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文檔簡介
1、 重癥主動脈縮窄的外科治療 摘要對合并心內(nèi)畸形、動脈導管未閉和肺動脈高壓的重癥主動脈縮窄(CA)患兒3例行體外循環(huán)下手術矯治。結果:2例順利完成手術,1例于術后2 h突發(fā)急性肺水腫死亡。結論:對該類患兒,除年齡過小、心力衰竭難以控制或技術條件限制外,均宜采用體外循環(huán)下一次性同期矯治CA及心內(nèi)畸形。術中降主動脈插管行下半身灌注,可避免因股動脈插管可能引起的灌注量受限、下肢供血不足、術后缺血性改變及術后插管處狹窄。關鍵詞主動脈縮窄體外循環(huán)一期矯治手術 Surg
2、ery treatment of severe coarctation of aortaLiu ChengguiYang ChenyuanXiao Shilianet alAbstractThree coarcation of aorta(CA) severe children combined with internal heart abnormality or PDA,pulmonary hypertension were operatively corrected under extracorporearl circulation (EC).Results:Two patients we
3、re smooth going,but one of them died from acute lung edema two hours after operation.Conclusion:As severe young patients with severe coarctation of the aorta were concerned,repairs of CA and the combined abnormalities would be achieved in a one-stage procedure under the support of EC unless the pati
4、ents were too young,suffered from unrecoverable heart failure or there was restriction on repair technology.Perfusion of the lower body during EC from the cannulation at the desending aorta could avoid the insufficient blood supply to the lower limbs,ischemic changes postoperatively or artery coarct
5、ation at cannula site which caused by cannulation at femoral artery.Key wordsCoarctation of aortaExtracorporearl circulationOne stage corrective operation主動脈縮窄(CA)矯治手術大都無需借助于體外循環(huán),而對于一些縮窄段比較長,合并粗大動脈導管未閉(PDA)、心內(nèi)畸形、肺動脈高壓(PH)的重癥病例,手術治療往往非常困難,需要借助于體外循環(huán)。我科自1993年8月至1998年3月先后采用肺動脈、降主動脈并行體外循環(huán)和腔靜脈、升主動脈、降主動脈全體
6、外循環(huán)進行重癥CA矯正手術3例,特予報道。1資料與方法1.1病例介紹例1女,13歲。勞累后感心慌、氣促、下肢乏力、發(fā)麻。體檢:右上肢血壓22.0/12.0 kPa,左上肢血壓22.0/10.0 kPa,雙下肢血壓和足背動脈搏動不能測及,左第2肋間可聞及連續(xù)性雜音。心臟B超、磁共振檢查顯示PDA,CA長度超過3 cm。例2女,6歲。勞累后氣促。體檢胸骨左緣第3、4肋間聞及級收縮期雜音,左2、3肋間輕度收縮期雜音而連續(xù)雜音不明顯,肺動脈第2音明顯亢進。心臟B超顯示室間隔缺損(VSD)、PDA,肺動脈平均壓超過9.33 kPa。磁共振顯示PDA,CA長度超過3 cm。例3女,8歲。勞累后感心慌、氣促
7、。體檢:右上肢血壓32.0/14.7 kPa,左上肢血壓29.3/11.3 kPa,雙下肢血壓12.0/8.0 kPa,胸骨左緣第3、4肋間聞及輕度收縮期雜音,左2、3肋間輕度雙期連續(xù)雜音,肺動脈第2音明顯亢進。心臟B超顯示干下型VSD、PDA和PH,肺動脈收縮壓為16.0 kPa,平均壓超過9.33 kPa。磁共振顯示VSD、PDA和CA縮窄長度超過3 cm。1.2手術方式例1、例2采用左側臥位,從第4肋間進胸,術中證實CA長度均超過3 cm需要進行較長時間的主動脈斷流才能完成手術,乃于肝素化后采用自肺動脈主干插管引流,于降主動脈縮窄段遠端插動脈灌注管,在常溫下進行氧合并行體外循環(huán),在縮窄段
8、的遠端和近端分別安置主動脈阻斷鉗,結扎動脈導管后,縱行切開縮窄段4 cm,剪除縮窄段內(nèi)的隔膜,用Gore-Tex管補片加寬縮窄段完成手術。整個手術均在并行體外循環(huán)下進行,氧合血經(jīng)降主動脈灌注管供給下半身,灌注量為30ml.kg-1/min,灌注壓不低于4.0 kPa,其上半身則依靠心搏供血,以及藥物和調(diào)整體外循環(huán)的轉流量維持橈動脈收縮壓在12.016.0 kPa之間。例3手術采用左側半臥位,自左第4肋間進胸,顯露和解剖左鎖骨下動脈、動脈導管和縮窄段,其后進行胸骨正中切口,顯露心臟和心底大血管,肝素化后,依次插升主動脈灌注管,用無損傷血管鉗阻斷動脈導管,進行上、下半身同時灌注的并行體外循環(huán),降溫
9、至28阻斷升主動脈,先進行心內(nèi)操作,分別縱行切開右心室和肺動脈主干,采用3.0 cm×3.5 cm的滌綸補片修補干下型VSD,2 cm×2 cm滌綸補片閉合動脈導管的開口,自體心包片2.5 cm×4.0 cm加寬右室流出道,心內(nèi)手術操作結束后,松開升主動脈阻斷鉗,恢復并行體外循環(huán),手術轉至左胸,用無損傷血管鉗分別阻斷CA段近端和遠端的降主動脈,用16 mm直徑的Gore-Tex管進行鎖骨下動脈與縮窄段遠端的降主動脈搭橋端側吻合,完成CA的矯治,一期全程完成VSD修補、右室流出道加寬、動脈導管縫閉、縮窄段搭橋等整個病變的手術。2結果例1順利完成手術,術后康復順利。例
10、2雖于體外循環(huán)下順利完成手術,但由于病人合并有大型VSD(超過1.5 cm)和PH,第一期手術中未進行VSD修補,計劃于第二期手術進行處理,病人于動脈導管結扎和縮窄段矯治手術完成后2 h突發(fā)急性肺水腫,搶救無效死亡。例3術后血壓穩(wěn)定于14.716.0/10.7 kPa,無低心排和肺水腫。 3討論對合并心內(nèi)畸形、粗大PDA、重癥PH的CA,手術方式有分期手術和一期矯治手術兩種1。分期手術即第一期先行經(jīng)左胸CA矯治和關閉動脈導管,第二期再進行心內(nèi)畸形矯治。分期手術在完成第一期手術以后,若處理不當往往出現(xiàn)致命的肺急劇充血、嚴重肺水腫和急性心力衰竭。本組例2在第一期手術以后突發(fā)急性肺水腫而死亡,即基于
11、此突發(fā)的病理生理改變。因此有學者提出,對于合并有粗大PDA、VSD和PH的重癥病例,在進行第一期手術時需要進行肺動脈主干環(huán)縮術(Banding手術)以預防急性肺充血和肺水腫及PH進一步惡化。但是這種手術環(huán)縮的程度很難掌握,環(huán)縮過度易致右室負荷過重發(fā)生右心衰竭,還會引起右室流出道繼發(fā)性肥厚性梗阻和肺動脈主干繼發(fā)性狹窄,給第二期矯治手術帶來困難,因而有學者提出對于病情特別嚴重諸如難以控制的心力衰竭、患兒過于年幼(小于1個月)、營養(yǎng)或發(fā)育極度不良或由于設備和技術條件限制而無法于一期手術完成矯治全部病變時,采用分期手術,即第一期進行動脈導管閉合和CA矯治另加肺動脈環(huán)縮,防止術后急性肺水腫,待PH得到控
12、制、病情好轉后(約相隔12個月)再進行第二期心內(nèi)畸形矯治(如VSD修補),這樣較為安全2,3。而對于病情允許和條件可能的病例則宜采用一次性同期矯治CA和心內(nèi)畸形。本組例3采用降主動脈、升主動脈和腔靜脈插管進行上、下半身同時灌注,同期矯治VSD、PDA和CA,方法可行,效果可靠,或可作為體外循環(huán)同期手術的基本模式。采用降主動脈插管進行下半身灌注,與股動脈插管比較有其優(yōu)點:降主動脈粗于股動脈,插管容易,血流灌注不受限制,術后不會發(fā)生插管處狹窄;股動脈插管對下肢特別是對插管側的下肢灌注血液先逆行而后返回下肢進行灌注,容易造成下肢特別是插管側下肢的灌注不足而產(chǎn)生下肢術后缺血性改變,而降主動脈插管對下半身為順行灌注且灌注量不受限制,因而不會出現(xiàn)下肢供血不足和術后缺血性改變;降主動脈插管可在左側進胸顯露主動脈縮窄同時完成插管,無需股動脈插管所需的在腹股溝區(qū)另行切口。降主動脈插管在與肺動脈插管組合進行并行體外循環(huán)的過程中必須嚴格遵循下列原則:鼻溫宜維持在35左右,以防由于溫度降低引起心室顫動和心臟驟停而使上半身的灌注停止,造成嚴重的腦缺血;肺動脈引流
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