腹腔鏡膽囊切除臨床路徑

1、腹腔鏡膽囊切除臨床路徑一、腹腔鏡膽囊切除臨床路徑標準住院流程（一）適用對象 行擇期腹腔鏡手術治療的膽囊結石或膽囊息肉。（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南 -外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社） 外科學（人民衛(wèi)生出版社） 、錢禮腹部外科學 （人民衛(wèi)生出版社）等國內 外臨床診治指南。1、癥狀：有典型膽絞痛或上腹隱痛病史或無癥狀的靜止結石或息肉。2、體征：無陽性體征或有右上腹壓痛。3、輔助檢查： B 超或（和）等檢查提示單純膽囊結石或息肉。（三）治療方案的選擇 對于有手術指征的膽囊結石或膽囊息肉行腹腔鏡膽囊切除術。（四）標準住院日為 5-8 天。（五）進入路徑標準1、第一診斷必須符合膽囊結石或息

2、肉。2、當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第 一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備 1-2 天（指工作日）。1、常規(guī)檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。（2）肝腎功能、電解質、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、 丙肝、梅毒、艾滋病等。（3）心電圖及正位胸片。2、根據(jù)患者病情可選擇檢查項目：動態(tài)心電圖、心臟 B 超、等檢查。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機 預防性抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285 號）執(zhí)行，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，預防性用藥時間為手術前 0.5 小時和術后 72 小時內。（

3、八）手術日為入院第 2-3 天 1、麻醉方式：全身麻醉。2、術中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3、手術中固定物：鈦夾。4、輸血：通常無需輸血。（九）術后住院恢復 3-5 天 1、必須復查的檢查項目：根據(jù)患者癥狀體征而定。2、術后用藥：按照抗菌藥物臨床應用指導原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285 號） 執(zhí)行。（十）出院標準 1、切口對合好，無紅腫、滲液、裂開、大面積皮下淤血等情況。2、沒有需要住院處理的其它手術并發(fā)癥。 （十一）變異及原因分析1、合并急性膽囊炎、 腹膜炎、 需同時手術處理的膽總管、 肝管結石等疾病， 估計腹腔鏡膽囊切除術操作困難，則不進入此路徑。2、中轉開腹或合并有影響腹腔鏡膽囊切除術實施的疾病

4、，或發(fā)生其他嚴重 疾病，退出本路徑。3、出現(xiàn)手術并發(fā)癥，需要進行相關的診斷和治療，可導致住院時間延長和 費用增加。2二、腹腔鏡膽囊切除術臨床路徑表單適用對象：第一診斷為：膽囊結石膽囊息肉患者姓名： 性別： 年齡： 床號： 住院號： 住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日標準住院日：5-8天時間住院第1天住院第1-2天主要診療工作病史詢問和體格檢查完成病歷上級醫(yī)師查房，指導診斷及制訂治療 萬案伴隨疾病會診上級醫(yī)師查房，觀察病情變化，行術前病情評估，根據(jù) 評估結果確疋手術萬案完成術前準備簽署手術知情同意書、自費/貴重用品協(xié)議書向患者及其家屬交待圍手術期注意事項重占 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：外科疾病護理

5、常規(guī)二級護理普食臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型、凝血功能肝腎功能、電解質、血糖乙肝三系、抗、抗、梅毒心電圖及正側位胸片必要時動態(tài)心電圖、心臟 B超、等檢查長期醫(yī)囑：外科疾病護理常規(guī)二級護理普食臨時醫(yī)囑：擬明日行腹腔鏡膽囊切除術麻醉會診術前禁食水常規(guī)皮膚準備明日術前胃腸減壓明日術前留置導尿頭孢美唑皮試明日術前0.5小時100頭孢美唑針2.0靜滴其他特殊醫(yī)囑主要 護理 工作介紹病房環(huán)境、設施和設備入院護理評估指導患者到相關科室進行心電圖、 胸片等檢查靜脈取血（當天或次日晨）宣教、備皮等術前準備手術前心理護理手術前物品準備提醒患者術前禁食、水病情 變異 記錄無有，原因：1、2、無有，原因：

6、1、2、護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第2-3天（手術日）住院第4天（術后1-2天）住院第5 8天（出院日）主要診療工作手術完成手術記錄和術后病程記 錄上級醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及術 后注意事項確定有無術后并發(fā)癥上級醫(yī)師查房，觀察病人情 況，進行手術及傷口評估， 確定下一步治療方案對手術及手術切口進行評 估，檢查有無手術并發(fā)癥完成常規(guī)病程、病歷書寫上級醫(yī)師查房，明確是否出院通知患者及其家屬今天出院元成出院記錄、病案首頁、出 院證明書向患者及其家屬交待出院后 注意事項，預約復診拆線日期 將出院小結及出院證明書交 患者或其家屬重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：普通外科術后護理常規(guī) 一級護理禁食水留陪人淺靜

7、脈置管護理留置導尿心電監(jiān)護、吸氧、氧飽和度監(jiān)測右上腹皮管引流（必要時） 100頭孢美唑針2.0靜滴 5250氨甲環(huán)酸針1.0靜滴 100泮托拉唑針40靜滴 550060.2 C2.0 靜滴 5500靜滴 10500靜滴臨時醫(yī)囑：術前淺靜脈留置相應麻醉后護理常規(guī)觀察傷口情況其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：普通外科術后護理常規(guī) 一級/二級護理半流質留陪人淺靜脈置管護理 100頭孢美唑針2.0靜滴 550060.2+ 2.0靜滴 550010%氯化鉀針10靜滴臨時醫(yī)囑：觀察腹部情況傷口換藥其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑：今日出院出院帶藥：消炎利膽片 1004#出院指導：注意養(yǎng)成良好的飲 食習慣，以清淡、易消化、少 脂肪為宜，忌暴飲暴食。門診隨訪主要 護理 工作觀察患者病情變化術后心理與生活護理扌曰導并監(jiān)督患者手術后活動