重癥惡性梗阻性黃疸圍手術(shù)期處理問題

1、重癥惡性梗阻性黃疸圍手術(shù)期處理問題梗阻性黃疸的影響對肝門部膽管癌的確定性處理極為重要，與手術(shù)療效密切相關(guān)，尤其制約圍手術(shù)期的死亡率。1.理論依據(jù)：(1)并發(fā)于肝門部膽管癌的黃疸以單純梗黃為主，除非介入性影像診斷(PTC、ERCP)誘發(fā)，甚少發(fā)生急性膽管炎，其肝功損害主要表現(xiàn)以TB/DB升高，ALT/-GT升高，不同程度的ALT升高與低蛋白血癥，凝血酶原時(shí)間延長，主要以維生素K1為原料凝血因子、等的缺乏，隨著梗阻時(shí)間的延長而呈進(jìn)行性加重，可導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死及凋亡。(2)腸道中缺乏膽鹽，導(dǎo)致腸道細(xì)菌孳生與易位，誘發(fā)內(nèi)毒素血癥，肝枯否細(xì)胞及單核巨噬細(xì)胞功能受抑，免疫功能下降，心血管對血管活性物質(zhì)反應(yīng)性

2、下降，易誘發(fā)術(shù)中及術(shù)后低血壓，術(shù)后腎衰，腹腔及切口感染的發(fā)生。(3)合并的肝葉切除，尤其大范圍的肝組織切除在肝功業(yè)已受損的基礎(chǔ)上易誘發(fā)肝衰及肝腎綜合征。(4)合并的肝葉萎縮及肝組織血流量減少及肝動(dòng)脈切除(尤其是右肝動(dòng)脈)及術(shù)中Pringle方式阻斷肝血流所致的缺血及再灌注損傷，腸屏障功能下降等加重肝功損害。(5)術(shù)前消除黃疸對肝功恢復(fù)，完成合并肝切除的根治術(shù)，對預(yù)后較黃疸持續(xù)者有肯定的正向影響，但術(shù)前減黃需多支肝管引流，否則難以有效與通暢；可誘發(fā)非引流葉段的感染膿毒癥與休克；引流達(dá)到肝功恢復(fù)需時(shí)長，尤其是代謝功能一般需3-4周，甚至6周以上；貽誤了腫瘤根治切除的時(shí)機(jī)，尤其是低分化癌，增加了局部

3、浸潤，淋巴轉(zhuǎn)移與腹腔轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)。所以應(yīng)依病程長短、黃疸輕重、持續(xù)時(shí)間和肝及重要臟器功能情況，認(rèn)真慎重決定，特別是聯(lián)合大塊肝胰頭切除時(shí)。(6)多數(shù)肝門部膽管癌，由于出現(xiàn)黃疸，多在2-3周確診并在1個(gè)月內(nèi)接受手術(shù)，因此術(shù)前多不需減黃。2.處理措施：(1)術(shù)前準(zhǔn)備尤為重要，時(shí)間為1周左右，需補(bǔ)充新鮮冰凍血漿，人血白蛋白，維生素K1、C與E，鉀鹽及膽酸鹽口服(包括熊去氧膽酸)及葡萄糖鹽水，支鏈氨基酸及L-谷氨酰胺，L-精氨酸，必要時(shí)TPN(適當(dāng)加用甲硝唑)以糾正低血容量、低白蛋白血癥，低鉀，改善凝血機(jī)制及腸屏障功能，抑制內(nèi)毒素血癥，預(yù)防術(shù)中及術(shù)后低血壓、腎衰及感染等并發(fā)癥。(2)若膽道梗阻時(shí)間長達(dá)1.5

4、-2個(gè)月，肝功損害重，有肝腎綜合征先兆(尿少、肌酐高)，或并發(fā)急性膽管炎，預(yù)計(jì)要切除大塊肝組織，且難以承受，可先期行減黃術(shù)。(3)在黃疸深，肝功損害重情況下，開腹后，首先顯露肝門區(qū)腫瘤切入，用直角鉗或膽道探子，通入一側(cè)肝管引出膽汁以緩解膽道高壓。(4)術(shù)中防止低血壓、補(bǔ)充有效循環(huán)血量，保持生命征平穩(wěn)，用呋塞米(速尿)保護(hù)腎功能。切肝時(shí)，用Pringle方式阻斷入肝血流時(shí)，應(yīng)注意：血壓要保持正常；阻斷時(shí)間要15分鐘/次，術(shù)中可用肌苷、地塞米松、前列腺素E1或多巴酚丁胺(dobutamine)，輸血保護(hù)肝功能，改善門脈血流量。(5)術(shù)后常規(guī)使用H2受體拮抗劑如西咪替丁(甲氰咪胍)類，必要時(shí)用奧美拉

5、唑(洛塞克)，抑制胃酸，保護(hù)胃粘膜，維持血流，防止應(yīng)激性潰瘍出血，術(shù)后1-3天常規(guī)用呋塞米10-20mg/d，增加尿量保護(hù)腎功，防止肝腎綜合征。(6)加強(qiáng)抗感染，尤其合并肝切除者，用三代頭孢菌素加甲硝唑(滅滴靈)，甚至亞胺培南/西司他丁(泰能)等。并繼續(xù)術(shù)前準(zhǔn)備中的各項(xiàng)處理。(7)我科1978年1997年治療肝門部膽管癌181例，切除率66.7%，術(shù)后(30日內(nèi))死亡11例，病死率6%。都充分重視了梗黃的處理。肝門部膽管癌(H-CC)手術(shù)前是否減黃治療和如何評估肝功能是目前膽管癌外科治療的兩個(gè)棘手問題。最近，作者先后對2例膽管癌行切斷右肝動(dòng)脈的左半肝切除治療，兩例病情大致相同，1例術(shù)后肝功衰竭

6、死亡，1例支持治療1個(gè)月后恢復(fù)，說明同樣的病例，由于無法術(shù)前估計(jì)肝功能，結(jié)果完全不同。目前對黃疸病例術(shù)前的肝功能預(yù)測尚無肯定的方法，有作者認(rèn)為術(shù)前AST升高、黃染時(shí)間長、白蛋白降低是術(shù)后并發(fā)癥的高危因素，但從我們有限的病例的統(tǒng)計(jì)結(jié)果中，除了AST升高與術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)外，其他的因素影響不大。為此，對于術(shù)前肝功能的估計(jì)，目前只有按照常規(guī)的檢查結(jié)果和對手術(shù)大小的估計(jì)來作出經(jīng)驗(yàn)的判斷。手術(shù)前減黃是有利于病人手術(shù)的安全和術(shù)后恢復(fù)，但是，膽管癌與其他引起梗阻性黃疸的惡性疾病不同，術(shù)前減黃有更多的困難：(1)由于病變部位的關(guān)系，不易獲得滿意的減黃效果(如Bismutha、型)；(2)技術(shù)上的困難，如日本學(xué)者

7、Nimura主張術(shù)前減黃，為了達(dá)到減黃目的，術(shù)前最多放置7條PTCD管，在我國很難做到這樣的術(shù)前治療；(3)引流的肝臟有可能是切除的肝葉；(4)手術(shù)前減黃容易招致術(shù)后感染(Hochwald SN.Arch Surg,1999,134:261-266)。國內(nèi)外極少膽管癌作術(shù)前減黃的報(bào)告。本院手術(shù)切除膽管癌32例中，術(shù)前均沒有作減黃治療，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)前膽紅素的水平也無關(guān)。因此，膽管癌術(shù)前減黃的指征應(yīng)與胰頭癌、壺腹癌、中下段膽管癌有所區(qū)別。只有對于膽管癌作擴(kuò)大根治術(shù)的病人，為減少并發(fā)癥和手術(shù)病死率，術(shù)前在超聲導(dǎo)引下行多條(a、型)膽管的PTCD引流看來是需要的，但是，某一條膽管的PTCD或者

8、是企望ERCP作膽管引流是不可取的。如果僅僅作肝門膽管切除，依靠術(shù)前的常規(guī)檢查可以估計(jì)到肝功能術(shù)后恢復(fù)的情況，但是，一旦合并肝切除，尤其是作右半肝或者作左半肝加右肝動(dòng)脈切除時(shí)，術(shù)前的肝功能檢查很難提供是否完全的判斷，只有從經(jīng)驗(yàn)上作出估計(jì)。對年紀(jì)越大的病人，肝功能代償能力的估計(jì)越困難。因而態(tài)度要積極，決擇應(yīng)慎重。近年來隨著外科總體治療水平的提高，對惡性梗阻性黃疸病例的根治性手術(shù)切除率也有所提高，但由于手術(shù)的擴(kuò)大化趨勢，其手術(shù)死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率尚不容樂觀，如何在提高切除率的同時(shí)進(jìn)一步提高手術(shù)成功率是面臨的重要實(shí)際問題。許多臨床資料表明，惡性梗阻性黃疸病人肝功能損害嚴(yán)重，并多伴有營養(yǎng)不良，加之

9、嚴(yán)重消耗使免疫功能低下，組織修復(fù)能力差，這些都是術(shù)后高并發(fā)癥、高病死率的主要原因。而根治性切除特別是擴(kuò)大肝、膽、胰聯(lián)合手術(shù)和淋巴清掃手術(shù)又是創(chuàng)傷性大和較為復(fù)雜的手術(shù)，重度黃疸，組織切除范圍大等又是增加手術(shù)死亡率和術(shù)后并發(fā)癥的重要因素。因此，多數(shù)同道認(rèn)為，盡早解除膽道梗阻，恢復(fù)腸肝循環(huán)并給予積極的營養(yǎng)支持均有助于改善病人的營養(yǎng)狀況，促進(jìn)肝功能和免疫功能的恢復(fù)，減少手術(shù)病死率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高手術(shù)成功率和病人的生存質(zhì)量。目前對于術(shù)前減黃及營養(yǎng)支持的時(shí)間和方式問題尚有爭論，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對黃疸深(256mol/L)，時(shí)間長(4周)，血清白蛋白低(3.5g/L)，凝血酶原活動(dòng)度低于60%，尤其是可能進(jìn)行大范圍切除術(shù)的病人，應(yīng)該進(jìn)行23周充分有效的術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前減黃是其中一項(xiàng)重要措施。其方法已有多種，我院大組病例術(shù)前應(yīng)用PTCD減黃技術(shù)的并發(fā)癥很低(1%)，同時(shí)配合腸內(nèi)外營養(yǎng)支持和膽汁回輸，對減少手術(shù)死亡率和術(shù)后并發(fā)癥起到了重要作用。對于低位梗阻，近年更傾向在內(nèi)