胰島素的用法和用量

1、胰島素的用法和用量胰島素是大分子肽，在消化道內(nèi)會被蛋白分解酶分解、消化，失去生理學(xué)活性；另外胰島素分子較大，有很強的分子間聚合趨勢，形成較大分子量的寡聚體，難以通過消化道黏膜進入循環(huán)發(fā)揮效應(yīng)。故目前胰島素口服制劑尚在臨床試驗階段。胰島素經(jīng)皮下和靜脈注射后，先經(jīng)毛細(xì)血管、靜脈系統(tǒng)回心臟，再經(jīng)動脈系統(tǒng)到肝臟代謝及全身各效應(yīng)細(xì)胞發(fā)揮作用，使胰島素在外周血管滯留較長，不能模仿生理性胰島素分泌。而體內(nèi)胰島素從胰島b細(xì)胞分泌后經(jīng)門脈系統(tǒng)到肝臟代謝，經(jīng)下腔靜脈回心臟，再經(jīng)動脈系統(tǒng)到全身各效應(yīng)細(xì)胞發(fā)揮作用。胰島素的使用方法：一般情況下，胰島素均應(yīng)采用皮下注射給藥?，F(xiàn)在廣泛采用特殊的胰島素注射器（此注射器的刻度

2、為一格一個單位），筆式注射器和胰島素輸注泵。筆式注射器現(xiàn)有諾和諾德公司出品的諾和筆，禮來公司的優(yōu)伴，但均得使用為之配套的卡瓶式胰島素。使用時裝入“筆”內(nèi)，旋轉(zhuǎn)筆帽即可調(diào)節(jié)注射的胰島素單位，調(diào)節(jié)時可發(fā)出響聲，有利于盲人或視力不佳者；其注射的針均較細(xì)，故注射時基本沒有疼痛。（1）補充治療：當(dāng)口服降糖藥后，空腹血糖仍高（當(dāng)藥物在夜間減弱或有黎明現(xiàn)象時）可采用胰島素補充治療。睡前使用中效胰島素能減少夜間肝糖原的產(chǎn)生和降低空腹血糖；中效胰島素最大降糖效果出現(xiàn)在注射后8小時，晚10時注射后，正好抵消在6：00-9：00之間逐漸增加的胰島素抵抗（黎明現(xiàn)象）；最低的血糖水平常出現(xiàn)在7Am，此時病人已醒，易于監(jiān)

3、測血糖，也便于進食避免低血糖。補充治療的方法：繼續(xù)使用口服降糖藥物，晚10時使用中效胰島素皮下注射，開始劑量為0.2u/kg，3日后根據(jù)血糖調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4u，空腹血糖應(yīng)控制在4-8mmol/L。（2） 替代治療：當(dāng)外源性胰島素用量接近生理劑量時，改用替代治療，替代治療胰島素用量估計：1型糖尿病 0.7-0.8u/kg/d2型糖尿病大于1.0u/kg/d三次注射療法：用于1型糖尿病尚存部分內(nèi)生胰島功能或2型糖尿病有條件自我監(jiān)測血糖者。一般從小劑量開始，于三餐前30分鐘皮下注射短效胰島素或在進餐時注射超短效胰島素。也可在早、中餐前注射短效胰島素，晚餐前注射短效胰島素加小量中效胰島素（

4、或長效胰島素）。三次注射療法接近生理狀態(tài)，易于調(diào)整胰島素劑量，是臨床常用的治療方法。應(yīng)注意的是：如果晚餐前的中效胰島素用量小時，空腹血糖控制不好；如用量大時，夜間12時-3Am可出現(xiàn)低血糖。一日之內(nèi)，一般早餐前所用的劑量最多，晚餐前次之，中餐前最少。用3-5日后可根據(jù)餐后2小時血糖的情況來調(diào)整胰島素用量。四次注射療法：即在三次注射療法基礎(chǔ)上，在睡前注射一次小劑量（4-8u）的中效胰島素，以控制空腹血糖。這也是目前臨床常用的方案。缺點是：由于中效胰島素作用維持14-16小時，如果基礎(chǔ)胰島素缺乏者，在翌日2pm到晚餐前出現(xiàn)空白區(qū)。五次注射療法：即在三餐前各注射短效胰島素一次，另在8Am左右，睡前各

5、注射中效胰島素一次。這是最符合生理模式的給藥方法，但每日需注射五次，不易為患者接受。二次注射療法：在三次注射療法的基礎(chǔ)上，按早、中餐前注射短效胰島素的比例，選用予混胰島素（諾和靈30R或50R）。這可減少午餐前的注射，方便了病人，但缺點是如早餐后2小時血糖滿意，午餐前易出現(xiàn)低血糖，如在10Am小量加餐，則午餐后血糖波動，不易控制，（可在午餐時加用二甲雙胍或a糖苷酶抑制劑）。晚餐前中效胰島素過量，前半夜可出現(xiàn)低血糖，如晚餐前中效胰島素不足，空腹血糖控制不滿意。在用胰島素治療前應(yīng)停用口服降糖藥，用胰島素后可加用二甲雙胍、a-糖苷酶抑制劑和胰島素增敏劑，這樣可減少胰島素用量，且可達到更早控制血糖的目

6、的。（3） 強化胰島素治療：強化胰島素治療是指每日注射或3次以上胰島素，或用體外胰島素泵每日多次監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖情況，飲食攝入量預(yù)計運動量等來調(diào)整胰島素劑量。其目標(biāo)是用外源胰島素維持全天血糖接近正常水平。這樣可明顯減少糖尿病病人的微血管合并癥。但發(fā)生低血糖的危險增加。強化胰島素治療主要適用于1型糖尿病病人；妊娠糖尿病；或2型糖尿病用相對簡單的胰島素治療方案不能達到目標(biāo)時，可考慮強化治療。強化治療的禁忌癥：強化治療時的低血糖危險增加，故有嚴(yán)重低血糖危險的病人，如Addison氏病，垂體功能低下者。幼年或高年齡患者，糖尿病晚期的病人不應(yīng)用強化治療。（4）小劑量胰島素療法：治療非酮癥高滲性昏迷、乳

7、酸酸中毒和糖尿病酮癥酸中毒時可用小劑量胰島素療法，即每小時靜脈點滴胰島素胰島素。在此濃度時體內(nèi)脂肪、蛋白分解及生成酮體的作用可受到最大的抑制，且具有相當(dāng)強的降血糖作用。（5）持續(xù)皮下胰島素注射：即胰島素泵治療。胰島素泵是一種內(nèi)裝有短效或超短效胰島素的微電腦動力裝置，通過微電腦控制，胰島素以基礎(chǔ)量和餐前大劑量兩種方式給予，模仿了正常人胰島素的分泌，就像一個人工胰腺，又叫持續(xù)皮下胰島素注射。目前胰島素泵不能自動測定血糖并調(diào)節(jié)胰島素劑量，需要醫(yī)師事先決定好基礎(chǔ)胰島素需要量，持續(xù)輸入體內(nèi)，在餐前或運動后需增減胰島素劑量時，要按事先設(shè)計好的程序進行，或患者自行手動調(diào)整。胰島素泵適用于持續(xù)高血糖，達標(biāo)困難

8、者；血糖波動不易控制；需要在短時內(nèi)降低血糖者，如有糖尿病急性并發(fā)癥-包括發(fā)生急性心肌梗死，急診手術(shù)等；妊娠婦女飲食治療不能達標(biāo)時。 胰島素怎樣計算用量正常人的空腹血糖維持在3.36.1mmol/L（60110mg/dl），餐后半小時到1小時之間一般在10.0mmol/L（180mg/dl）以下，最多也不超過11.1mmol/L（200 mg/dl），餐后2小時又回到7.8mmol/L（140 mg/dl）。胰島素怎樣計算用量（一）怎樣估算其初始用量：糖尿病患者在開始使用胰島素治療時，一律采用短效胰島素。而且，一定在飲食與運動相對穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，依下列方法估算初始用量，而后再依病情監(jiān)測結(jié)果調(diào)整。1

9、、按空腹血糖估算：每日胰島素用量（）=空腹血糖（mg/dl）-100x10x體重(公斤)x0.6÷1000÷2100為血糖正常值；x 10換算每升體液中高于正常血糖量；x 0.6是全身體液量為60%；÷1000是將血糖mg換算為克；÷2是2克血糖使用1胰島素。為避免低血糖，實際用其1/2-1/3量。2、按24小時尿糖估算：病情輕，無糖尿病腎病，腎糖閾正常者，按每2克尿糖給1/kg；病情重，應(yīng)激狀態(tài)，不應(yīng)超過1.0/kg。4、按4次尿糖估算：無糖尿病腎病，腎糖閾基本正常，按每餐前尿糖定性"+"多少估算。一般一個"+"

10、需4胰島素。5、綜合估算：體內(nèi)影響胰島素作用的因素較多，個體差異較大，上述計算未必符合實際，故應(yīng)綜合病情、血糖與尿糖情況，先給一定的安全量，然后依病情變化逐步調(diào)整。（二）怎樣分配胰島素用量按上述估算的情況，每日三餐前15-30分鐘注射，以早餐前>晚餐前>午餐前的用量來分配。由于早餐前體內(nèi)拮抗胰島素的激素分泌較多，故胰島素用量宜大一些；而一般短效胰島素作用高峰時間2-4小時，因此午餐前用量最??；多數(shù)病人睡前不再用胰島素，至次日晨再用，故晚餐前又比午餐前要用量大。如睡前還用一次，則晚餐前要減少，而睡前的用量更少，以防夜間低血糖。（三）怎樣調(diào)整胰島素劑量在初始估算用量觀察2-3天后，根據(jù)

11、病情、血糖、尿糖來進一步調(diào)節(jié)用量。1、據(jù)4次尿糖定性調(diào)整：只適用于無條件測血糖且腎糖閾正常的病人。依據(jù)前3-4天的4次尿糖定性進行調(diào)整：早餐前胰島素用量依據(jù)午餐前尿糖，午餐前胰島素用量依據(jù)晚餐前尿糖，晚餐前胰島素用量依據(jù)睡前或次日晨尿（包括當(dāng)天晨尿）。2、根據(jù)血糖調(diào)整：糖尿病人，尤其是I型糖尿病及腎糖閾不正常的病人，應(yīng)根據(jù)三餐前與睡前的血糖值來調(diào)整胰島素用量，詳見下表：血糖值(mmol/l) mg/dl 餐前胰島素增量 其它處理 <2.8 <50 減少2-3 立即進餐2.8-3.9 50-70 減少1-2 3.9-7.2 70-130 原劑量 7.2-8.3 130-150 加1

12、8.3-11.1 150-200 加2 11.1-13.9 200-250 加3 13.9-16.6 250-300 加4-6 16.6-19.4 300-350 加8-10 餐前活動量增加減1-2或加餐加餐前活動量減少 加1-2胰島素泵使用說明 一胰島素泵用泵前的準(zhǔn)備：了解病史糖尿病史、胰島素用量史、既往病史、年齡、性別、身高、體重、肥胖程度等。改用短、超短效胰島素：在18-72小時使用中長效胰島素者，改用短效多次胰島素注射，血糖不穩(wěn)定者盡快用泵。胰島素準(zhǔn)備：提前6小時將胰島素置于常溫下。設(shè)立程序：設(shè)置泵的基礎(chǔ)量與大劑量、時鐘等相關(guān)數(shù)據(jù)。盛裝胰島素:并確定能正常釋放。皮膚處理安裝：避開臍部及

13、腰帶部位。二設(shè)置泵的胰島素用量.初始用泵的胰島素使用量開始胰島素泵治療之前最重要的事就是確定自己全天需要多少劑量的胰島素，即每日胰島素總量。 計算依據(jù)：根據(jù)泵治療前胰島素劑量及患者血糖情況計算2.根據(jù)患者情況與實際體重決定胰島素泵開始的劑量（使用于從未注射過胰島素的患者）三基礎(chǔ)率與大劑量的設(shè)置 正常人胰島分泌胰島素是以基礎(chǔ)分泌與進食后高分泌兩部分組成，其中基礎(chǔ)分泌占全天分泌總量的50%（40%60%），進食后分泌的胰島素也大約占50%（40%60%）。胰島素泵最大限度的模擬了人體胰腺的生理分泌方式，它將人體胰腺的基礎(chǔ)分泌與進食后的分泌的胰島素分別設(shè)計到了泵當(dāng)中。它們分別是基礎(chǔ)量與餐前大劑量。（

14、一）基礎(chǔ)量：是泵特有的模擬人非進食狀態(tài)下胰島素的給藥方式。1 基礎(chǔ)量的計算2 如何在泵上設(shè)置基礎(chǔ)量3 泵的基礎(chǔ)量設(shè)置正確與否要經(jīng)過檢測，其檢測分以下四段時間進行：a 入睡后清晨起床（睡前不加餐，空腹過夜）b 起床后-午餐前（不吃早餐）c 午餐前-晚餐前（不吃午餐）d 晚餐-睡前（不吃晚餐）4 基礎(chǔ)量設(shè)置正確的標(biāo)準(zhǔn)：a.空腹血糖5.67.2mmol/lb.沒有低血糖c 任何一餐不吃的數(shù)小時內(nèi)血糖平穩(wěn)或僅有輕微地下降，其幅度30%或1.7mmol/l。5 基礎(chǔ)量太多的標(biāo)志：不吃飯血糖會降低在沒有增加運動量的情況下經(jīng)常要加餐，否則會出現(xiàn)低血糖半夜低血糖早餐前低血糖白天低血糖6 基礎(chǔ)量太少的標(biāo)志不吃飯

15、血糖也會升高基本都是高血糖經(jīng)常要增加餐前大劑量或補充大劑量來糾正高血糖7 調(diào)整基礎(chǔ)量的原則基礎(chǔ)率的調(diào)整應(yīng)在血糖波動之前23小時（短效胰島素）或1小時（超短效胰島素）每次調(diào)整基礎(chǔ)率應(yīng)增加或減少0.1u/小時（尤其對1型病人）比如：患者（使用短效胰島素）血糖在臨晨1點開始下降，這時應(yīng)該在10點和11點開始設(shè)置一個較低的基礎(chǔ)率，這個基礎(chǔ)率按照每小時降低0.1U逐步達到目標(biāo)。60患者會出現(xiàn)黎明現(xiàn)象，若有該現(xiàn)象時，可將基礎(chǔ)量加倍，特別是5am7am臨床上基礎(chǔ)率常從35段開始（二）大劑量：胰島素泵對B細(xì)胞進食后快速大量分泌胰島素的模擬。這就是在進食前基礎(chǔ)量不斷輸入的情況下，通過胰島素泵上的按鍵再追加注入一

16、定劑量的胰島素，我們將它叫做大劑量。大劑量的計算餐前大劑量的總和等于全天胰島素總劑量的50%總餐前大劑量日總量×50 方法A 根據(jù)每餐的進餐量進行分配早餐前大劑量日總量×20中餐前大劑量日總量×15晚餐前大劑量日總量×15 方法B 根據(jù)碳水化合物計算由于個體的胰島素敏感性不同，大約每12-15克碳水化合物需要1單位胰島素，體重大的人需要量大。判斷餐前追加劑量是否合適與安全的根據(jù)：采用短效胰島素治療者以餐后4-5小時血糖恢復(fù)至餐前目標(biāo)血糖范圍或較目標(biāo)血糖略高30mg/dl(1.7mmol/l)為宜。采用超短效胰島素治療的者以餐后33.5小時血糖恢復(fù)至餐前目

17、標(biāo)血糖范圍或較目標(biāo)血糖略高30mg/dl(1.7mmol/l)為宜。四、安裝與開啟胰島素泵(一） 步驟 第一步：裝入電池。第二步：開機第三步：設(shè)置時鐘第四步：抽取胰島素并充滿泵專用儲藥器。第五步：將儲藥器裝入泵內(nèi)-安裝儲藥器。第六步：將儲藥器連接上輸導(dǎo)管。第七步：設(shè)置基礎(chǔ)量（通常由醫(yī)生決定），設(shè)置餐前大劑量。第八步：充注輸注導(dǎo)管第九步：“埋置針頭” 消毒皮膚（選擇注射部位： 腹部：胰島素吸收最快，更具有可預(yù)測性，受活動的影響較少部位的更換：其它可選擇的部位包括臀部、大腿外側(cè)上部、上臂，距離前一個部位3 - 5cm）將導(dǎo)管前端的針刺入皮下并用黏膠膜固定。（二） 胰島素泵安裝注意事項（以下安裝注意

18、事項僅限于個人的自行安裝耗材）購買胰島素泵后就需要進行安裝，雖然每一種胰島素泵耗材的安裝步驟大同小異，但是有一點它們是共同的，就是在每一次的重新裝藥更換注射部位時均需要注意如下幾點，下面逐一對以下幾點進行依次說明：1、安裝前的血糖檢測：這一點在這里我不必過多的闡述，但是此時的血糖檢測是為了在你更換部位及更換耗材后確定你是否應(yīng)該適當(dāng)?shù)淖芳右葝u素的數(shù)量。2、安裝時儲液器的排氣及耗材管道的打通：因為胰島素泵需使用儲液器提前存儲胰島素，因此在安裝前一定要作好儲液器的排氣工作，以避免氣體的存留；同時因為泵需要管道、針頭與身體相連接，因此在換用新管道時均需通過儲液器或胰島素泵所提供的特殊功能打通管道（希望

19、通過針頭看到約一、兩滴胰島素），以避免因氣體殘留于管道內(nèi)造成胰島素不能正常注入皮下，產(chǎn)生不可避免的高血糖。 3、在安裝新的耗材后，通常應(yīng)該再檢測一下血糖的情況，以確認(rèn)胰島素的注入是否正常。因為正常情況下如果住院安裝胰島素泵，每日需檢測7-8次血糖：即三餐前，三餐后兩小時，晚間臨睡時及夜間2-3點；而如果家庭更換耗材則需取決于你新?lián)Q耗材的時間，一般安裝前及安裝后的血糖檢測應(yīng)該在這7-8點中的任意兩點，如此一般即可確定安裝的是否正常得當(dāng)。4、各種胰島素泵說明書中雖均指出耗材的可使用時限為7-10天，但是通常的情況是6-7天即為一個極限天數(shù)，否則易產(chǎn)生皮下硬結(jié)，而同時胰島素也會因皮下硬結(jié)而吸收不好，

20、造成血糖未明原因的升高（此情況筆者曾和多位同樣糖友互相探討過），因此建議更換耗材間隔最多為7天，同時在更換耗材的當(dāng)天應(yīng)更加注意血糖的波動情況，避免因為其他的外因造成血糖的升高。五、 胰島素泵使用經(jīng)驗點滴1、胰島素泵所使用的胰島素為短效或超短效（如果為諾和諾德公司產(chǎn)品即為諾和靈R或諾和銳），而不可使用預(yù)混或長效、中效胰島素，以避免傷損器械。諾和靈與諾和銳的使用區(qū)別在于諾和靈基礎(chǔ)量較小，追加量較大；而諾和銳則和其正好相反（此情況在醫(yī)院的門診曾遇到過），但是因為目前諾和銳尚處于自費且價格較諾和靈貴，因此尚未得到全面普及。2、因為胰島素泵為長期、小劑量的連續(xù)皮下注射，因此和每日的兩針、三針、四針的注射

21、相比較所使用的胰島素的劑量要較少，一般可確定全天所用針注射劑量的75%-85%作為胰島素泵所使用的全天胰島素使用量，其中的50%作為全天的連續(xù)小劑量注射使用（我們通常稱其為基礎(chǔ)量，下同）；而另50%作為每天三餐前的臨時注射量（我們稱其為追加量，下同）。一般情況下在患者住院安裝泵時，醫(yī)生即為患者調(diào)整好了基礎(chǔ)量的時段及相關(guān)用量，此量在患者出院后一般不要輕易調(diào)整，以避免發(fā)生酮癥等意外（此情況曾在醫(yī)院門診中遇到多例，患者經(jīng)住院再次調(diào)整后方改善癥狀）；而追加量則一般是早餐前晚餐前午餐前，此量患者可適當(dāng)調(diào)整，但是大原則不可改變，否則也易產(chǎn)生低血糖等意外情況。3、胰島素泵在使用過程有可能出現(xiàn)堵管、漏夜等意外

22、情況，因此要求患者在使用中應(yīng)熟練掌握對于相關(guān)情況的排除，出現(xiàn)上述情況如果排除器械本身的故障外，其可能性有如下幾點：（1）如果針頭扎入皮下時有血反流回管道；（2）如果針頭扎入皮下時有空洞感；（3）如果針頭扎入皮下的脂肪層較淺，則均有可能發(fā)生上述情況(有關(guān)此情況曾和其他糖友共同總結(jié)探討過)，在此情況下應(yīng)及時更換耗材及注射部位，以避免高血糖的出現(xiàn)。如何使用胰島素筆胰島素筆是一種小巧、便捷的胰島素注射裝置，皮下注射時操作方便、快捷，劑量易于控制，精確度高。目前國內(nèi)市場上銷售的有“諾和”、“優(yōu)伴(禮來)”和“得時”3種品牌。無論你選擇了哪種品牌的胰島素注射筆，都應(yīng)該記住以下使用規(guī)則。不過，在實際使用前仍

23、應(yīng)認(rèn)真閱讀產(chǎn)品附帶的使用說明。臨床工作中發(fā)現(xiàn)許多糖尿病患者對胰島素筆的使用方法不是很了解，下面將胰島素筆的使用方法介紹如下，供參考。1、安裝筆芯：安裝前檢查筆芯是否完整，有無裂縫，如有破損應(yīng)更換。扭開筆芯架，裝入筆芯。2、檢查筆內(nèi)胰島素量并搖勻：檢查注射筆內(nèi)是否有足夠的胰島素。如果使用的是中效胰島素、預(yù)混的胰島素，要將筆芯握在手中輕輕地上下?lián)u晃直至將胰島素?fù)u勻。3、安裝針頭：用75%酒精消毒筆芯前端橡皮膜，取出針頭，打開包裝，順時針旋緊針頭，摘去針頭保護帽。為了確保安全，請每次使用一個新的針頭。4、排氣：將顯示零單位的劑量調(diào)節(jié)旋鈕撥至23單位，針尖向上直立，手指輕彈筆芯架數(shù)次，使空氣聚集在上部

24、后，按壓注射鍵至有一滴胰島素從針頭溢出，即表示驅(qū)動桿已與筆芯完全接觸且筆芯內(nèi)氣泡已排盡。否則須重復(fù)進行此操作。5、劑量選擇：旋轉(zhuǎn)劑量調(diào)節(jié)旋鈕，調(diào)至所需注射單位數(shù)。6、注射方法：注射部位常規(guī)消毒，左手拇指、食指可捏起腹部脂肪層，右手握筆垂直快速進針，右拇指按注射鍵注射，注射完畢后繼續(xù)在皮下停留610秒，再順著進針方向快速拔針，不要用棉簽按揉注射部位，取下針頭丟棄，下次注射時更換新的針頭。7、減輕注射疼痛的技巧：胰島素室溫放置；待酒精揮發(fā)后再注射；筆芯內(nèi)無氣泡；進針要快；進針和拔針時不改變方向；肌肉放松；更換部位注射；針頭不要重復(fù)使用；避免在有瘢痕或硬結(jié)的部位注射。8、注射完后胰島素的保存：胰島素筆不可放冰箱，胰島素在沒開封的情況下，最好的儲藏方式是28冰箱冷藏，在這種情況下瓶裝胰島素和筆芯胰島素都可以保存兩年半。因此，臨床上遇到不少患者將胰島素和注射筆芯統(tǒng)統(tǒng)放在冰箱中保存的情況。其實已經(jīng)被使用的裝在胰島素筆中的胰島素是不主張放入冰箱的，因為這樣會對胰島素筆有一些影響，因此未使用完的胰島素筆和里面的胰島素應(yīng)放在冰箱外保存。在25的室溫中胰島素也可以保存46周，而筆中的胰