甲狀腺素與充血性心力衰竭

1、甲狀腺素與充血性心力衰竭 關(guān)鍵詞 甲狀腺素 充血性心力衰竭 健康網(wǎng)訊: 充血性心力衰竭（CHF）伴有廣泛的神經(jīng)內(nèi)分泌異常，目前研究較多的有血管 緊張素（Ang）、去甲腎上腺素（NE）、心鈉素（ANF）等。近年來，CHF患者 甲狀腺激素的異常及其臨床意義方面引起了關(guān)注。本文就小劑量甲狀腺素治療充血 性心力衰竭做一綜述。1 CHF甲狀腺激素代謝異常甲狀腺分泌四碘甲狀腺原氨酸（T 4 ）及少量三碘甲狀腺原氨酸（T 3 ），T 3 是體內(nèi)甲狀腺激素的生物活性形式。體內(nèi)85%的T 3 是由組織中T 4 經(jīng)肝、腎的 5脫碘酶轉(zhuǎn)化而來。1995年，Engstrom 1 等人首次發(fā)現(xiàn)在一些嚴(yán)重的非甲狀 腺疾病

2、患者中，循環(huán)血漿中甲狀腺激素水平降低，而促甲狀腺激素（TSH）正常， 稱之為正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征（ESS）。近年來有報(bào)道CHF患者血漿甲狀腺激素 改變表現(xiàn)為 2 :T 3 降低，T 4 下降或正常，反三碘甲狀腺原氨酸（rT 3 ） 顯著升高，TSH正常。目前認(rèn)為引起CHF患者甲狀腺激素異常變化的機(jī)制可能有 3，4 :（1）CHF時(shí)應(yīng)激狀態(tài)可使兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇分泌增加，抑制 T 4 轉(zhuǎn)化T 3 。（2）T 3 的清除率增加，可導(dǎo)致血漿T 3 水平降低，T 3 /rT 3 比值降低。（3）組織缺氧使外周T 4 的脫碘途徑發(fā)生改變使無活性的rT 3 生成增 多，同時(shí)體內(nèi)rT 3 代謝

3、清除率減慢，也導(dǎo)致rT 3 增多。（4）營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏，甲 狀腺素合成之后分泌至血循環(huán)，大部分與血漿中蛋白質(zhì)結(jié)合，其中75%與甲狀腺素 結(jié)合球蛋白，15%與甲狀腺素結(jié)合前蛋白，10%與白蛋白結(jié)合。CHF患者由于組織缺 氧，胃腸粘膜瘀血，食欲不振，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏，加之肝、腎功能減退，各種蛋白質(zhì) 合成減少，導(dǎo)致甲狀腺激素代謝途徑障礙。（5）甲狀腺激素受體的改變:甲狀腺激 素的生理功能有賴于與細(xì)胞核中的受體結(jié)合，從而調(diào)節(jié)特殊的基因表達(dá)。CHF患者 該受體密度顯著升高，與T 3 具有較高的親合力，從而也可導(dǎo)致血漿T 3 水平下降 。2 甲狀腺素治療CHF的理論基礎(chǔ)CHF時(shí)甲狀腺激素的異常，已逐漸被認(rèn)識(shí)，但

4、對(duì)該類病人是否需要進(jìn)行甲狀腺 激素補(bǔ)充治療仍有爭(zhēng)議 5 。有學(xué)者主張?jiān)诔Ｒ?guī)抗心衰治療的基礎(chǔ)上，給予小 劑量短療程的甲狀腺激素補(bǔ)充性治療，有利于糾正頑固性心衰，縮短療程。2.1 增強(qiáng)心室收縮功能 主要通過以下兩個(gè)途徑:（1）心肌肥厚:產(chǎn)生心肌肥厚 的原因普遍認(rèn)為是由于甲狀腺素直接刺激心肌蛋白質(zhì)的合成，引起心肌的生理性肥 厚 6 ，使心輸出量增加。（2）心肌收縮力增強(qiáng):甲狀腺激素通過 7 : 增加Na + -K + -ATP酶的活性;增加肌漿網(wǎng)Ca 2+ -ATP酶的活性;影響肌球蛋白 ATP酶的活性。增加心肌收縮力，使心輸出量增加。2.2 增強(qiáng)心室舒張功能 臨床上發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退（簡(jiǎn)稱甲減）和

5、粘液性水 腫的病人，心室舒張期延長(zhǎng)，而用甲狀腺激素替代治療后則能縮短舒張期持續(xù)時(shí)間 。另外與甲減患者相比，甲亢患者舒張功能增強(qiáng)，這種改變主要是由于血漿甲狀腺 激素含量的不同引起心臟特異性Sr-Ca 2+ -ATP酶的活性變化所致 8 。2.3 外周血管阻力 甲狀腺激素可以減輕外周血管阻力，降低心臟后負(fù)荷。正 常實(shí)驗(yàn)動(dòng)物給予T 3 時(shí)，發(fā)現(xiàn)外周血管 阻力迅速明顯降低，心輸出量增加。還可 能降低缺血再灌注損傷犬心臟的冠脈阻力，增加冠脈血流量 8 。其降低外周 血管阻力機(jī)制 9 可能為甲狀腺激素對(duì)細(xì)胞代謝率和組織氧耗的影響能降低外 周血管阻力。另外，T 3 能促使血管平滑肌舒張達(dá)到降低血管阻力。2.

6、4 影響心臟和血管對(duì)腎上腺素能刺激的反應(yīng) 甲狀腺激素可降低循環(huán)血中去 甲腎上腺素水平，使受體上調(diào)，增加受體的密度和敏感性 9 。目前，國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道，非甲狀腺疾病充血性心力衰竭患者常伴有正常甲狀腺 功能的病態(tài)綜合征（ESS），而且T 3 與心衰程度相關(guān)，T 3 /rT 3 比率是其發(fā)病 和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因子 10 。既然T 3 有正性肌力作用，還能降低外周血管阻 力，故甲狀腺激素治療能改善心衰患者的血液動(dòng)力學(xué)障礙。但在臨床中應(yīng)將甲狀腺 激素能否作為治療心衰的常規(guī)用藥，其效果及副作用方面的評(píng)價(jià)等還有待于進(jìn)一步 研究。參考文獻(xiàn)1 Wartofsky I，Burman KD.Alterations

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