行政許可文書格式范本

1、附件2行政許可文書格式范本河南省人民政府法制辦公室2016年6月精品文檔目 錄1. 行政許可委托書 12. 行政許可申請書 23. （行政機關名稱）行政許可申請材料補正告知書 44. 行政許可受理（不予受理）審批表 55. （行政機關名稱）行政許可受理通知書 66. （行政機關名稱）行政許可不予受理決定書 77. （行政機關名稱）行政許可聽證公告 88. （行政機關名稱）行政許可權利告知書 109. 陳述（申辯）筆錄 1110. 行政許可聽證申請書 1211. （行政機關名稱）行政許可聽證通知書 1312. 行政許可聽證筆錄 1413. 行政許可核查（勘驗）筆錄 1514. 重大行政許可法制審

2、核意見書 1615. 行政許可延期決定審批表 1716. （行政機關名稱）行政許可延期決定通知書 1817. 行政許可決定審批表 1918. （行政機關名稱）準予行政許可決定書 2019. （行政機關名稱）不予行政許可決定書 2120. 行政許可延續(xù)審批表 2221. （行政機關名稱）行政許可延續(xù)決定書 2322. （行政機關名稱）行政許可不準予延續(xù)決定書 2423. （行政機關名稱）行政許可變更審批表 2524. （行政機關名稱）行政許可變更決定書 2625. （行政機關名稱）行政許可變更決定書 2726. （行政機關名稱）行政許可不準予變更決定書 2827. 行政許可撤回/撤銷/注銷審批表

3、 2928. （行政機關名稱）行政許可撤回決定書 3029. （行政機關名稱）行政許可撤銷決定書 3130. （行政機關名稱）行政許可注銷決定書 3231. （行政機關名稱）行政許可送達（領?。┗刈C 3332. 行政許可辦結報告 341.行政許可委托書委字第號委托機關：法定代表人：職務：單位地址：受委托機關：法定代表人：職務：單位地址：根據(jù)（法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內容）的規(guī)定，經(jīng)XX局與XX （單位）研究， 現(xiàn)由X X局委托X X （單位）實施：（許可事項和實施范圍）。委托期限自 年月日至年月日止。委托期間，XX （單位）必須以XX局的名義，在委托范圍內實施行政許可，并接受XX局的監(jiān)督；

4、由此產(chǎn)生的法律后果，由XX局承擔°XX （單位）不得將委托事項再委托。法定代表人簽字:法定代表人簽字:委托機關（印章）年 月 日受委托單位（印章）年 月 日注：委托機關須將受委托機關和委托內容予以公告2. 行政許可申請書申請人姓名：身份證號碼：住址：所在單位：電話：郵編：申請單位名稱：法定代表人姓名：住址：電話：郵編：委托代理人姓名：身份證號碼：住址：電話：行政許可申請事項：首次申請變更申請事實和理由：延續(xù)其他附：行政許可申請材料清單（2-1）行政許可申請人：（簽名或蓋章）委托代理人：（簽名或蓋章）年 月 日注：行政許可申請人是單位的，應當蓋單位印章；是個人的，應當 簽名，以下文書與

5、此相同要求。2-1.行政許可申請材料清單序號材料名稱數(shù)量備注123456789行政 許可 申請人承諾：以上提交材料真實合法有效，并對申請材料實質 內容的真實性負責。如有虛假，愿意承擔相應的法律責任。申請人：（簽名或蓋章）法定代表人：（簽名）年月日行政 許可 受理 機關承辦人：行政機關印章（專用印章） 年月日3. （行政機關名稱）行政許可申請材料補正告知書許補正字第 號你（單位）于年月日提出的行政許可申請收悉，經(jīng)審查，需要補正下列事項：1.2.請你（單位）于年月日前補正上述材料行政機關印章（專用印章）申請人（或委托代理人）：簽名或蓋章年 月 日4. 行政許可受理（不予受理）審批表申請人單位名稱法

6、定代表人住址電話個人姓名身份證號碼住址電話行政許可 申請事項行政許可 事項審查 情況承辦人 意見承辦人簽名年月日承辦機構 審核意見負責人簽名年月日行政機關 負責人 審批意見負責人簽名年月日5. （行政機關名稱）行政許可受理通知書許受理字第 號申請人單位名稱（或者個人姓名）：你（單位）于 年 月 日提出的申請收悉。經(jīng)審查，符合法定受理條件，本機關決 定自年月日起受理。行政機關專用印章年 月 日申請人（或委托代理人）： 簽名或蓋章年 月 日6. （行政機關名稱）行政許可不予受理決定書許不受決字第 號申請人單位名稱（或者個人姓名）：你（單位）于年月日提出的申請收悉。經(jīng)審查，審查情況和不予受理許可的理

7、由（即不符合法定條件或法定標準）。依據(jù)（法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內容）規(guī)定，本機關決定不予受理你提出的申請。你（單位）如不服本決定，可以自收到本決定書之日起六十日內向 XX人民政府或者 XX廳（局）申請行政復議，也可以自收到本決定書之日起六個月內依法直接向人民法院提起行政訴訟。行政機關專用印章年 月 日申請人（或委托代理人）簽名或蓋章年 月 日7. （行政機關名稱）行政許可聽證公告（以下是國家環(huán)?？偩?13號公告，供參考）國家環(huán)境保護總局公告國家環(huán)境保護總局公告 2005年 第13號根據(jù)中華人民共和國行政許可法第四十六條和環(huán)境保護行政許可聽證暫行辦法（國家環(huán)境保護總局令第 22號）第五條的

8、規(guī)定， 我局將就北京市海淀區(qū)圓明園管理處通過圓明園保護整治工程指揮部 實施的“圓明園環(huán)境綜合整治工程”的環(huán)境影響，舉行聽證會。一、聽證會時間、地點和方式時間：2005年4月13日上午9時地點：國家環(huán)境保護總局 2樓多功能廳方式：公開舉行二、聽證內容1. 圓明園環(huán)境綜合整治工程，特別是采用湖底鋪設防滲膜的方式，可能對生態(tài)環(huán)境的影響；2. 圓明園作為歷史人文景觀和遺址公園如何修復與保護。三、申請參加聽證會的方法公民、法人和其他組織，如申請參加該聽證會，可在2005年4月11日前，通過電子郵件、信件或者傳真向我局提出申請。申請的內容包括：申請人姓名、年齡、身份證號碼、工作單位、通訊地址及郵政編碼、電

9、話、傳真、電子郵箱；申請人為法人或其他 組織的，申請內容包括該法人或組織的名稱、地址以及代表該法人或 組織參加聽證會的人員姓名、年齡、職務和詳細聯(lián)系方法。四、聯(lián)系方式我局通訊地址：北京市西直門內南小街115號郵政編碼：100035聯(lián)系電話：（010）66556425聯(lián)系傳真：（010）66556407電子郵箱：zhao.ke 五、注意事項在參加聽會前，請作好以下準備：1. 攜帶有關證據(jù)材料；2. 可通知有關專家或者證人到場作證；3. 委托代理人參加的，須提前辦理委托代理手續(xù)。二OO五年四月五日注：本公告適用于：法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應當舉行聽證的行政 許可事項；涉及公共利益的重大行政許可事項。除

10、此之外的 行政許可聽證不必采取向社會公告的形式。8. （行政機關名稱）行政許可權利告知書聽告字第 號（申請人或利害關系人） ：年月日， （行政許可申請人） 向本機關申請 行 政許可事項名稱行政許可；本機關已決定自 年月日起受理。審查中發(fā)現(xiàn)該申請直接關系到你（單位）的重大利益，現(xiàn)將有 關情況告知你（單位）：（寫明關系他人重大利益的具體情況）。依照中華人民共和國行政許可法第三十六條、第四十七條的 規(guī)定，你（單位）享有陳述權、申辯權和要求聽證的權利。請你（單 位）在接到本告知書之日起的五個工作日內，到我機關進行陳述、申 辯，或提出聽證申請，逾期未進行陳述、申辯，或提出聽證申請的， 視為放棄上述權利。

11、特此告知。行政機關聯(lián)系人：行政機關聯(lián)系電話：行政機關單位地址：行政機關印章（專用印章） 年 月 日申請人或利害關系人:簽名或蓋章年 月 日9. 陳述（申辯）筆錄陳述（申辯）時間：陳述（申辯）地點：年月日時分至時分陳述（申辯）人：性別：工作單位：電話：住址：郵編：記錄人：執(zhí)法證號：陳述（申辯）請求：事實和理由：陳述（申辯）人、記錄人應當逐頁簽字確認（以下是筆錄尾頁）陳述（申辯）人閱核后簽注“筆錄上述內容，記錄屬實。”陳述（申辯）人簽字： 年 月 日記錄人簽字： 年 月 日第頁共頁申請人姓名：10.行政許可聽證申請書身份證號碼：住址：所在單位：電話：郵編：申請單位名稱：法定代表人姓名：住址：電話：

12、郵編：與本案關系：委托代理人姓名：身份證號碼：住址：電話：申請聽證目的（主要要求）：申請聽證的事實和理由：聽證申請人：（簽名或蓋章）委托代理人：（簽名或蓋章）年 月 日11. （行政機關名稱）行政許可聽證通知書聽通字第 號（行政許可聽證申請人）：應的申請，根據(jù)中華人民共和國行政許可法第四十八條的規(guī)定，本機關定于 年月日時分在 （地點） 就（行政許可事項）舉行聽證會，請你（單位）準時參加。無正當理由不參加的，視為放棄聽證權利。聽證主持人： 職務： 若你（單位）認為聽證主持人與該行政許可事項有直接利害關系， 有權申請回避。參加聽證會，請攜帶有關文件和證據(jù)。委托他人代為 參加聽證的，必須在聽證會舉行

13、前向本機關提交委托代理人的身份證 明和由你（單位）簽名或者蓋章的委托代理書。如無正當理由缺席或 者中途退場的，視為放棄聽證權利。行政機關聯(lián)系人：行政機關聯(lián)系電話：行政機關單位地址：行政機關印章（專用印章） 年月日行政許可聽證申請人或委托代理人：簽名或蓋章年月日12. 行政許可聽證筆錄申請行政許可事項名稱： 聽證時間：年月日時聽證地點：聽證主持人：聽證員：記錄人：翻譯人員：申請人：法定代表人：委托代理人：單位及職務：利害關系人：單位及職務：委托代理人：單位及職務：行政許可審查人員：職務職務聽證記錄：聽證申請人、記錄人應當逐頁簽字確認尾頁：有關參加人對聽證筆錄閱核后，應注明“上述筆錄內容已閱，記錄

14、屬實?！辈⒑灻犠C申請人（委托代理人）:簽名或蓋章、日期（拒絕簽字的，注明拒簽事由）其他參加人：行政許可審查人：簽聽證主持人：記錄人：13. 行政許可核查（勘驗）筆錄核查（勘驗）時間：年 月日時 分至日時 分核查（勘驗）地點：申請人姓名：身份證號碼：住址：所在單位：電話：郵編：申請單位名稱：法定代表人姓名：住址：電話：郵編：核查（勘驗）人姓名：執(zhí)法證號碼：核查（勘驗）人姓名：執(zhí)法證號碼：記錄人姓名：執(zhí)法證號碼：（記錄人不是執(zhí)法人員的，不填）見證人姓名：身份證號碼：現(xiàn)場核查（勘驗）情況：被檢查（勘驗）人、檢查（勘驗）人應當逐頁簽字確認（以下是筆錄尾頁）申請人閱核后簽注“筆錄上述內容，記錄屬實。”

15、申請人：核查（勘驗）人：簽名（兩人）、日期記錄人：見證人：14. 重大行政許可法制審核意見書行政許可 申請事項行政許可 受理時間單位名稱法定代表人住址電話個人姓名身份證號碼所在單位電話承辦 機構 意見承辦機構負責人簽名：年月日法制 審核 意見法制機構負責人簽名：年月日備注：1.非重大行政許可事項不適用本表；2. 行政機關根據(jù)本機關實際情況確定重大行政許可事項的范 圍并向社會公布；3. 重大行政許可法制審核程序一般在聽證程序之后，行政許 可決定審批程序之前。15. 行政許可延期決定審批表行政許可 申請事項行政許可 受理時間申請人單位名稱法定代表人住址電話個人姓名身份證號碼所在單位電話延期理由行政

16、許可承辦人員填寫承辦人 意見承辦人簽名年月日承辦機構 審核意見負責人簽名年月日行政機關 負責人 審批意見負責人簽名年月日16. （行政機關名稱）行政許可延期決定通知書許延通字第 號申請人單位名稱（或者個人姓名）：你（單位）于 年月 日提出的 行政許可申請，本機關已于年 月日受理。因，依照中華人民共和國行政許可法第四十二條的規(guī)定，決定延期日，至年月 日前作出決定。行政機關印章年 月 日行政許可申請人（委托代理人）： 年 月 日17. 行政許可決定審批表行政許可 申請事項行政許可 申請材料 接收時間行政許可 受理時間申請人單位名稱法定代表人住址電話個人姓名身份證號碼所在單位電話行政許可 事項審查

17、情況承辦人 意見承辦人簽名年月日承辦機構 審核意見負責人簽名年月日行政機關 負責人 審批意見負責人簽名年月日18. （行政機關名稱）準予行政許可決定書許準字 第 號申請人單位名稱（或者個人姓名）：你（單位）于 年月日提出的行政許可申請， 本機關已于年月日受理。經(jīng)審查，審查情況和準予許可的理由（即符合法定條件或法定標準）。本機關依據(jù)（法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內容）和中華人民共和國行政許可法第三十八條第一款的規(guī)定，決定準予你（單位） 取得行政許可，有效期自 年月 日至年月日（長期有效的可不填有效期限）。請你（單位）于 年月日持本決定，到 辦理（領?。┬姓S可證件（注：如準予許可決定書 與許可證

18、件一并送達申請人，可將時間劃去）。行政機關印章年 月19. （行政機關名稱）不予行政許可決定書許不予決字丨第號申請人單位名稱（或者個人姓名）：你（單位）于 年月日提出的行政許可申請， 本機關已于年月 日受理。經(jīng)審查，審查情況和不準予許可的理由（即不符合法定條件或法定標準）。本機關依據(jù)（法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內容）和中華人民共和國行政許可法第三十八條第二款的規(guī)定，決定不予批準你（單 位）取得行政許可。你（單位）如不服本決定，可以自收到本決定書之日起六十日內 向 XX人民政府 或者 XX廳（局）申請行政復議，也可以自收到本決定書之日起六個月內依法直接向人民法院提起行政訴訟。行政機關印章20.

19、 行政許可延續(xù)審批表擬延續(xù)行政 許可項目原行政許可 編號行政許可 類別有效期限行政許可 延續(xù)申請人單位名稱法定代表人住址電話個人姓名身份證號碼所在單位電話審查情況 及準予 （不準予） 延續(xù)理由承辦人 意見承辦人簽名年月日承辦機構 審核意見負責人簽名年月日行政機關 負責人 審批意見負責人簽名年月日21. （行政機關名稱）行政許可延續(xù)決定書許延決字第 號申請人單位名稱（或者個人姓名）：你（單位）于 年月日提出的（原許可證編號： ）行政許可 延續(xù)申請，本機關已于 年月日受理。經(jīng)審查， 審查情況和準予延續(xù)許可的理由（即符合法定條件或法定標準）。本機關依據(jù)（法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內容）和中華人民共

20、和國行政許可法第五十條第二款的規(guī)定，決定延續(xù)你（單 位）行政許可，有效期自年月日至年月日（長期有效的可不填有效期限）。請你（單位）于 年 月日持本決定，到 辦理（領?。┬姓S可證件（注：如準予許可決定書 與許可證件一并送達申請人，可將時間劃去）。行政機關印章22. （行政機關名稱）行政許可不準予延續(xù)決定書許不延決字第 號申請人單位名稱（或者個人姓名）：你（單位）于年月日提出的（許可證編號： ）行政許可延 續(xù)申請，本機關已于 年 月日受理。經(jīng)審查，審查情況和不予延續(xù)許可的理由（即不符合法定條件或法定標 準）。本機關依據(jù)（法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內容）和中華人民共和國行政許可法第五十條第二款的

21、規(guī)定，決定不予延續(xù)你（單位） 行政許可。你（單位）如不服本決定，可以自收到本決定書之日起六十日內 向 XX人民政府 或者 XX廳（局）申請行政復議，也可以自收到本決定書之日起六個月內依法直接向人民法院提起行政訴訟。行政機關印章23. （行政機關名稱）行政許可變更審批表擬變更行政 許可項目原行政 許可編號行政許可類別原有效期限行政許可 變更申請 人（或被 變更人）單位名稱法定代表人住址電話個人姓名身份證號碼所在單位電話審查情況 及準予（不準予） 變更理由承辦人 意見承辦人簽名年月日承辦機構 審核意見負責人簽名年月日行政機關 負責人 審批意見負責人簽名年月日24. （行政機關名稱）行政許可變更決定

22、書（用于當事人申請變更情形）許變決字第 號申請人單位名稱（或者個人姓名）：你（單位）于 年月日提出的（原許可證編號： ）行政許可變 更申請，本機關已于年月日受理。經(jīng)審查，審查情況和準予變更許可的理由（即符合法定條件或法定標準）。本機關依據(jù) 中華人民共和國行政許可法第四十九條的規(guī)定，現(xiàn)決定對你（單位）已取 得的 （行政許可事項名稱）作如下變更:（變更的具體內容）O請于年月日持本決定和原行政許可決定書及相關行政許可證件，到辦理有關手續(xù)。行政機關印章25. （行政機關名稱）行政許可變更決定書（用于行政許可機關職權變更情形）許變決字第 號申請人單位名稱（或者個人姓名）：你（單位）于年月日取得的（原許可

23、證編號： ）行 政許可，本機關在審查中發(fā)現(xiàn)：審查情況和變更許可的理由。本機關依據(jù)（法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內容）和中華人民共和國行政許可法第八條第二款的規(guī)定，現(xiàn)決定對你（單位） 已取得的（行政許可事項名稱）作如下變更:（變更的具體內容）補償問題：你（單位）請于年月日持本決定和原行政許可決定書及相關行政許可證件，到 辦理有關手續(xù)。你（單位）如不服本決定，可以自收到本決定書之日起六十日內 向 XX人民政府或者 XX廳（局）申請行政復議，也可以自收到本決定書之日起六個月內依法直接向人民法院提起行政訴訟。行政機關印章年 月 日26. （行政機關名稱）行政許可不準予變更決定書許不變決字第 號你（單位

24、）于年月日提出的（原許可證編號： ）行 政許可變更申請，本機關已于 年月日受理。經(jīng)審查，審查情況和不準予變更許可的理由（即不符合法定條件或法定標 準）。本機關根據(jù) （法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內容）和中華人民共和國行政許可法第四十九條的規(guī)定，決定不準予變 更你（單位）行政許可。你（單位）如不服本決定，可以自收到本決定書之日起六十日內向 XX人民政府或者 XX廳（局）申請行政復議，也可以自收到本決定書之日起六個月內依法直接向人民法院提起行政訴訟。行政機關印章年 月27. 行政許可撤回/撤銷/注銷審批表擬撤回/撤銷/ 注銷行政 許可項目行政許可 編號行政許可類別有效期限被撤回/撤銷/ 注銷人單位

25、名稱法定代表人住址電話個人姓名身份證號碼所在單位電話撤回/撤銷/ 注銷內容審查情況及 撤回/撤銷/注銷理由承辦人 意見承辦人簽名年月日承辦機構 審核意見負責人簽名年月日行政機關 負責人 審批意見負責人簽名年月日28. （行政機關名稱）行政許可撤回決定書許撤回決字第 號你（單位）于年_月日取得的（原許可證編號： ）行政許可，本機關 在審查中發(fā)現(xiàn)：（依法應予撤回的理由）。根據(jù)（法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內容）和中華人民共和國行政許可法第八條第二款的規(guī)定，現(xiàn)決定撤回你（單位）已取得的（行政許可事項名稱） 。補償問題：請你（單位）于 年月日前，持本決定書和原行政許可決定書及相關行政許可證件到 （辦理地點） 辦理有關手續(xù)；逾期未辦理的，本機關將公告注銷原行政許可證件。你（單位）如不服本決定，可以自收到本決定書之日起六十日內向 XX人民政府或者 XX廳（局）申請行政復議，也可以自收到本決定書之日起六個月內依法直接向人民法院提起行政訴訟。29.