2018年麻醉醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度與程序

1、山東良莊礦業(yè)有限公司醫(yī)院麻醉醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度及程序（修訂版）實施麻醉操作權(quán)限化管理，是確保麻醉安全的有效措施，是 麻醉分級管理的最終目的 。依據(jù)本院麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管 理制度與程序的規(guī)定，對麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)實施動態(tài)化管 理。一、麻醉醫(yī)師能力評價1、 對已獲得相應(yīng)專項準(zhǔn)入資格的麻醉醫(yī)師進行能力評價, 時間為每年度復(fù)評一次 ,根據(jù)本院手術(shù)、麻醉、腔鏡醫(yī)師定期 能力評價與再授權(quán)考評表 由科室組織進行考評，合格線為80 分，考核合格者方可繼續(xù)從事本級別工作或有資格晉升上一權(quán)限級別。2、 考評后科室管理小組，統(tǒng)一填寫手術(shù)、麻醉、腔鏡醫(yī)師 定期能力評價與再授權(quán)表，交醫(yī)務(wù)科組織審批。二、權(quán)限

2、變動管理1、權(quán)限升級1）受聘相應(yīng)新的技術(shù)資格或承擔(dān)原級別麻醉與鎮(zhèn)痛的時間 滿兩年度。2）根據(jù)本院手術(shù)、麻醉、腔鏡醫(yī)師定期能力評價與再授權(quán) 考評表考評合格。3） 在參與高一級別手術(shù)中，做為一助完成例數(shù)>15例，在 上級醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成例數(shù) >5例。4）承擔(dān)原級別麻醉手術(shù)期間無嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛發(fā)5）經(jīng)科室評議通過者。6） 越級麻醉需根據(jù)醫(yī)院人員結(jié)構(gòu) 、技術(shù)水平、基礎(chǔ)設(shè)施、 設(shè)備條件、現(xiàn)場操作等綜合考評合格后 ，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全 管理委員會審批同意方可進行 。2、權(quán)限降級或取消當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一者，取消或降低其麻醉操作權(quán)限。1）根據(jù)手術(shù)、麻醉、腔鏡醫(yī)師定期能力評價與再授權(quán)考

3、評 表考評不合格者。2）對于同一項操作一年內(nèi)連續(xù)發(fā)生兩起及以上嚴(yán)重并發(fā)癥或醫(yī)療糾紛且負主要技術(shù)責(zé)任者。3） 在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程者。4） 達不到其他規(guī)定的操作許可必需條件者。3、權(quán)限恢復(fù)對資格取消或降低操作者，當(dāng)其在上級醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者 完成例數(shù)5例；該類操作及治療過程中無嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾 紛發(fā)生時,經(jīng)評定合格者可再次獲得準(zhǔn)入資格。三、工作程序1、 科主任組織科內(nèi)專家小組，根據(jù)上述規(guī)定，對科室麻醉 分級目錄進行梳理、討論，制定新年度 麻醉分級目錄，提交 醫(yī)務(wù)科。2、醫(yī)務(wù)科復(fù)核認(rèn)定后，提交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員 會討論通過3、 符合申請高一級別麻醉權(quán)限的醫(yī)師，填寫手術(shù)、麻醉

4、、腔鏡醫(yī)師定期能力評價與再授權(quán)表申請部分，交本科室主任4、 科主任組織科內(nèi)管理小組對其技術(shù)能力討論評價后，提 交醫(yī)務(wù)科5、 醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)院管理領(lǐng)導(dǎo)小組，對其進行理論及技能考核評估，提交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會討論通過。6、 對取消或降低其手術(shù)操作權(quán)限的醫(yī)師 ，科主任組織科內(nèi) 管理小組討論，形成書面意見后，報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科提交醫(yī)院醫(yī) 療質(zhì)量與安全管理委員會討論通過 。7、 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員組長簽批。8、 麻醉醫(yī)師能力評價與再授權(quán)結(jié)果院內(nèi)公示。9、醫(yī)務(wù)科備案。四、監(jiān)督管理1、 醫(yī)務(wù)科履行麻醉醫(yī)師能力評價與再授權(quán)工作的管理、監(jiān) 督職責(zé)。2、 對違反本規(guī)定的相關(guān)人員調(diào)查處理,并按照醫(yī)院相

5、關(guān)規(guī) 定追究其責(zé)任。山東良莊礦業(yè)有限公司醫(yī)院2018年1月1日山東良莊礦業(yè)有限公司醫(yī)院手術(shù)、麻醉、腔鏡醫(yī)師定期能力評價與再授權(quán)考評表科室：醫(yī)師姓名專業(yè)職稱現(xiàn)任職稱年限專業(yè)年限注：從事與執(zhí)業(yè)證書相同范圍的專業(yè)年限考核日期現(xiàn)手術(shù)級別序號考評項目考評要點評分1近兩年工作量（5分）主刀例，級以上手術(shù)例。以本次本專業(yè)冋職稱級別參加考核人員平均手術(shù)量為標(biāo)準(zhǔn)進行統(tǒng)計，達到不扣分，未達標(biāo)者扣2分。2手術(shù)適應(yīng)證（10 分）診療原則正確5分查入院記錄、首程、上級醫(yī)師 查房記錄：診斷含混或遺漏、診療計劃不全面、臨床思路不 成熟的酌情扣分，漏主要診 斷、有手術(shù)禁忌證的不得分 。手術(shù)適應(yīng)癥明確 2分術(shù)前診斷完整3分3術(shù)

6、前討論，風(fēng)險評估（10風(fēng)險評估及預(yù)防措施充分 5分查術(shù)前小結(jié)和討論：有缺陷酌 情扣分，無討論意見、風(fēng)險預(yù) 防措施缺主要項或術(shù)前小結(jié)缺風(fēng)險評估表填寫完整 5分4術(shù)前準(zhǔn)備（5分）手術(shù)標(biāo)識1分有缺陷（如結(jié)果未回等）酌情 扣分，檢查缺主要項、同意書 缺簽字不得分。術(shù)前檢查完整2分手術(shù)知情同意書簽字及時規(guī)范2分5手術(shù)操作（20 分）動作規(guī)范5分I過程：有缺陷酌情 基本原則錯誤、因錯操作準(zhǔn)確5分觀看手術(shù)全扣分，有技術(shù)熟練5分誤操作導(dǎo)致嚴(yán)重影響手術(shù)的不 得分。流程熟悉5分6無菌（無瘤）觀念（10分）洗手程序正確3分考核手術(shù)全過程：有缺陷酌情 扣分，無菌操作原則性錯誤 、 洗手消毒時動作有缺陷且不接手術(shù)消毒徹

7、底、鋪單正確4分若為腫瘤切除手術(shù)，能否做到無瘤操作3受意見、消毒范圍不夠的不得 分；無瘤觀念酌情扣分 。7安全核查（10 分）麻醉開始前核查2分考核手術(shù)全過程核查情況，有缺陷酌情扣分。手術(shù)開始前核查2分出手術(shù)室前核查2分出手術(shù)室前完成安全核查表簽字2分核查項目是否完整 2分8注意事項（5分）手術(shù)體位2分考核手術(shù)全過程：注意力分 散、工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)、流程思 路不清晰的酌情扣分。術(shù)野暴露2分術(shù)中與主刀或一助的配合情況1分9預(yù)期目標(biāo)（5分）手術(shù)順利完成2.5分手術(shù)前后診斷不相符、效果不 佳酌情扣分，出現(xiàn)重大手術(shù)失 誤或有原則性缺陷的不得分 。解決預(yù)期問題2.5分10術(shù)后處理（10 分）手術(shù)記錄完整5

8、分查病歷：缺主要項不得分，記 錄有缺陷酌情扣分。術(shù)后醫(yī)囑規(guī)范5分11抗菌素使用（10 分）嚴(yán)格掌握抗菌應(yīng)用原則5分查病歷、醫(yī)囑：原則性錯誤不 得分，有缺陷酌情扣分?？咕厥褂谩r機、劑里合理3分抗菌素種類選擇合理 2分12非計劃再次手半年發(fā)生（）例每例扣10分13醫(yī)療事故半年發(fā)生（）例每例扣20分14并發(fā)癥半年發(fā)生并發(fā)癥（）例每例扣5分15總分科室質(zhì)量與安全管理委員意見：（合格口不合格口）組長簽字：年月日山東良莊礦業(yè)有限公司醫(yī)院手術(shù)、麻醉、腔鏡醫(yī)師定期能力評價與再授權(quán)表科室：年 月 日姓名性另y出生年月專業(yè)技術(shù)職稱取得時間聘任時間申請理由（個 人能力、診治 病種、完成原手術(shù)例數(shù)）有無醫(yī)療事故及糾紛