輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)后重癥感染的原因分析及護理

1、輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)后重癥感染的原因分析及護理    文章編號:1003-1383(2009)05-0636-02doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.074 重癥感染是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)的嚴重并發(fā)癥之一,我院于2007年1月至2008年12月,共進行經(jīng)輸尿管氣壓彈道碎石術(shù)近200例,療效較為滿意,但有4例患者并發(fā)感染性休克,發(fā)生率約2%。現(xiàn)將術(shù)后感染的原因分析與護理體會總結(jié)如下。 臨床資料 1.一般資料 本組4例,男3例,女1例,年齡2570歲,平均48歲。雙側(cè)輸尿管結(jié)石3例,單純右側(cè)輸尿管結(jié)石1例。結(jié)石直徑0.72

2、.2 cm。術(shù)前尿常規(guī)白細胞(01600)個/l,中段尿細菌培養(yǎng)和藥敏試驗陽性3例,其中2例為大腸埃希菌,1例為近平滑念珠菌。術(shù)前血常規(guī)白細胞(7.9513.8)×109/L,應(yīng)用喹諾酮類抗生素抗感染57天,平均5.75天。4例患者均行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù),術(shù)后患側(cè)留置雙J管,常規(guī)行抗感染對癥支持治療,術(shù)后30 min6 h均出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱,體溫高達39.540.2,血壓114次/min,神志淡漠2例,煩躁不安2例,臨床診斷為感染性休克。細菌培養(yǎng)結(jié)果:大腸埃希菌2例,白色假絲酵母菌1例,無菌生長1例。 2.治療方法 一般緊急處理:采取休克體位,以增加回心血量。保持呼吸道通暢,予面罩吸

3、氧,氧濃度40%50%,氧流量68 L/min。同時迅速建立兩條以上靜脈通路,一條用微量泵調(diào)整藥液達到控制血壓的目的,另一條用來補充血容量監(jiān)測循環(huán)功能。對于煩躁的患者,應(yīng)加床旁護欄以防墜床,必要時,四肢以約束帶固定于床旁,避免患者將輸液管道或引流管等拔出。綜合治療:使用多巴胺維持正常血壓,除1例要加用間羥胺聯(lián)合用藥外,血壓均維持在正常范圍;經(jīng)充分擴容后仍依賴血管活性藥物維持血壓的患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素;及時補充血容量,按血氣分析調(diào)整好酸堿平衡;寒戰(zhàn)或煩躁患者適當使用鎮(zhèn)靜劑,高熱患者予物理降溫,必要時藥物降溫。 3.結(jié)果 經(jīng)抗休克抗感染等綜合治療和護理后,復查血、尿常規(guī)正常,尿細菌培養(yǎng)陰性,住院時間

4、1023天,平均15天。4例均治愈出院,術(shù)后隨訪6個月均無復發(fā)。 護理措施 1.感染原因分析 造成感染的原因很多,筆者認為主要有以下幾個方面因素1:術(shù)前尿路感染未控制即進行手術(shù)。本組患者都有不同程度的上尿路梗阻并伴有感染,在感染未完全控制時即進行手術(shù),而術(shù)中未嚴格遵循無菌原則或器械滅菌不嚴格,器械、損傷者、手術(shù)野帶入病原菌造成醫(yī)源性感染。術(shù)中損傷輸尿管黏膜甚至穿孔,破壞了生理屏障造成尿外滲、感染。本組1例患者術(shù)后出現(xiàn)腹部疼痛,考慮為尿外滲所致。術(shù)中液體灌注壓力過高,導致返流性感染。術(shù)后引流不暢,尿路梗阻。 2.心理護理 輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)是一項新技術(shù),加上患者術(shù)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱現(xiàn)象,患者及

5、家屬會產(chǎn)生不同程度的緊張、恐懼等負性情緒。針對患者的不同心理反應(yīng),護理人員應(yīng)以真誠的態(tài)度與他們溝通,給予有效的心理疏導,向患者介紹手術(shù)的醫(yī)師,手術(shù)的準備情況、預(yù)后等,以幫助患者對手術(shù)有一定的了解,解除患者的負性情緒。術(shù)前、術(shù)后予針對性的護理可提高患者對術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)見能力,促進患者康復。 3.術(shù)后密切觀察病情變化 術(shù)后采用多參數(shù)心電監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征,護理人員應(yīng)注意患者神志的變化,密切觀察體溫、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度,準確記錄24 h尿量。如患者出現(xiàn)下列癥狀,要警惕感染性休克的發(fā)生:體溫驟升或驟降,突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱,體溫達到38.540,口唇肢端發(fā)紺,或大汗淋漓體溫不升者;神志改變,出現(xiàn)

6、遲鈍、淡漠、煩躁不安、嗜睡、大小便失禁等;皮膚與甲皺微循環(huán)的改變:皮膚蒼白、濕冷發(fā)紺或出現(xiàn)花斑,肢端與軀干皮溫差增大,可見甲皺毛細血管襻數(shù)減少,往往痙攣、縮短、呈現(xiàn)斷線狀,血流遲緩失去均勻性;血壓低于80/50 mmHg或原有高血壓者下降20%或下降20 mmHg,脈壓4.合理使用藥物 抗生素的應(yīng)用:一般應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果來選擇抗生素,但在細菌培養(yǎng)結(jié)果未明確前可經(jīng)驗性使用廣譜抗生素頭孢三代(如頭孢三嗪),藥敏結(jié)果出來后應(yīng)選擇敏感抗生素。由于休克常并發(fā)腎功能衰竭,應(yīng)避免使用對腎功能損害的抗生素。血管活性藥物的應(yīng)用:一般在充分擴容的基礎(chǔ)上使用,常用藥物為多巴胺,劑量2040 mg加入5%葡萄糖250

7、ml液體內(nèi)。血管活性藥物的擴容升壓效果與給藥速度有關(guān),使用時應(yīng)注意從低濃度、慢速度開始,并用心電監(jiān)護儀每510分鐘測1次血壓,血壓平穩(wěn)后每1530分鐘測1次;根據(jù)血壓測定值按醫(yī)囑調(diào)整藥物濃度和滴速,以防血壓驟升或驟降引起不良后果。本組4例患者均采用輸液泵給藥,根據(jù)血壓情況,及時準確調(diào)節(jié)多巴胺的輸入速度,血壓控制較好。輸液過程應(yīng)嚴防藥液外滲,若發(fā)現(xiàn)注射部位紅腫、疼痛,應(yīng)立即更換滴注部位,并用0.25%普魯卡因封閉穿刺處,以免發(fā)生皮下組織壞死;血壓平穩(wěn)后,應(yīng)逐漸降低藥物濃度、減慢速度后撤藥,以防突然停藥引起不良反應(yīng)。 5.寒戰(zhàn)高熱的護理 監(jiān)測體溫:每4 h測一次體溫,密切觀察其變化。保暖:本組3例

8、患者手術(shù)返回后30 min內(nèi)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、血壓下降現(xiàn)象,立即采用加蓋棉被、毛毯、調(diào)節(jié)病室內(nèi)溫度等措施進行保暖,切忌用熱水袋、電熱毯等方法提升患者體表溫度,以避免燙傷及皮膚血管擴張增加局部組織耗氧量,加重組織缺氧及引起重要內(nèi)臟器官的血氧灌注進一步減少。降溫:本組4例患者體溫均>39.5,首先給予物理降溫,必要時按醫(yī)囑使用藥物降溫,注意病室內(nèi)定時通風以調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度;及時更換被汗水浸濕的衣、被等,并做好患者的皮膚護理和保持床單清潔、干燥。        6.預(yù)防逆行感染 術(shù)后生命體征平穩(wěn)宜采取半臥位或床頭抬高30

9、76;,注意觀察有無膀胱刺激征及腰部脹痛。指導患者每天飲水2 5003 000 ml(心功能衰竭、腎功能衰竭患者除外),以起到內(nèi)沖洗的作用。拔尿管后要起床排尿,不憋尿,養(yǎng)成定時排尿的習慣,以防尿液返流,引起尿路感染。保持尿管通暢,膀胱沖洗時嚴格無菌技術(shù)操作;保持會陰部清潔,每天用0.25%碘伏棉球消毒尿道口,及時更換引流袋;患者下床活動時引袋應(yīng)低于恥骨聯(lián)合,以防尿液返流導致逆行感染。 總之,經(jīng)輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)具有手術(shù)時間短、組織損傷小、輸尿管黏膜水腫輕、恢復快等優(yōu)點,雖術(shù)后仍有出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生,但目前仍是治療中下段結(jié)石的首選治療方法。圍手術(shù)期精心的護理,嚴密觀察生命體征及病情變化,及早發(fā)現(xiàn)、及時治療并發(fā)癥,是手術(shù)取得滿意的效果的關(guān)鍵。 參考文獻 1盧瑤華,吳志堅.輸尿管鏡碎石術(shù)后重癥感染的診治研究J.臨