藥歷--胃潰瘍、2型糖尿病

1、市中心醫(yī)院藥歷建立日期： 2016年3月 10日建立人:科室:性別男年齡57住院號籍貫民族漢入院時間2012-2-16出院時間2016-3-1身高（cm）160體重（kg）66體重指數(shù)27.23體表面積血壓（Hg）120/70血型不詳聯(lián)系方式不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）無既往30+年前患有精神病”經(jīng)治療已治愈；2013年02月19日，因 上腹部燒灼感、疼痛伴反酸、口干苦20-天”入我院重癥醫(yī)學(xué)科住院治既往病史療。診斷為“ 1.胃體糜爛2食道炎、十二指腸球炎3肝臟脂肪沉積4肝臟囊腫”，給予抑酸，保護(hù)胃黏膜，抗HP等對癥支持治療等對癥治療后好轉(zhuǎn)出院。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核”等慢性傳

2、染病史。既往用藥史不詳家族及個人史個人史：家族史：生于原籍，久居本地，未到過疫區(qū)、牧區(qū)，疫水接觸史具體不詳，否認(rèn)家族遺傳病史及類似病史否認(rèn)性病史；過敏史無藥物不良反應(yīng)及處置史：本次住院期間未發(fā)生藥物不良反應(yīng)。主訴：口干苦伴燒心感10-天，發(fā)現(xiàn)肝功異常1-天現(xiàn)病史：10-天前，患者無明顯誘因開始出現(xiàn)口干、口苦，伴燒心感，伴納差，無明顯腹痛、腹脹，無嘔血及便血，無胸痛及呼吸困難，發(fā)病后患者在院外未予以特殊治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)，1-前患者來我院就診，檢查發(fā)現(xiàn)，食管炎，胃底潰瘍，肝功能示：轉(zhuǎn)氨酶增高；遂于門診以肝功能異常，胃潰瘍”收入我科以求進(jìn)一步診治。發(fā)病以來患者精神、食欲差，大小便正常，體重?zé)o明顯

3、。查體：體溫36.3C, P78次/分，R18次/分，BP120/74mmHg 發(fā)育正常：營養(yǎng)中等，步入病房 ，神志清楚，自主體位，查體合作，全身皮膚粘膜無瘀斑瘀點，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官端正，發(fā)分布均勻。瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，角膜無混濁，雙側(cè)瞳孔等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突區(qū)無壓痛。鼻通氣好，鼻中隔居中，各副鼻竇區(qū)無壓痛?？诖綗o發(fā)紺，頰粘膜無潰瘍，伸舌居中。頸軟，頸靜脈無怒，甲狀腺不大，氣管居中】。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸動度及語顫一致，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無異常隆起， 心尖搏動位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線

4、0.5cm處，未觸及震顫及異常波動，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音3-4次/分。脊柱呈生理彎曲，無壓痛及叩擊痛。肛門及外生殖器未見異常。四肢關(guān)節(jié)活動自如，無紅腫及壓痛。雙側(cè)巴氏征（-）輔助檢查：（2013-02院外）胃鏡示：食道炎、胃體糜爛，十二指腸球部炎癥。（2013-02-19）B超示：肝臟脂肪沉積，肝臟囊腫。（2016-02-15門診）胃鏡：食管炎、胃底潰瘍；肝功能：ALT 108U/L f, AST 49U/L f。（2016-02-16 ）入院血脂 TG 4.

5、8mmol/L f, CHOL6.64mmol/L f, APOA1 1.86g/L f。尿酸 UA 497umol/ f。血糖 GLU16.18mmol/L f。入院診斷1.肝功能異常待診：藥物性肝損害？病毒性肝炎？其它2.胃底潰瘍3.食管炎出院診斷1.胃底潰瘍2.食管炎3.2型糖尿病4.慢性乙型肝炎（小三陽）5.高脂血癥6.急性支氣管炎治療原則：抑酸護(hù)胃、保肝、活血改善微循環(huán)藥物治療記錄、藥物治療方案分析及藥學(xué)監(jiān)護(hù)計劃初始治療方案：科二級護(hù)理，軟食。治療上予以抑酸護(hù)胃、保肝、活血改善微循環(huán)等。完善兩對半定量、腎功、血脂， 尿液分析、大便常規(guī)、胃鏡、腹部彩超等相關(guān)輔助檢查。初始藥物治療方案：

6、藥物溶媒劑量途徑頻次起止時間泮托拉唑鈉（80mg/支）0.9%氯化鈉注射液 100ml80mgivgttbid-出院復(fù)方二氯醋酸二異丙胺5%葡萄糖注液射 250ml80mgivgttqd丹參注射液（凍干）（400mg/支）0.9%氯化鈉注射液50ml800mgivgttqd硫糖鋁混懸凝膠（5ml/袋）-5mlpobid-出院莫沙比利片（5mg/片）-5mgpotid坦度螺酮膠囊（5mg/片）-10mgpotid-出院硫普羅寧片（0.1g/片）-0.2gpotid-出院齊墩果酸（20mg/片）-40mgpotid-出院1.初始治療方案分析：患者入院前3+年，于我院治療，確診為“ 1.胃體糜爛2.

7、食道炎、十二指腸球炎3.肝臟脂肪沉積4.肝臟囊腫”，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。10-天前，患者無明顯誘因開始出現(xiàn)口干、口苦，伴燒心感，伴納差，無明顯腹痛、腹脹，無嘔血及便血， 無胸痛及呼吸困難，發(fā)病后患者在院外未予以特殊治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)，1-前來我院門診就診，胃鏡檢查示：食管炎，胃底潰瘍。肝功能示： ALT 108U/L f, AST 49U/L f。診斷為：1.肝功能異常待診：藥物性肝損害？病毒性肝炎？其它2胃底潰瘍3食管炎。該患者3年前診斷為胃體糜爛，本次入院胃鏡示胃體潰瘍、食管炎，同時入院輔檢顯示肝功能異常、血糖升高。因此，應(yīng)積極明確診斷和治療原發(fā)疾病，包括：1、抑酸保護(hù)胃黏膜；2、明確肝功能異

8、常診斷，保護(hù)肝功能；3、明確血糖升高診斷，積極控制血糖。（1）抑酸保護(hù)胃黏膜：消化性潰瘍指胃腸道黏膜被胃酸和胃蛋白酶消化而發(fā)生的潰瘍，其發(fā)病機(jī)制主要與消化道黏膜的損害因素和自身防御 -修復(fù)因素失衡有關(guān)。 其中胃酸分泌異常、 幽門螺桿菌感染、 非甾體抗炎藥的廣泛應(yīng)用是 最常見的原因。胃酸和胃蛋白酶的自身消化是形成消化性潰瘍的主要原因。胃酸和胃蛋白酶增高均可引起消化性潰瘍，但胃蛋白酶原需經(jīng)鹽酸激活轉(zhuǎn)化成胃蛋白酶才能發(fā)揮生理作用，PH1-3時胃蛋白酶最活躍，因此胃酸的存在是潰瘍發(fā)生的決定性因素，“無酸，無潰瘍”的觀點也得到普遍認(rèn)同。抑酸治療是緩解消化性潰瘍病癥狀，愈合潰瘍的最主要 措施。H2RA和P

9、PI是消化性潰瘍的抑酸一線藥物，但普遍認(rèn)為PPI療效優(yōu)于H2RA，這是由于 PPI使胃PH > 3以上的時間每天長達(dá)15-17h，而H2RA僅為8-12H。堿性制酸由于潰瘍愈合率低，僅作為加強止痛的輔助用藥。因此，PPI是治療消化性潰瘍的首選藥物。胃鏡檢查是診斷消化性潰瘍最主要的方法。該患者入院前1天，門診胃鏡示：食管炎、胃底潰瘍，同時伴燒心感、納差癥狀，臨床診斷明確，應(yīng)積極進(jìn)行抑酸治療。消化性潰瘍治療通常采用標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI，每日1次，早餐前半小時服藥。治療十二指腸潰瘍療程4周，胃潰瘍?yōu)?-8周，通常胃鏡下潰瘍愈合率均在90%以上。該病例使用注射用泮托拉唑鈉80mg ivgtt bid

10、抑酸，用藥不當(dāng)。第一， PPIs注射劑適應(yīng)癥為：消化性潰瘍出血、吻合口潰瘍出血；應(yīng)激狀 態(tài)時并發(fā)的急性胃黏膜損害；非甾體類抗炎藥引起的急性胃黏膜損傷；預(yù)防重癥疾?。ㄈ缒X出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷等）應(yīng)激狀態(tài)及胃手術(shù)后引起的上消化道出血；全身麻醉或大手術(shù)后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎；作為當(dāng)口 服制劑適應(yīng)癥圍不適用時的替代療法。該患者沒有上消化道出血癥狀，沒必要靜脈滴注，選擇口服劑型的PPI即可。第二，泮托拉唑用于消化性潰瘍、反流性食管炎和卓-艾氏綜合征的劑量為 40mg qd早餐前服用。用于消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、復(fù)合性胃潰瘍等急性上消化道出血的劑量為40-80mg，每日1-2次，靜脈滴

11、注。泮托拉唑與H+-K+ATP酶的結(jié)合可導(dǎo)致其抗胃酸分泌作用持續(xù)時間24小時以上，抑酸作用強，時間長，應(yīng)用本品使不宜同時再服用其他抗酸劑或抑酸劑。為防止抑酸過度，除卓-艾氏綜合征外，用于一般消化性潰瘍等病時，不建議大劑量長期應(yīng)用。該病例泮托拉唑用量偏大。第三，泮托拉唑主要在肝臟代為去甲基泮托拉唑硫酸酯，80%的代產(chǎn)物通過腎臟排出，其余經(jīng)膽汁進(jìn)入糞便排出。因此，嚴(yán)重肝病時本品清除延緩，應(yīng)減少用量。大劑量使用該藥時，可出現(xiàn)心律不齊、轉(zhuǎn)氨酶升高、 腎功能改變、粒細(xì)胞降低等。該患者伴有肝功能異常，不建議加大泮托拉唑的用量。胃黏膜保護(hù)劑可增加 PG合成、清除并抑制自由基、增加胃黏膜血流等作用，聯(lián)合應(yīng)用胃

12、黏膜保護(hù)劑可提高消化性潰瘍病的愈合質(zhì)量，有助于減少潰瘍的復(fù)發(fā)。本病例使用硫糖鋁混懸凝膠是合理的、硫糖鋁在酸性為也中，凝聚成 糊狀粘稠物，附著黏膜表面，阻止胃酸、胃蛋白酶侵襲潰瘍面，有利于黏膜上皮細(xì)胞的再生和組織氫離子向粘膜逆彌 散，促進(jìn)源性前列腺素合成。部分患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、和腹脹等癥狀時，提示有胃潴留、排空遲緩、膽汁返流或胃食管返流者，可予促進(jìn)胃動力藥物，如甲氧氯普胺、多立酮、莫沙比利、依托必利等。該患者有胃灼燒感，應(yīng)用莫沙比利是合理的。消化性潰瘍在針對可能的病因治療冋時，要注意飲食、休息等一般治療。對少數(shù)伴有焦慮、失眠等癥狀的患者， 可短期給予一些藥物對癥處理。該患者有精神病既往病史，詢

13、問病史過程中患者有焦慮表現(xiàn)，故加用坦度羅酮膠囊抗 焦慮治療。（2）保護(hù)肝功能：該患者入院 3年前診斷為脂肪肝，入院前一天輔檢示肝功能異常：ALT 108U/L f, AST 49U/Lf,血脂升高：血脂 TG 4.8mmol/L f, CHOL6.64mmol/L f, APOA1 1.86g/L f。因此，應(yīng)積極保護(hù)肝功能，同時進(jìn) 一步明確肝功能異常原因。復(fù)方二氯醋酸二異丙胺具有促進(jìn)肝脂肪分解、減少肝脂肪聚集、抑制肝臟甘油三酯的合成，抑制脂肪酸的合成，改善肝細(xì)胞能量代等作用，臨床廣泛用于脂肪肝、肝膽汁淤積、一般肝臟機(jī)能障礙，用于急、慢 性肝炎、肝腫大、早期肝硬化。硫普羅寧是一種與青霉胺性質(zhì)相

14、似的含巰基藥物，具有保護(hù)肝臟組織及細(xì)胞的作用， 通過提供巰基，防止四氯化碳、乙硫氨酸、對乙酰氨基酚等造成的肝臟損害，并對慢性肝損傷的甘油三酯的蓄積有抑 制作用，可以使肝細(xì)胞線粒體中ATP酶的活性降低，從而保護(hù)肝線粒體結(jié)構(gòu)，改善肝功能，還能通過巰基與自由基的可逆結(jié)合，清除自由基。臨床主要用于改善慢性乙型肝炎患者的肝功能。2.藥物治療監(jiān)護(hù)計劃：（1）莫沙比利主要在肝臟中由細(xì)胞色素P450中的CYP3A4酶代，偶見嗜酸性粒細(xì)胞增多、甘油三酯升高及 GOT、GPT、ALP、GGT升高。該患者伴有肝功能異常，用藥過程中應(yīng)注意監(jiān)測肝功能。且囑患者于飯前服用該藥。（2 ）用藥前后及用藥使應(yīng)定期檢查下列指標(biāo)以

15、監(jiān)測硫普羅寧的毒性作用：外周血細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血紅蛋白量、血漿白蛋白量、肝功能、24h尿蛋白。治療中每 3個月或6個月應(yīng)檢查一次尿常規(guī)。其他主要治療藥物：藥物溶媒劑量途徑頻次起止時間馬來酸桂派齊特注射液0.9%NS250ml4mlivgttqd02.17-02.21 , 阿托伐他汀鈣膠囊（10mg/粒）-20mgpoqd02.17-出院阿卡波糖膠囊（50mg/粒）-50mgpotid谷維素（10mg/片）-20mgpotid02.26-出院血塞通（400mg/支）0.9%NS200ml400mgivgttqd02.28-出院鹽酸二甲雙胍緩釋片-0.5gpobid02.29-出院藥物治療日

16、志2016-02-17患者情況：患者現(xiàn)精神可，仍感頭昏、頭痛。治療計劃：繼續(xù)目前治療方案，監(jiān)測空腹及三餐后2h血糖，進(jìn)一步行肝炎標(biāo)志物檢測及BHV-DNA檢查，密切觀察病情變化。停用藥物：丹參注射液（凍干）800mg +果糖注射液 250ml, ivgtt, qd, 加用藥物：馬來酸桂派齊特注射液4ml + 0.9%NS 250ml , ivgtt, qd, 阿托伐他汀鈣膠囊 20mg，口服，qd, 2.17-出院用藥分析：血脂異常不僅是冠心病發(fā)病的危險因素，也增加缺血性腦卒中的發(fā)病危險，全面評價心血管疾病的綜合危 險是預(yù)防和治療血脂異常的必要前提。我國2007年發(fā)表的中國成人血脂異常防治指南

17、也強調(diào)了在決定采用藥物進(jìn)行調(diào)脂治療時，需全面了解患者患冠心病及伴隨的危險因素的情況，并根據(jù)這些危險因素來決定治療的目標(biāo)值。根據(jù)該指南中中國血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn)：TC > 6.22mmol/L、LDL-C > 4.14mmol/L、HDL-C > 1.55mmol/L、TG > 2.26mmol/L為血脂升高標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)該指南中血脂異常危險分層方案：冠心病及其等危癥人群，只要TC或LDL-C高于正常圍，均屬于高危人群。按照該指南中血脂異?；颊唛_始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及其目標(biāo)值：高危人群TC >4.14mmol/L、LDL-C > 2.6mmol/L 即應(yīng)開始

18、 TLC 方案和藥物治療，治療目標(biāo)為TC v 4.14mmol/L、LDL-C v 2.6mmol/L。臨床上供選擇的調(diào)脂藥物可分為主要有：他汀類、貝特類、煙酸類、樹脂類、膽固醇吸收抑制劑。他汀類是HMG-CoA還原酶抑制劑，通過與 HMG-CoA還原酶(膽固醇合成酶過程中的限速酶)的天然底物結(jié)合，成為該酶的競爭性抑制 劑，從而抑制體膽固醇的生物合成。細(xì)胞膽固醇含量的減少又可以刺激細(xì)胞表面的LDL受體合成增加，從而促進(jìn)LDL、VLDL、和VLDL殘粒通過受體途徑代，降低血清LDL含量。此外，他汀類藥物還可能具有抗炎、保護(hù)血管皮功能等作用。他汀類藥物口服吸收迅速，對肝臟具有高度選擇性，首過效應(yīng)在

19、肝臟發(fā)揮，只有5%左右的活性化合物達(dá)到體循環(huán)。因為人體合成膽固醇主要在肝臟，因此該類藥物降膽固醇作用十分顯著，對其他臟器的不良反應(yīng)較少。他汀類 藥物常用劑量下能使 TC下降30%-40%, LDL-C 下降25%-50% , TG下降7%-30% , HDL-C 升高5%-15%。本病例患者年齡45歲，TG 4.8mmol/L f, CHOL6.64mmol/L f, APOA1 1.86g/L f,考慮合并糖尿病(糖尿病為冠心病的等危癥)，是具有心血管事件高危風(fēng)險的高血脂癥患者，應(yīng)立即開始調(diào)脂生活方式干預(yù)和藥物治療。膽汁淤積和活動性肝病是他汀類藥物使用的禁忌癥，輕度的轉(zhuǎn)氨酶升高(V3X UL

20、N )并非治療的禁忌癥，故該病例選用阿托伐他汀鈣降脂合理，且用法用量正確。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：(1) 0.5%-2%的患者在使用了他汀類藥物后可能出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高，呈劑量依賴型，但停藥后大多可恢復(fù)。他汀類藥物還可致肌病，包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解，其所致的肌肉不適發(fā)生率為5%。因此，在用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測肝轉(zhuǎn)氨酶ALT、AST和CK。囑患者每天在固定時間服用該藥，飯前飯后均可，若服用他汀類藥物期間出現(xiàn)肌肉不適、 無力癥狀及排褐色尿時及時報告。2016-02-20患者情況：今日查房，今日患者訴燒心感明顯好轉(zhuǎn)，仍有口苦、口干癥狀，無腹脹、腹痛，無發(fā)熱，飲食、睡眠可。空腹血糖 7.4mmol/L，中、晚餐后

21、2h 血糖分別為 9.6mmol/L、11.2mmol/L。兩對半定量： HBsAg 225ng/mL f, HBsAb 0ng/mL , HBeAg 0 PEIU/mL , HBeAb 1.95 PEIU/mL f, HBcAb11.55 PEIU/mL f。HBV-DNA 測定：3.4 x 103 拷貝 /ml。 治療計劃：請分泌科會診，考慮：2型糖尿病；建議行胰島素調(diào)節(jié)血糖，因患者要求行藥物治療，擬予以阿卡波糖調(diào)節(jié)血糖。請感染科會診考慮：慢性乙型型肝炎。因患者BHV-DNA正常，暫不予以抗病毒治療。余繼續(xù)目前治療方案， 密切觀察病情變化。加用藥物：阿卡波糖膠囊50mg，口服，tid ,

22、用藥分析：該患者行乙肝病毒免疫學(xué)指標(biāo)結(jié)果為HBsAg陽性，HBeAg陰性，HBeAb陽性，HBcAb陽性，HBV DNA陽性，ALT異常，提示該患者為 HBeAg陰性慢性乙型肝炎（小三陽），HBV復(fù)制減弱。慢性乙型肝炎的治療主要包 括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎和抗氧化、抗纖維化與對癥治療，其中抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)癥，且條件允許， 就應(yīng)進(jìn)行規(guī)的抗病病毒治療。慢性乙型肝炎防治指南（2015）指出：抗病毒治療的適應(yīng)癥為：（1）HBV DNA水平:HBeAg 陽性患者，HBV DNA > 20000IU/ml （相當(dāng)于 105 拷貝 /ml）; HBeAg 陰性患者，HBV DNA >

23、 2000IU/ml （相當(dāng) 于104拷貝/ml）; （2） ALT水平：一般要求 ALT持續(xù)升高2 X ULN ;如用干擾素治療，ALT < 10X ULN，血清總膽紅素V 2 X ULN。該患者HBV-DNA 3.4 X 103拷貝/ml，未達(dá)到抗病毒治療的標(biāo)準(zhǔn)，暫不予以抗病毒治療。根據(jù)分泌科會診結(jié)果，該患者為2型糖尿病，建議行胰島素調(diào)節(jié)血糖，但患者要求先行口服降糖藥治療。由于二甲雙胍能顯著降低 2型糖尿病患者的空腹血糖和餐后血糖，且不增加體重，不導(dǎo)致低血糖，還是目前唯一被糖尿病指 南推薦為具有明確心血管獲益證據(jù)的藥物，該藥常作為2型糖尿病藥物治療的首選藥物。二甲雙胍雖然不經(jīng)肝臟代，

24、無肝毒性，但肝功能嚴(yán)重受損會明顯限制乳酸的清除能力，建議血清轉(zhuǎn)氨酶超過3倍正常上限時應(yīng)避免使用，血清轉(zhuǎn)氨酶輕度升高的患者使用時應(yīng)密切監(jiān)測肝功能。本病例考慮到該患者肝功能異常，故暫不使用二甲雙胍。阿卡波糖是 a -葡萄糖苷酶抑制劑，通過抑制腸道a-葡萄糖苷酶活性，抑制碳水化合物在腸道的消化與吸收，能明顯降低餐后血糖，可單獨或與二甲雙胍、磺酰脲類、胰島素聯(lián)合用于2型糖尿病的血糖控制。一般推薦起始劑量為50mg tid，以后逐漸增加劑量至預(yù)定用藥劑量。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：（1 ）對于持續(xù)HBV DNA陽性患者，若年齡30歲，存在肝臟炎癥或纖維化，ALT持續(xù)高于ULN伴有肝硬化或HCC家族史等情況條件時，疾病進(jìn)

25、展風(fēng)險較大，可根據(jù)具體情況考慮給予抗病毒治療，故告知患者應(yīng)定期監(jiān) 測HBV DNA水平和ALT水平。（2）阿卡波糖主要的副作用有胃腸脹氣、腹脹、腹瀉，可能與寡糖排至大腸增加有關(guān)。該患者本身有胃腸道疾病， 囑患者出現(xiàn)上述癥狀立即向醫(yī)生反映。同時囑患者在三餐前即刻整片吞服或與前幾口食物一起咀嚼服用。2016-02-22患者情況：今日查房，患者精神飲食可，自訴燒心感明顯好轉(zhuǎn)，仍有口苦、口干癥狀，血糖控制尚可，無腹脹、腹痛， 無發(fā)熱，飲食、睡眠可。生命體征基本平穩(wěn)，查體未見特殊異常?？崭寡?.8mmol/L，早、中、晚餐后 2h血糖分別為 13.9mmol/L、9.5mmol/L、11.6mmol/

26、L。治療計劃：改用胰島素睡前皮下注射，囑密切監(jiān)控血糖，繼續(xù)予以抑酸護(hù)胃、保肝、活血改善微循環(huán)等對癥治療，密 切觀察病情變化。停用藥物：阿卡波糖膠囊50mg，口服，tid , 加用藥物：胰島素中效8u睡前注射用藥分析：對于2型糖尿病患者，盡早啟動胰島素治療能減輕胰島B細(xì)胞的負(fù)荷，盡快糾正高血糖狀態(tài)，迅速解除高糖毒性，改善胰島素抵抗，保護(hù)甚至逆轉(zhuǎn)殘存B細(xì)胞功能。成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用的專家共識（2013）建議：對于2型糖尿病患者，以下情況應(yīng)給予胰島素治療：（1）急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥；（2）應(yīng)激情況（感染、外傷、手術(shù)等）；（3）嚴(yán)重合并癥，肝腎功能不全；（4）妊娠期間。通過與患者積極溝通

27、，患者同意停止口服降糖藥，啟用胰島素控制血糖?？紤]到患者對胰島素注射存在心理抗拒，故采用基礎(chǔ)胰島素1天注射1次的治療方案，繼續(xù)監(jiān)測血糖控制情況，再考慮是否調(diào)整。2016-02-26患者情況：今日查房，患者稍感焦慮，飲食可，自訴燒心感明顯好轉(zhuǎn)，口苦、口干癥狀較前緩解，血糖控制可，無腹脹、腹痛，無發(fā)熱，飲食、睡眠可。生命體征基本平穩(wěn)，查體未見特殊異常。昨日復(fù)查肝功ALT 29U/L , AST 21U/L?？崭寡?.5mmol/L，中、晚餐后 2h血糖分別為 9.2mmol/L、10.3mmol/L。治療計劃：繼續(xù)囑密切監(jiān)控血糖，加用坦度螺酮抗焦慮，密切觀察病情變化。 加用藥物：谷維素20mg,

28、 口服，tid，2.26-出院坦度羅酮膠囊10mg，口服，tid，2.26-出院2016-03-01患者情況：今日查房，患者精神飲食可，自訴咳嗽，燒心、口苦、口干癥狀較前明顯緩解，血糖控制可，無腹脹、腹 痛，無發(fā)熱，飲食、睡眠可。治療計劃：目前患者病情好轉(zhuǎn)，今日予以出院。囑患者出院后注意：1、.出院后繼續(xù)糖尿病飲食，監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖；2、院外繼續(xù)服藥治療；3、分泌科、消化科、感染科門診隨訪。出院帶藥：鹽酸二甲雙胍緩釋片0.5g，口服，bid。奧美拉唑腸溶膠囊20mg，口服，bid。莫沙比利5mg，口服，tid。硫糖鋁凝膠 5ml，口服，bid。阿托伐他汀他汀鈣20mg，口服，qd出院

29、帶藥指導(dǎo)：患者經(jīng)過14天的治療，燒心、口干、口苦癥狀得到緩解，血糖控制尚可，仍需出院帶藥繼續(xù)維持治療。 針對出院后繼續(xù)治療的藥物使用及注意事項如下：（1） 為更好的控制血糖和減少胰島素的用量，出院后口服二甲雙胍緩釋片0.5g bid，于每天早餐及晚餐進(jìn)餐時或餐后立即整片吞服，切勿嚼碎服用。該藥常見的不良反應(yīng)有腹瀉、嘔吐、胃脹、乏力、消化不良等，但大多數(shù)患者可耐受，并隨治療時間延長而消失，故早期出現(xiàn)上述癥狀時無需停藥。本藥與乙醇同服會增加乳酸酸中毒風(fēng)險，故用藥期間避 免飲酒。（2）繼續(xù)按規(guī)律注射胰島素控制血糖，二甲雙胍和胰島素合用可能增加低血糖風(fēng)險，尤其在劇烈運動和進(jìn)食減少的情況下，因此出院后要

30、繼續(xù)嚴(yán)格堅持三餐規(guī)律糖尿病飲食和監(jiān)測空腹及三餐后2h血糖。（3）注意抑酸保護(hù)胃藥物的服藥時機(jī)。奧美拉唑腸溶膠囊早晚餐前半小時服用，莫沙比利和硫糖鋁凝膠均餐前服用。（4）慢性乙型肝炎是一種慢性疾病，請定期復(fù)查肝功，感染科門診隨訪。藥物治療總結(jié)患者汪開才，男，57歲，因“口干苦伴燒心感10-天，發(fā)現(xiàn)肝功異常1-天”于收入腎科，于出院， 共住院1420天。入院后請感染科、分泌科會診協(xié)助診治，治療上予以糖尿病飲食，監(jiān)測及控制血糖，抑酸保護(hù)胃粘膜，保肝等對癥支持治療后，患者上述癥狀較前明顯緩解，血糖穩(wěn)定。一、完整治療過程的總結(jié)及藥師在治療中參與藥物治療工作的總結(jié)消化性潰瘍是一種或多種侵襲損害因素對黏膜破壞超過黏膜抵御損傷和自身修復(fù)能力所引起的綜合結(jié)果，其中胃酸和胃蛋白酶的自身消化是消化性潰瘍的主要原因。因此消化性潰瘍的藥物主要治療原則即是抑酸保護(hù)胃黏膜，對于有HP陽性患者，應(yīng)積極行 HP感染治療。2型糖尿病1、抑酸保護(hù)胃黏膜：消化性潰瘍治療目的在于緩解臨床癥狀，促進(jìn)