸收率低(17)。鐵吸收部位主要在十二指腸及空腸上段。食物鐵的狀態(tài)(三價、二價鐵)、胃腸功能(酸堿度等)、體內(nèi)鐵貯量、骨髓造血狀態(tài)及某些藥物(如維生素C)均會影響鐵吸收。吸收入血的二價鐵經(jīng)銅藍蛋白氧化成三價鐵，與轉(zhuǎn)鐵蛋白結合后轉(zhuǎn)運到組織或通過幼紅細胞膜轉(zhuǎn)鐵蛋白受體胞飲人細胞內(nèi)，再與轉(zhuǎn)鐵蛋白分離并還原成二價鐵，參與形成血紅蛋白。Fe2+吸收Fe3+轉(zhuǎn)運Fe2+利用 【病因和發(fā)病機制】 一、病因 (一)需鐵量增加而鐵攝入不足 多見于嬰幼兒、青少年、妊娠和哺乳期婦女。青少年偏食易缺鐵。女性月經(jīng)過多、妊娠或哺乳，需鐵量增加，若不補充高鐵食物，易造成IDA。 (二)鐵吸收障礙 常見于胃大部切除術后，胃酸

4、分泌不足且食物快速進入空腸，繞過鐵的主要吸收部位(十二指腸)，使鐵吸收減少。 (三)鐵丟失過多 如慢性胃腸道失血(包括痔瘡、胃十二指腸潰瘍、食管裂孔疝、消化道息肉、胃腸道腫瘤、寄生蟲感染、食管或胃底靜脈曲張破裂等)、月經(jīng)過多(如宮內(nèi)放置節(jié)育環(huán)、子宮肌瘤及月經(jīng)失調(diào)等婦科疾病)。 二、發(fā)病機制 (一)缺鐵對鐵代謝的影響 當體內(nèi)貯鐵減少到不足以補償功能狀態(tài)的鐵時，鐵代謝指標發(fā)生異常：貯鐵指標(鐵蛋白、含鐵血黃素)、血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、總鐵結合力、組織缺鐵、紅細胞內(nèi)缺鐵。轉(zhuǎn)鐵蛋白受體表達于紅系造血細胞膜表面，當紅細胞內(nèi)鐵缺乏時，轉(zhuǎn)鐵蛋白受體脫落進入血液成為血清可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體(sTfR)。 (二

5、)缺鐵對造血系統(tǒng)的影響 紅細胞內(nèi)缺鐵，血紅素合成障礙，大量原卟啉不能與鐵結合成為血紅素。以游離原卟啉(FEP)的形式積累在紅細胞內(nèi)。 (三)缺鐵對組織細胞代謝的影響 組織缺鐵，細胞中含鐵酶和鐵依賴酶的活性降低。進而影響患者的精神、行為、體力、免疫功能及患兒的生長發(fā)育和智力；缺鐵可引起粘膜組織病變和外胚葉組織營養(yǎng)障礙。 【臨床表現(xiàn)】 一、缺鐵原發(fā)病表現(xiàn)。 二、貧血表現(xiàn)。 三、組織缺鐵表現(xiàn) 精神行為異常，如煩躁、易怒、注意力不集中、異食癖；體力、耐力下降；易感染；兒童生長發(fā)育遲緩、智力低下；口腔炎、舌炎、舌乳頭萎縮、口角皸裂、吞咽困難；毛發(fā)干枯、脫落；皮膚干燥、皺縮；指(趾)甲缺乏光澤、脆薄易裂，

6、重者指(趾)甲變平，甚至凹下呈勺狀(匙狀甲)。 【實驗室檢查】 一、血象 呈小細胞低色素性貧血。平均紅細胞體積(MCV)低于80fl，平均紅細胞血紅蛋白量(MCH)小于27pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度(MCHC)小于32。血片中可見紅細胞體積小、中央淡染區(qū)擴大。網(wǎng)織紅細胞計數(shù)多正?；蜉p度增高。白細胞和血小板計數(shù)可正?；驕p低。 二、骨髓象 紅系中以中、晚幼紅細胞為主，其體積小、核染色質(zhì)致密、胞漿少、邊緣不整齊，有血紅蛋白形成不良的表現(xiàn)，即所謂的“核老漿幼”現(xiàn)象。 三、鐵代謝 血清鐵，總鐵結合力，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度。血清鐵蛋白。骨髓涂片用亞鐵氰化鉀(普魯士藍反應)染色后，在骨髓小粒中無深藍色的含鐵血黃

7、素顆粒；在幼紅細胞內(nèi)鐵減少或消失，鐵粒幼細胞少于l5。 四、紅細胞內(nèi)卟啉。 【診斷與鑒別診斷】 鑒別診斷應與下列小細胞性貧血鑒別： (一)鐵粒幼細胞性貧血 遺傳或不明原因?qū)е碌募t細胞鐵利用障礙性貧血。表現(xiàn)為小細胞性貧血，但血清鐵蛋白濃度、骨髓小粒含鐵血黃素顆粒、鐵粒幼細胞，并出現(xiàn)環(huán)形鐵粒幼細胞。血清鐵和鐵飽和度，總鐵結合力不低。 (二)海洋性貧血有家族史，有溶血表現(xiàn)。血片中可見多量靶形紅細胞。血清鐵蛋白、骨髓可染鐵、血清鐵和鐵飽和度不低且常增高。 (三)慢性病性貧 慢性炎癥、感染或腫瘤等引起的鐵代謝異常性貧血。貧血為小細胞性。貯鐵(血清鐵蛋白和骨髓小粒含鐵血黃素)增多。血清鐵、血清鐵飽和度、總

8、鐵結合力。 (四)轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏癥 系常染色體隱性遺傳所致(先天性)或嚴重肝病、腫瘤繼發(fā)(獲得性)。表現(xiàn)為小細胞低色素性貧血。血清鐵、總鐵結合力、血清鐵蛋白及骨髓含鐵血黃素均明顯降低。 【治療】 一、病因治療應盡可能地去除導致缺鐵的病因。如嬰幼兒、青少年和妊娠婦女營養(yǎng)不足引起的IDA，應改善飲食；月經(jīng)過多引起的IDA應看婦科調(diào)理月經(jīng)；寄生蟲感染者應驅(qū)蟲治療；惡性腫瘤者應手術或放、化療；消化性潰瘍引起者應抑酸治療等。 二、補鐵治療治療性鐵劑有無機鐵和有機鐵兩類。無機鐵以硫酸亞鐵為代表，有機鐵則包括右旋糖酐鐵、葡萄糖酸亞鐵、山梨醇鐵、富馬酸亞鐵和琥珀酸亞鐵等。無機鐵劑的不良反應較有機鐵劑明顯。 首選

9、口服鐵劑。如硫酸亞鐵03g，每日3次；或右旋糖酐鐵50mg，每日23次。餐后服用胃腸道反應小且易耐受。應注意，進食谷類、乳類和茶等會抑制鐵劑的吸收，魚、肉類、維生素C可加強鐵劑的吸收?？诜F劑有效的表現(xiàn)先是外周血網(wǎng)織紅細胞增多，高峰在開始服藥后510天，2周后血紅蛋白濃度上升，一般2個月左右恢復正常。鐵劑治療應在血紅蛋白恢復正常后至少持續(xù)46個月，待鐵蛋白正常后停藥。 若口服鐵劑不能耐受或胃腸道正常解剖部位發(fā)生改變而影響鐵的吸收，可用鐵劑肌肉注射。右旋糖酐鐵是最常用的注射鐵劑，首次給藥須用05ml作為試驗劑量，1小時后無過敏反應可給足量治療，第一天給50mg，以后每日或隔日給l00mg，直至總

10、需量。第三章 再生障礙性貧血 【病因和發(fā)病機制】病毒感染，特別是肝炎病毒、微小病毒B19等?；瘜W因素，特別是氯霉素類抗生素、磺胺類藥物、抗腫瘤化療藥物以及苯等。長期接觸X射線、鐳及放射性核素等。 【臨床表現(xiàn)】 一、重型再生障礙性貧血(SAA) 起病急，進展快，病情重；少數(shù)可由非重型進展而來。 (一)貧血。 (二)感染 以呼吸道感染最常見。 (三)出血 均有不同程度的皮膚、粘膜及內(nèi)臟出血。皮膚表現(xiàn)為出血點或大片瘀斑，口腔粘膜有血泡，有鼻出血、牙齦出血、眼結膜出血等。深部臟器出血。 二、非重型再障(NSAA) 起病和進展較緩慢、病情較重型輕。 (一)貧血。 (二)感染 感染相對易控制，很少持續(xù)l周

11、以上。上呼吸道感染常見。 (三)出血 出血傾向較輕，以皮膚、粘膜出血為主，內(nèi)臟出血少見。多表現(xiàn)為皮膚出血點、牙齦出血，女性患者有陰道出血。出血較易控制。 【實驗室檢查】 一、血象SAA呈重度全血細胞減少：重度正細胞正色素性貧血，網(wǎng)織紅細胞百分數(shù)多在0005以下，且絕對值<15×109L；淋巴細胞比例明顯增高；NSAA也呈全血細胞減少，但達不到SAA的程度。 二、骨髓象 多部位骨髓增生重度減低，粒、紅系及巨核細胞明顯減少，淋巴細胞及非造血細胞比例明顯增高，骨髓小粒皆空虛。 三、發(fā)病機制檢查 中性粒細胞堿性磷酸酶染色強陽性。 【鑒別診斷】 鑒別診斷 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)

12、 患者有血紅蛋白尿發(fā)作，全血細胞減少，骨髓可增生減低。PNH酸溶血試驗(Ham試驗)、蛇毒因子溶血試驗可呈陽性。骨髓或外周血可發(fā)現(xiàn)CD55、CD59一的各系血細胞。 【治療】 一、對癥治療 1糾正貧血通常認為血紅蛋白低于60gI。且患者對貧血耐受較差時，可輸血。一般輸濃縮紅細胞。應防止輸血過多。 2控制出血 用促凝血藥(止血藥)，如酚磺乙胺(止血敏)等。凡迅速發(fā)展的紫癜、嚴重口腔或視網(wǎng)膜出血、血尿或血小板低于10×109L而同時有感染者，應注意合并顱內(nèi)出血的風險，可輸血小板。 3控制感染。 二、針對發(fā)病機制的治療 (一)免疫抑制治療 1抗淋巴細胞胸腺細胞球蛋白(ALGATG) 主要用

13、于SAA。 2環(huán)孢素 適用于全部AA。 3其他有學者使用CD3單克隆抗體、麥考酚嗎乙酯(MMF)、環(huán)磷酰胺、甲潑尼龍等治療SAA。 (二)促造血治療 1雄激素 適用于全部AA。常用四種：司坦唑醇(康力龍)；十一酸睪酮(安雄)；達那唑；丙酸睪酮肌注。 2造血生長因子 適用于全部AA，特別是SAA。 (三)造血干細胞移植。第四章 溶血性貧血 溶血是指紅細胞遭破壞壽命縮短的過程。溶血超過造血代償時出現(xiàn)的貧血即溶血性貧血(HA)。 【臨床分類】按發(fā)病機制，溶血性貧血的臨床分類如下： 一、紅細胞自身異常性溶血性貧血 (一)紅細胞膜異常性溶血性貧血 1如遺傳性球形細胞增多癥、遺傳性橢圓形細胞增多癥。 2獲

14、得性血細胞膜糖化肌醇磷脂(GPI)錨連膜蛋白異常如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)。 (二)遺傳性紅細胞酶缺乏性溶血性貧血： 戊糖磷酸途徑酶缺陷如葡萄糖一6一磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏引起蠶豆病。 (三)珠蛋白和血紅素異常性溶血性貧血 遺傳性血紅蛋白病(珠蛋白生成障礙性貧血) 二、紅細胞周圍環(huán)境異常所致的溶血性貧血 (一)免疫性溶血性貧血 (二)血管性溶血性貧血 1血管壁異常 心臟瓣膜病和人工心瓣膜、血管炎病等。 2微血管病性溶血性貧血 彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。 3血管壁受到反復擠壓行軍性血紅蛋白尿。 (三)生物因素蛇毒、瘧疾、黑熱病等。 【發(fā)病機制】 (一)血管內(nèi)溶血 血型不合輸血時可發(fā)

15、生血管內(nèi)溶血，同時形成血紅蛋白血癥。 (二)血管外溶血 見于遺傳性球形細胞增多癥和溫抗體自身免疫性溶血性貧血等，血管外溶血時由單核一巨噬細胞系統(tǒng)主要是脾破壞紅細胞。 無效性紅細胞生成或稱為原位溶血，指骨髓內(nèi)的幼紅細胞在釋入血循環(huán)之前已在骨髓內(nèi)破壞，可伴有黃疸，其本質(zhì)是一種血管外溶血。常見于巨幼細胞貧血、骨髓增生異常綜合征等。 【臨床表現(xiàn)】血管內(nèi)溶血可有嚴重的腰背及四肢酸痛，伴頭痛、嘔吐、寒戰(zhàn)，隨后高熱、面色蒼白和血紅蛋白尿、黃疸。 血管外溶血多見，有貧血，黃疸，肝、脾大三大特征。 【實驗室檢查】 一、提示血管內(nèi)溶血的檢查 1游離血紅蛋白 血管內(nèi)溶血時增高。 2血清結合珠蛋白 血管內(nèi)溶血時血清結

16、合珠蛋白降低。 3血紅蛋白尿 血紅蛋白尿時尿常規(guī)示隱血陽性，尿蛋白陽性，紅細胞陰性。 4含鐵血黃素尿 主要見于慢性血管內(nèi)溶血。 二、紅細胞壽命縮短。 【鑒別診斷】 抗人球蛋白試驗(Coombs試驗)陽性者，考慮溫抗體型自身免疫性溶血性貧血，并進一步確定原因。 【治療】 一、去除病因 二、藥物治療 糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑可用于自身免疫性溶血性貧血，激素還可用于陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿。 三、脾切除術對遺傳性球形細胞增多癥最有價值。第五章 骨髓增生異常綜合征 骨髓增生異常綜合征(MDS)是一組起源于造血干細胞，以血細胞病態(tài)造血、高風險向急性白血病轉(zhuǎn)化為特征的難治性血細胞質(zhì)、量異常的異質(zhì)性疾病。 【分

17、型及臨床表現(xiàn)】法美英(FAB)協(xié)作組主要根據(jù)MDS患者外周血、骨髓中的原始細胞比例、形態(tài)學改變及單核細胞數(shù)量，將MDS分為5型：即難治性貧血(RA)、環(huán)形鐵粒幼細胞性難治性貧血(RAS)、難治性貧血伴原始細胞增多(RAEB)、難治性貧血伴原始細胞增多轉(zhuǎn)變型(RAEBt)、慢性粒一單核細胞性白血病(CMMl)。 幾乎所有的MDS患者都有貧血癥狀，如乏力、疲倦。約60的MDS患者容易發(fā)生感染，約有20的MDS患者死于感染。4060的MDS患者有血小板減少。 【實驗室檢查】 一、血象和骨髓象5070的患者為全血細胞減少。一系減少很少見，多為紅細胞減少。骨髓增生程度多在活躍以上，1312達明顯活躍以上

18、，少部分呈增生減低。外周血和骨髓常見的病態(tài)造血。二、造血祖細胞體外集落培養(yǎng) MDS患者的體外集落培養(yǎng)常出現(xiàn)集落“流產(chǎn)”，形成的集落少或不能形成集落。粒一單核祖細胞培養(yǎng)常出現(xiàn)集落減少而集簇增多，集簇集落比值增高。第六章 白血病定義：骨髓中原始與早期幼稚血細胞急劇增生的惡性克隆性疾病，出現(xiàn)于骨髓和許多其他器官和組織，產(chǎn)生感染、貧血、出血和浸潤等臨床表現(xiàn)。第一節(jié) 急性白血病 急性白血病(AL)是造血干細胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時骨髓中異常的原始細胞及幼稚細胞(白血病細胞)大量增殖并廣泛浸潤肝、脾、淋巴結等各種臟器，抑制正常造血。主要表現(xiàn)為貧血、出血、感染和浸潤等征象?！痉诸悺?1.國際上常用的法美英

19、(FAB)分類法將AL分為ALL及ANLL(急性非淋巴細胞白血病或急性髓系白血病， AML)兩大類。這兩類再分成多種亞型。 AML共分8型如下： M0(急性髓細胞白血病未分化型)。 M1(急性粒細胞白血病微分化型)。 M2(急性粒細胞白血病部分分化型)。 M3(急性早幼粒細胞白血病APL) 骨髓中以顆粒增多的早幼粒細胞為主。 M4(急性粒一單核細胞白血病)骨髓中原始細胞占NEC的30以上，各階段粒細胞占3080，各階段單核細胞>20。M5(急性單核細胞白血病) 骨髓NEC中原單核、幼單核及單核細胞80。M6（紅白血?。?。M7（急性巨核細胞性白血病）。2.MICM分型² 形態(tài)學分

20、類 Morphology + Cytochemistry² 免疫學分類 Immunology² 細胞遺傳學分類 Cytogenetics² 分子生物學分類 Molecular biology ALL共分3型如下（FAB分型）： L1原始和幼淋巴細胞以小細胞(直徑12m)為主。 L2原始和幼淋巴細胞以大細胞(直徑12m)為主。 L3(Burkitt型)：原始和幼淋巴細胞以大細胞為主，大小較一致，細胞內(nèi)有明顯空泡，胞漿嗜堿性，染色深。 【臨床表現(xiàn)】AL急白 一、正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn) (一)貧血。 (二)發(fā)熱 往往提示有繼發(fā)感染。 最常見的致病菌為革蘭陰性桿菌，如

21、肺炎克雷白桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌等。 (三)出血 出血可發(fā)生在全身各部位，以皮膚瘀點、瘀斑、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多為多見。M3易并發(fā)凝血異常而出現(xiàn)全身廣泛性出血。 二、白血病細胞增殖浸潤的表現(xiàn) (一)淋巴結和肝、脾大 淋巴結腫大以ALL較多見。 (二)骨骼和關節(jié) 常有胸骨下段局部壓痛。 (三)眼部粒細胞白血病形成的粒細胞肉瘤或綠色瘤常累及骨膜以眼眶部位最常見，可引起眼球突出、復視或失明。 (四)口腔和皮膚 AL尤其是M4和M5，由于白血病細胞浸潤可使牙齦增生、腫脹。 (五)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)CNSL可發(fā)生在疾病的各個時期，但常發(fā)生在治療后緩解期，引起CNSL以ALL

22、最常見，兒童尤甚，臨床上輕者表現(xiàn)為頭痛、頭暈，重者有嘔吐、頸項強直，甚至抽搐、昏迷。(六)睪丸 睪丸出現(xiàn)無痛性腫大，多為一側(cè)性。另一側(cè)雖無腫大。但在活檢時往往也發(fā)現(xiàn)有白血病細胞浸潤。睪丸白血病多見于ALL化療緩解后的幼兒和青年。 【實驗室檢查】 一、血象大多數(shù)患者白細胞增多，超過l0×l09L以上。約50的患者血小板低于60×109L，晚期血小板往往極度減少。二、骨髓象 是診斷AL的主要依據(jù)和必做檢查。FAB協(xié)作組提出原始細胞占全部骨髓有核細胞(ANC)30為AL的診斷標準。多數(shù)病例骨髓象有核細胞顯著增生以原始細胞為主，而較成熟中間階段的細胞缺如，并殘留少量成熟粒細胞，形成

23、所謂“裂孔”現(xiàn)象。Auer小體僅見于ANLL，有獨立診斷意義。*Auer小體： 三、細胞化學 最有價值的是過氧化物酶(POX)和非特異性酯酶(NSE)染色。POX和MPO（髓過氧化物酶）是鑒別AML和ALL的重要依據(jù)。POX染色急粒的原始細胞為(+)(+)，急單為(-)(+)，急淋 (-)；NSE染色急單(+)，能被NaF抑制，而急淋和急粒均為(-)。糖原染色(PAS)有助于鑒別紅白血病與巨幼細胞貧血，因為兩者的幼紅細胞均有巨幼樣改變，但PAS反應常前者呈強陽性反應，后者呈陰性反應。 【治療】 原則：支持治療；化學治療；誘導分化、促凋亡治療；髓外白血病防治；造血干細胞移植 (一)誘導緩解治療

24、目標是使患者迅速獲得完全緩解(CR)，所謂CR，即白血病的癥狀和體征消失，外周血中性粒細胞絕對值l5×109L，血小板l00×109L，白細胞分類中無白血病細胞；骨髓中原粒細胞+早幼粒細胞(原單+幼單核細胞或原淋+幼淋巴細胞)5，無Auer小體，紅細胞及巨核細胞系列正常，無髓外白血病。 (二)ALL的治療 誘導緩解治療 長春新堿(VCR)和潑尼松(P)組成的VP方案，是急淋誘導緩解的基本方案。VCR的主要不良反應為末梢神經(jīng)炎和便秘。VP加蒽環(huán)類藥物(如柔紅霉素，DNR)組成DVP方案，再加左旋門冬酰胺酶(LASP)即為DVLP方案，后者是推薦的ALl誘導方案。DNR類藥物有

25、心臟毒性作用。LASP的主要不良反應為肝功能損害、胰腺炎、凝血因子及自蛋白合成減少和過敏反應。環(huán)磷酰胺（CTX）所致的不良反應為出血性膀胱炎，常用美司鈉預防CTX所致的出血性膀胱炎。CNSL的預防和治療，可鞘內(nèi)注射地塞米松、MTX（甲氨蝶呤）或(和)AraC。 (三)AML的治療 誘導緩解治療DA(3+7)方案：DNR和AraC ；國內(nèi)采用HA方案誘導治療AML，高三尖杉酯堿(H)和AraC APL（M3）患者采用ATRA （全反式維甲酸）+ATO（三氧化二砷）。Q：急性早幼粒細胞白血病（APL）發(fā)病機制？全反式維甲酸治療APL的作用機制是什么？t(15;17) PML和RAR基因融合，產(chǎn)生P

26、ML-RAR融合蛋白ATRA靶向降解該蛋白，恢復野生型RAR和PML基因功能，接觸其對基因的轉(zhuǎn)錄抑制，促進阻滯在早幼粒細胞階段的白血病細胞分化成熟。ATO一定程度下調(diào)bcl-2基因的表達和誘導線粒體膜通透性轉(zhuǎn)運孔的開放逐步激活caspase-3從而誘導細胞凋亡。第三節(jié) 慢性粒細胞白血病 慢性粒細胞白血病(CML)是一種發(fā)生在早期多能造血干細胞上的惡性骨髓增生性疾病(獲得性造血干細胞惡性克隆性疾病)。病程發(fā)展較緩慢，主要涉及髓系，外周血粒細胞顯著增多并有不成熟性，脾大。在受累的細胞系中，可找到Ph染色體和(或)BCRABl。融合基因?；颊哂新云?CP)、加速期(AP)、最終急性變期(BP)。

27、【臨床表現(xiàn)和病程演變】患者可因健康檢查或因其他疾病就醫(yī)時才發(fā)現(xiàn)血象異?；蚱⒋蠖淮_診。CML的整個病程可分為三期：CP、AP、BPBC。 一、慢性期 常以脾大為最顯著的體征。 二、加速期 患者常有發(fā)熱、進行性體重下降、骨骼疼痛逐漸出現(xiàn)貧血和出血。脾持續(xù)或進行性腫大。對原來治療有效的藥物無效。 三、急性變期 【實驗室檢查】 一、慢性期 (一)血象 白細胞數(shù)明顯增高，常超過20×109L。以中性中幼、晚幼和桿狀核粒細胞居多；原始粒細胞<10，一般為l3；嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞增多。 (二)中性粒細胞堿性磷酸酶(NAP) 活性減低或呈陰性反應。 (三)骨髓 骨髓增生明顯至極度活躍

28、，原始細胞<10。嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞增多。巨核細胞正?；蛟龆?，晚期減少。 (四)細胞遺傳學及分子生物學改變 90以上的CML細胞中出現(xiàn)Ph染色體(小的22號染色體)，形成BCRABL融合基因。5的CML有BCRABl融合基因陽性，而Ph染色體陰性。 二、加速期血或骨髓原粒細胞l0；外周血嗜堿性粒細胞>20；不明原因的血小板進行性減少或增加；除Ph染色體以外又出現(xiàn)其他染色體異常。 三、急性變骨髓中原粒細胞或原淋+幼淋巴細胞或原單+幼單核細胞>20；外周血中原粒+早幼粒細胞>30；骨髓中原粒+早幼粒細胞>50；出現(xiàn)髓外原始細胞浸潤。 【鑒別診斷】 一、類白血病

29、反應常并發(fā)于嚴重感染、惡性腫瘤等基礎疾病，白細胞數(shù)可達50×109L。粒細胞胞漿中常有中毒顆粒和空泡。嗜酸性粒細胞和嗜堿性粒細胞不增多。NAP反應強陽性。Ph染色體陰性。 二、骨髓纖維化 NAP陽性。紅細胞形態(tài)異常，特別是淚滴形紅細胞易見。Ph染色體陰性。 【治療】 一、羥基脲(hydroxyurea) 口服化療，根據(jù)血象調(diào)整劑量，控制WBC在6.08.0×109/。為細胞周期特異性抑制DNA合成的藥物，起效快，但持續(xù)時間短。為當前首選的化療藥物 二、干擾素(IFNa) 皮下或肌肉注射 三、伊馬替尼(格列衛(wèi),Glivec） 為酪氨酸激酶抑制劑 (inhibitor of t

30、yrosine kinase)四、異基因造血干細胞移植 是目前被普遍認可的根治性標準治療。Q：慢性粒細胞白血病(CML)發(fā)病機制？伊馬替尼治療CML的作用機制是什么？t（9；22），致癌基因 v-ABL 與管家基因 BCR 形成融合基因 BCR-ABL1，融合基因經(jīng)轉(zhuǎn)錄、翻譯形成 Bcr-Abl1 蛋白。Abl1 編碼非受體酪氨酸激酶，此激酶經(jīng)底物磷酸化后影響細胞的重要活性，如增強增殖能力、基質(zhì)粘附力減弱、抗凋亡能力。因失去對融合基因產(chǎn)物的上游控制元素，Bcr-Abl1 可自身磷酸化，而且不受控制的向下游蛋白發(fā)送信號，激活這些效應器通路。第四節(jié) 慢性淋巴細胞白血病【臨床表現(xiàn)】常以淋巴結腫大首先

31、引起患者注意，淋巴結腫大占6080以頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝等處淋巴結腫大為主。腫大的淋巴結無壓痛，質(zhì)地中等，可移動。CT掃描可發(fā)現(xiàn)肺門、腹膜后、腸系膜淋巴結腫大。5070的患者有輕至中度脾大，輕度肝大，但胸骨壓痛少見。約8的患者可并發(fā)自身免疫性溶血性貧血。 【實驗室檢查】 一、血象 持續(xù)淋巴細胞增多。白細胞>10×109L，淋巴細胞占50以上，以小淋巴細胞增多為主。 二、骨髓象有核細胞增生活躍，淋巴細胞40，以成熟淋巴細胞為主。 【治療】 一、化學治療 常用的藥物為苯丁酸氮芥和氟達拉濱。 二、免疫治療 阿來組單抗。 三、造血干細胞移植。第七章 淋巴瘤 按組織病理學改變，淋巴

32、瘤可分為霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)兩大類。 【臨床表現(xiàn)】 一、霍奇金淋巴瘤 多見于青年，兒童少見。首發(fā)癥狀常是無痛性頸部或鎖骨上淋巴結進行性腫大(占6080)，其次為腋下淋巴結腫大。腫大的淋巴結可以活動，也可互相粘連，融合成塊，觸診有軟骨樣感覺。 3040的HL患者以原因不明的持續(xù)發(fā)熱為起病癥狀。周期性發(fā)熱(PelEbstein熱)約見于16的患者。可有局部及全身皮膚瘙癢，多為年輕患者，特別是女性。瘙癢可為HL的惟一全身癥狀。盜汗、疲乏及消瘦等全身癥狀較多見。 二、非霍奇金淋巴瘤 【實驗室檢查和特殊檢查】血液和骨髓檢查 骨髓涂片找到RS細胞是HL骨髓浸潤的依據(jù)?！驹\斷與鑒別

33、診斷】進行性、無痛性淋巴結腫大者，應做淋巴結印片及病理切片或淋巴結穿刺物涂片檢查。疑皮膚淋巴瘤時可做皮膚活檢及印片。伴有血細胞數(shù)量異常、血清堿性磷酸酶增高或有骨骼病變時，可做骨髓活檢和涂片尋找RS細胞或淋巴瘤細胞，了解骨髓受累的情況。HL臨床分期方案分成期： 期病變僅限于2個淋巴結區(qū)()或單個結外器官局部受累(I E)。 期病變累及橫膈同側(cè)二個或更多的淋巴結區(qū)(11)，或病變局限侵犯淋巴結以外器官及橫膈同側(cè)1個以上淋巴結區(qū)(E)。 期橫膈上下均有淋巴結病變()?？砂槠⒗奂? s)、結外器官局限受累(E)，或脾與局限性結外器官受累(SE)。 期 l個或多個結外器官受到廣泛性或播散性侵犯，伴或不伴

34、淋巴結腫大。肝或骨髓受到累及均屬期。 每一個臨床分期按全身癥狀的有無分為A、B二組。無癥狀者為A，有癥狀者為B。全身癥狀包括三個方面：發(fā)熱38以上，連續(xù)3天以上，且無感染原因；6個月內(nèi)體重減輕10以上；盜汗。 【治療】 以化療為主的化、放療結合的綜合治療是淋巴瘤的基本治療策略。 (一)霍奇金淋巴瘤 病變在膈上采用斗篷式；膈下倒“Y”字照射。化療方案MOPP方案。CR后復發(fā)的病例再用MOPP方案，59 %可獲得第二次緩解。20世紀70年代提出了ABVD方案。 (二)非霍奇金淋巴瘤 CHOP方案。第八章 血小板150-400*109/LGlanzmann血小板無力癥 GPba 聚集多發(fā)皮膚黏膜出血，包括牙衄、鼻衄。主要發(fā)生在剛出生或嬰兒早期階段。血小板計數(shù)和形態(tài)正常，出血時間延長，聚集障礙，流式細胞術顯示血小板表面GPba（CD41/61）Berna