病例討論制包括疑難術(shù)前死亡病例討論等

1、六、病例討論制度（包括疑難、術(shù)前、死亡病例討論等）（一）疑難病例討論制度1、根據(jù)病情決定參加人的范圍，可以由本科室、有關(guān)科室或院內(nèi)進行病例討論。2、涉及多科室參加的討論，會前通知有關(guān)人員，約定時間、地點，按時參加，由主治醫(yī)師準備病歷和有關(guān)材料。3、由科主任或醫(yī)務(wù)部派人主持，科室各級醫(yī)師（包括本科進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師）均應(yīng)參加。經(jīng)治醫(yī)師報告病歷，上級醫(yī)師補充發(fā)言，明確討論要解決的問題。討論應(yīng)將中醫(yī)藥內(nèi)容作為重點之一。4、經(jīng)治醫(yī)師在疑難病例討論本中做好每位專家的討論記錄，主持者根據(jù)討論的意見，對于診斷、治療方針和必要的檢查，作概括總結(jié)，記錄材料經(jīng)過整理，歸于病歷內(nèi)。5、各級醫(yī)師認真執(zhí)行討論會診意見。

2、（二）術(shù)前討論制度術(shù)前討論是外科系統(tǒng)對即將接受治療病例的一種會診形式，執(zhí)行術(shù)前討論制度的目的是保證醫(yī)療質(zhì)量，降低手術(shù)風(fēng)險，保障患者手術(shù)安全。通過對某個病例的診斷分析、手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、術(shù)式、術(shù)中可能遇到的特殊情況或術(shù)式的改變、手術(shù)并發(fā)癥等進行討論，實現(xiàn)個性化治療。同時，通過討論可以完善病歷內(nèi)容，積累疑難復(fù)雜病例的治療經(jīng)驗，提高診療水平。1、術(shù)前討論的形式所有在院接受手術(shù)治療的患者都要經(jīng)過術(shù)前討論。術(shù)前討論分醫(yī)療組內(nèi)討論、全科術(shù)前討論、院內(nèi)術(shù)前討論。（1）醫(yī)療組內(nèi)術(shù)前討論是指患者病情穩(wěn)定、手術(shù)難度不大的一、二級手術(shù)，由醫(yī)療組長主持，醫(yī)療組內(nèi)所有醫(yī)師參加術(shù)前討論，并將術(shù)前討論在病程記錄中詳細記載

3、。（2）全科術(shù)前討論是指由醫(yī)療組長提出，由科主任、或副主任、或主任委派的主任醫(yī)師主持。病例選擇：a、三級以上手術(shù)必須經(jīng)全科討論；b、一、二級手術(shù)，但病情較復(fù)雜，預(yù)計術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險較高的手術(shù)；c、屬于本科室開展的新型手術(shù)項目，或開展較少，預(yù)后難以確定的手術(shù)；d、為確定病變性質(zhì)的探查手術(shù)或術(shù)中可能改變術(shù)式的手術(shù)；e、患者一般狀態(tài)差，或涉及多個臟器疾病的手術(shù)；f、確定需要外請專家的手術(shù)；g、屬于本科室少見病種或罕見病種的手術(shù)；h、有教學(xué)、科研意義的手術(shù)；i、部分特殊患者，因社會需要提請術(shù)前討論的手術(shù)。（3）院內(nèi)術(shù)前討論是指需2個或2個以上學(xué)科共同參與完成手術(shù)治療的病例，由醫(yī)務(wù)部主持，召集相關(guān)學(xué)科

4、副主任醫(yī)師以上醫(yī)師進行術(shù)前會診，確定手術(shù)方案。2、術(shù)前討論完成的時限（1）組內(nèi)和全科的術(shù)前討論至少應(yīng)于患者手術(shù)前1天完成，具體時間由醫(yī)療組、科室自定，一般多在晨會后進行。（2）多科室術(shù)前討論一般應(yīng)于術(shù)前2天進行。3、術(shù)前討論程序（1）組內(nèi)術(shù)前討論a、經(jīng)治醫(yī)師準備術(shù)前討論資料，包括完善病歷，將病程記錄完成到會診當日、各種輔助檢查報告單已置于病歷中。b、經(jīng)治醫(yī)師匯報病例，簡略報告主訴、病史、主要體征、輔助檢查、組內(nèi)診斷、擬采用麻醉方法和術(shù)式名稱。c、主治醫(yī)師提出手術(shù)方案，術(shù)前準備、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及處置措施。d、帶組教授（醫(yī)療組長）總結(jié)歸納，確定完整的手術(shù)方案。e、經(jīng)治醫(yī)師將術(shù)前會診內(nèi)容詳

5、細記錄于病程記錄中。（2）全科術(shù)前討論a、參加人員：科內(nèi)所有醫(yī)師，特殊病例請麻醉科醫(yī)師參加；必要時請醫(yī)務(wù)部或主管醫(yī)療副院長參加。b、經(jīng)治醫(yī)師準備資料、匯報病歷，做到準確、簡練，需要查體的需提前通知患方，手法需輕柔、準確，步驟清晰、明了，準備必要的檢診工具，可采取多媒體形式，也可以口頭匯報。c、主治醫(yī)師、帶組教授指出本例手術(shù)的難點所在和需要解決的問題。d、討論內(nèi)容包括：進一步明確診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式、麻醉方法、術(shù)中可能遇到的困難、術(shù)后注意事項等，同時交流類似手術(shù)的經(jīng)驗。會診意見由主治醫(yī)師記錄和整理，經(jīng)上級醫(yī)師審閱后同意，記于術(shù)前小結(jié)和病程記錄內(nèi)。e、其他組醫(yī)師發(fā)表意見，至少2個副教授以上人員發(fā)

6、言。f、主任或主任委派的主持人總結(jié)發(fā)言，提出針對會診病例的個性化手術(shù)方案。g、主治醫(yī)師將討論內(nèi)容整理好，請上級醫(yī)師審閱后準確詳實記于病程記錄及“術(shù)前小結(jié)”中。同時，將科內(nèi)討論情況簡要記錄于術(shù)前討論記錄本中。h、經(jīng)科內(nèi)術(shù)前討論后，如果同意實施手術(shù)，科主任在“術(shù)前小結(jié)”的審批經(jīng)過欄目中簽字，科室共同承擔手術(shù)風(fēng)險；如果科內(nèi)討論不同意手術(shù)，科主任不在術(shù)前小結(jié)審批經(jīng)過中簽字，而醫(yī)療組實施手術(shù)，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，科室不承擔風(fēng)險，醫(yī)療組承擔風(fēng)險?？浦魅我蚬什荒軈⒓有g(shù)前會診時，由科主任指定的教授代理主持并簽字。i、夜間、節(jié)假日急診患者需要手術(shù)時，由當班副主任醫(yī)師以上醫(yī)師主持緊急術(shù)前討論，明確手術(shù)目的、術(shù)

7、中術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、采取的應(yīng)對措施，必要時請醫(yī)療組長或科主任參加手術(shù)。（3）院內(nèi)術(shù)前討論a、多科室術(shù)前討論是院內(nèi)會診的一種形式，主治科室提前3天向醫(yī)務(wù)部遞交書面的院內(nèi)會診申請單，醫(yī)務(wù)部通知相關(guān)科室副主任醫(yī)師以上醫(yī)師參加術(shù)前討論。b、參加人員：提請討論的科室主任主持，患者所在醫(yī)療組的所有醫(yī)師、護士長、相關(guān)科室副主任醫(yī)師以上醫(yī)師、麻醉科副主任醫(yī)師以上麻醉師。提請科室的其他醫(yī)療組醫(yī)師可以參加討論。c、經(jīng)治醫(yī)師匯報病例，主治醫(yī)師補充，帶組教授提出目前診治上的難點和診療意見，相關(guān)科室醫(yī)師就本學(xué)科情況發(fā)表意見，應(yīng)明確手術(shù)前需要解決的問題及措施，以及手術(shù)后在本學(xué)科可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和相關(guān)解決方法。參與人員

8、應(yīng)基本取得一致意見。主治醫(yī)師將各學(xué)科意見記載于病程記錄中，請上級醫(yī)師審閱，簽字。同時，將會診情況簡要記錄于術(shù)前討論記錄本中。d、急診手術(shù)涉及多個科室時，由首診科室請相關(guān)科室會診，必要時請示總值班或醫(yī)務(wù)部予以協(xié)調(diào)。4、患者病情交代問題（1）手術(shù)前討論結(jié)束之后，應(yīng)由本組主治醫(yī)師以上人員向家屬交代病情。（2）交代病情需詳細、準確、全面、真實，用詞得當，將手術(shù)討論的基本問題、相關(guān)風(fēng)險、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及解決方案向家屬交代，取得家屬的理解。（3）如家屬對術(shù)前討論有異議或有其他要求，需及時向上級醫(yī)師匯報，及時溝通解決。（4）術(shù)前討論交代之后，如有需要，將交代問題落實紙面，并需取得家屬對病情知情的簽字。（

9、三）死亡病例討論制度1、討論時限（1）一般情況下，患者死亡1周內(nèi)進行；特殊情況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應(yīng)及時討論，形成初步意見，同時動員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字，然后保留于病歷中。尸檢病例，應(yīng)在收到尸檢報告后一周內(nèi)進行討論。（2）凡死亡病例，醫(yī)師均應(yīng)詢問死亡患者的家屬是否同意尸檢，如不同意尸檢，死者親屬應(yīng)在病歷首頁“是否同意尸檢”欄內(nèi)進行簽字。2、參加人員（1）一般死亡病例，由科主任主持，全科人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)部派人參加；（2）疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護理人員參加，特殊情況請醫(yī)務(wù)部派人參加。3、討論內(nèi)容討論死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當及應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)。4、討論程序（1）經(jīng)治醫(yī)師匯報病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過等。（2）主