重癥肌無力的中醫(yī)脾腎論治

1、重癥肌無力的中醫(yī)脾腎論治    【摘要】  探討重癥肌無力的辨證論治就是對(duì)其內(nèi)在規(guī)律的認(rèn)識(shí)。作者從該病最具特征性的八大主癥與兩大特點(diǎn)的證名辨識(shí)、審證求因入手，提示脾胃虛損是重癥肌無力的本質(zhì)，脾虛致使機(jī)體穩(wěn)態(tài)調(diào)控失衡是該病發(fā)生的內(nèi)在成因，而脾虛及腎、臟腑失衡是該病的病機(jī)轉(zhuǎn)歸。臨床從“病”、“證”兩個(gè)層面著眼，通過辨病把握疾病態(tài)勢(shì)和中醫(yī)病機(jī)，通過辨證把握證候態(tài)勢(shì)和中醫(yī)定性，這種結(jié)合是符合中醫(yī)學(xué)整體觀、個(gè)體化、動(dòng)態(tài)性的，是力求對(duì)中醫(yī)病機(jī)與中醫(yī)定性的整體把握，在此基礎(chǔ)上形成中醫(yī)施治的證候觀與證治觀。在這個(gè)整體觀中，如何通過中醫(yī)藥治療使機(jī)體氣血、陰陽回復(fù)

2、平衡有序，使病情改善、進(jìn)而爭(zhēng)取康復(fù)，調(diào)治脾腎是關(guān)鍵?？筛爬檠a(bǔ)中益氣，振元治痿。 【關(guān)鍵詞】  重癥肌無力 辨病審證 脾胃虛損 脾虛及腎 脾?腎論治 治宜調(diào)適重癥肌無力是神經(jīng)系統(tǒng)肌病中比較常見的難治病。在李庚和主任引領(lǐng)下，上世紀(jì)60年代起即開始運(yùn)用中醫(yī)藥治療本病，經(jīng)歷了一個(gè)探索實(shí)踐、總結(jié)提高、開拓創(chuàng)新的過程12。在診治本病的長期醫(yī)療實(shí)踐中，逐步形成了一整套完整的中醫(yī)學(xué)術(shù)觀點(diǎn)并積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，這在中醫(yī)藥治療重癥肌無力領(lǐng)域內(nèi)是十分突出和獨(dú)具特色的，現(xiàn)將臨床隨診所得及李庚和主任經(jīng)驗(yàn)之整理作一總結(jié)。辨病審證釋病機(jī)1.脾胃虛損是重癥肌無力的本質(zhì)治病必求于本，對(duì)重癥肌無力的辨證論治就是對(duì)其

3、內(nèi)在規(guī)律的認(rèn)識(shí)，也是對(duì)其證候本質(zhì)的探索和把握。基于此，李主任從分析重癥肌無力臨床特征入手，廣覽博引，上溯內(nèi)經(jīng) 、中尊東垣、下融諸家，發(fā)掘整理鑄成一說。對(duì)重癥肌無力最具特征性的八大主癥進(jìn)行了證名辨識(shí)、審證求因,將上瞼下垂(瞼廢、睢目)、復(fù)視(視歧)、言語低嘶(聲喑)、舌軟弱(舌萎)、抬頭困難(頭苦傾)、咽嗌不利、呼吸困難(大氣下陷)和四肢不用(痿證)，高度地概括為病在肌肉。臨床癥狀雖然部位有別，所司各殊，但其共同點(diǎn)都由疲怠無力而起，與脾所主的生理病理范疇相吻合。首先，脾通過運(yùn)化水谷精微而產(chǎn)生“中氣”，它通聯(lián)于體表的“在體為(肌)肉”而將其功能突顯出來，故稱“脾主運(yùn)動(dòng)”。脾的功能的正常發(fā)揮，有賴“

4、脾氣”作為動(dòng)力，氣虛則必然無力。其次，脾應(yīng)“日?i”(黃昏至合夜)，重癥肌無力癥狀晨輕午(暮)重的時(shí)相變化與脾所主的時(shí)辰相吻合?！皠趧t氣耗”，患者愈勞累癥狀愈甚，恰與“勞倦傷脾”相符。本病患者因脾失健運(yùn)，或因脾氣失于內(nèi)充而傳送無力，造成運(yùn)化稽遲，臨床表現(xiàn)為納少、便溏或腹脹、便難無力，甚則可伴消瘦或肌萎。證候頻率分析提示：苔薄白占76 % ，舌質(zhì)淡63 % ，舌體胖或伴齒痕48 % ，脈細(xì)濡者80 %。近年本院重癥肌無力?？茖?duì)重癥肌無力常規(guī)開展肌電圖低頻重復(fù)電刺激及肢體抬舉功能和肌力的器械檢測(cè)證實(shí)：患者受累肌群做功能力下降，不耐負(fù)荷、不耐疲勞，口咽及食道鋇劑電透提示肌性管腔/管道運(yùn)動(dòng)異常3。協(xié)作

5、組的工作證實(shí)本病伴有脂肪吸收不良，基礎(chǔ)胃酸分泌降低(注射五肽胃泌素后胃酸仍低)，顯示本病的脾虛證有其相對(duì)應(yīng)的病理學(xué)基礎(chǔ)。2.脾虛致使機(jī)體穩(wěn)態(tài)調(diào)控失衡是重癥肌無力發(fā)病的內(nèi)在成因正如明代徐春甫在古今醫(yī)統(tǒng)大全中所闡述的：脾胃既虛則十二經(jīng)之邪不一而出。這一觀點(diǎn)高度概括了脾臟在維護(hù)機(jī)體穩(wěn)態(tài)平衡、制約內(nèi)在致病因子產(chǎn)生這一機(jī)制方面所發(fā)揮的重要作用。從這個(gè)意義上說，“邪之所湊，其氣必虛”。同時(shí)脾臟又以水谷精微滋生衛(wèi)氣，通過衛(wèi)氣的溫肌肉、肥腠理、司開闔的作用而發(fā)揮抵御外來邪氣侵襲的功能。因此脾虛致使機(jī)體自穩(wěn)機(jī)制的紊亂是本病發(fā)病的內(nèi)在成因，而本病患者明顯的易感傾向正是這種機(jī)制紊亂、調(diào)控失衡，功能低下的外在表現(xiàn)。對(duì)

6、于脾虛的成因，1000例病例的統(tǒng)計(jì)資料分析：勞累過度、思慮抑郁(包括精神超負(fù)荷的負(fù)擔(dān)狀態(tài)或情志刺激)、外邪感染等是導(dǎo)致脾虛的重要因素。近年本?？茖?duì)本病進(jìn)行了淋巴細(xì)胞表型分析4(流式細(xì)胞儀)，多項(xiàng)細(xì)胞因子和煙堿型乙酰膽堿受體抗體等系列臨床檢測(cè)證實(shí)了機(jī)體穩(wěn)態(tài)調(diào)控失衡是本病發(fā)病的內(nèi)在成因的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。3.脾虛及腎、臟腑失衡是重癥肌無力的病機(jī)轉(zhuǎn)歸隨著病情的發(fā)展，脾臟虛損可以及腎，出現(xiàn)腎氣不足。時(shí)日遷延，脾腎互損，陰陽失調(diào)，可出現(xiàn)氣陰兩虛、脾腎陽虛，直至元?dú)馓撁?衰敗)之重癥，整個(gè)機(jī)能活動(dòng)就會(huì)紊亂、下降，呈現(xiàn)衰竭狀態(tài)，最終導(dǎo)致大氣下陷，氣脫亡陽。因此，脾虛及腎是重癥肌無力中醫(yī)病機(jī)的重要轉(zhuǎn)變和發(fā)展，提示著疾

7、病的嚴(yán)重和深入，并可導(dǎo)致五臟衰竭，這在重癥肌無力危象和重癥患者中表現(xiàn)尤為突出。另一方面，脾腎虛損又可導(dǎo)致五臟之間的互根相制作用失去平衡，病變延及他臟，影響肺、心、肝等功能，從而繼發(fā)另一系的臟腑病態(tài)。常見諸如心氣及心血不足或心脾兩虛(見心悸、健忘，失眠、多夢(mèng))、肝血不足或腎精虧損(復(fù)視、溢淚，畏光、羞明)、肝郁痰結(jié)(癭證等)、肺衛(wèi)不固(易感冒、感染)、肺失清肅、痰瘀積于膻中(胸腺肥大、胸腺腫瘤)。圓機(jī)活法論證治重癥肌無力病由脾胃虛損而起，脾虛及腎，依據(jù)這一認(rèn)識(shí)，臨床確立了培補(bǔ)脾腎的基本治則，可概括為補(bǔ)中益氣，振元治痿。但這還不是本病辨證的全部?jī)?nèi)涵和精髓，在治療過程中應(yīng)對(duì)證候特征與證候態(tài)勢(shì)的深層次

8、的再認(rèn)識(shí)。因此在前述病機(jī)認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)和框架下深入進(jìn)行證候與證勢(shì)分析，把握本病各特定階段人體病理生理和機(jī)能狀態(tài)改變的脈搏，揭示疾病發(fā)展各階段中的主要矛盾和矛盾的主要方面，探索本病階段性證候表現(xiàn)的主要特征、演變與轉(zhuǎn)化的規(guī)律和病理變化的本質(zhì)，并通過證涉層面、證型分類等理論加以提煉和概括以指導(dǎo)臨床實(shí)踐，以期做到知常達(dá)變，審時(shí)度勢(shì)，視證運(yùn)法，使辨證不背離于大法至理，辨病又不囿于大法約束。注重在辨病中抓病機(jī)轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)、辨證中抓證候證勢(shì)特征.病證結(jié)合、病機(jī)轉(zhuǎn)歸與證候證勢(shì)結(jié)合，這是李主任治療重癥肌無力的學(xué)術(shù)思想之一。經(jīng)過近千例大組別病例的治療觀察及對(duì)臨床實(shí)踐的歸納總結(jié)，并結(jié)合臨床研究，倡導(dǎo)和形成了重癥肌無力的證候

9、觀及證治觀，以及積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)58。1.重癥肌無力證候觀點(diǎn)證涉層面 虛、損、衰三層面：1.氣弱謂之虛，表現(xiàn)為肌無力癥狀時(shí)顯時(shí)隱，受累肌有異常的疲乏感，或無耐力，但能延時(shí)恢復(fù)，且癥狀較輕淺局限;2.久虛不復(fù)則曰損，損則難復(fù)，臨床表現(xiàn)因病型而異，癥狀較深重而廣泛，且持續(xù)存在。脾、腎因虛致?lián)p時(shí)又可導(dǎo)致五臟之間的互根相制作用失去平衡，臨床常見有影響肺、心、肝等功能，繼發(fā)另一系的臟腑病態(tài);3.虛損極致而成衰，腎損則五臟衰，此時(shí)真氣匱乏、元?dú)馑?，?shí)屬逆證危候。重癥肌無力有虛、損、衰的證涉層面的觀點(diǎn)，反應(yīng)了本病證候態(tài)勢(shì)演變轉(zhuǎn)化的所循軌跡與發(fā)展深化的階段性規(guī)律，即由機(jī)能影響到形體損害，直至功能衰竭的病理變

10、化過程。證型分類 可歸納為脾虛氣弱、氣陰兩虛、脾腎陽虛等5個(gè)基本證型：1.脾虛氣弱型：易疲倦乏力，眼瞼下垂，納少便溏，時(shí)有汗出，舌苔薄白，舌體胖嫩或邊有齒痕，舌質(zhì)淡，脈濡;2.氣陰兩虛型：疲憊無力，肢體?i乏，少氣懶言，瞼垂復(fù)視，目糊發(fā)澀，口干，納呆，舌苔花剝或少苔甚至無苔，舌體偏小，舌質(zhì)偏紅，脈細(xì)弱或細(xì)數(shù);3.脾腎陽虛型：全身無力，倦怠嗜臥，胸悶氣憋，動(dòng)易喘促，語聲不揚(yáng)，泛吐清涎，畏寒肢冷，腰脊酸軟，苔薄白，舌體胖大，舌邊齒痕明顯，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)(可見小便清長，大便稀溏或完谷不化);4.血虛絡(luò)阻型：眼球活動(dòng)明顯受限，凝視斜視，畏光倦視，目干而澀，或見局部肌肉瘦削，面色少華，舌質(zhì)淡紫，舌下系帶

11、暗紫或瘀紫，脈細(xì)或澀;5.元?dú)馓撁?衰敗)型：呼吸困難，痰涎壅盛，氣短不足以息，面色蒼白，手足厥冷，大汗淋漓，甚至神志不清，口開目合，氣息將停，脈微欲絕。重癥肌無力證型分類與規(guī)范化的觀點(diǎn)曾被國家“七?五”攻關(guān)課題組采納(國家75-64-01-02重癥肌無力課題協(xié)作組新苑會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)，上海，1987)，是臨床證治的基礎(chǔ)，它反映了虛損所涉層面與證型所涉矛盾的具體屬性，既來源于臨床實(shí)踐，也是理論升華的結(jié)晶。證涉層面相輔證候?qū)傩越Y(jié)合論治的證候觀是李主任治療重癥肌無力的又一學(xué)術(shù)思想。百事通2.重癥肌無力證治觀點(diǎn)正治觀 補(bǔ)中益氣、振元治痿法則在實(shí)施中有五個(gè)基本證方：1.脾虛氣弱型治法：補(bǔ)中益氣升陽，基本方：黃

12、芪、黨參、升麻、柴胡、白術(shù)、葛根、當(dāng)歸、黃精、陳皮、甘草、大棗;2.氣陰兩虛型治法;益氣補(bǔ)腎滋陰，基本方：黃芪、黨參、生地、熟地、懷山藥、山茱萸、制首烏、炙龜版、枸杞子、麥冬、白術(shù)、甘草;3.脾腎陽虛型治法：益氣補(bǔ)腎溫陽，基本方：黃芪、黨參、制附子、鹿角膠、熟地、巴戟肉、鎖陽、臍帶、懷山藥、補(bǔ)骨脂、甘草;4.血虛絡(luò)阻型治法：養(yǎng)血通絡(luò)，基本方：當(dāng)歸、熟地、白芍、川芎、黃芪、宣木瓜、潼蒺藜、雞血藤、蜈蚣、紅花、甘草;5.元?dú)馓撁?衰敗)型治法：以益氣固脫，回陽救逆，補(bǔ)腎納氣，肅肺化痰急救之，基本方：別直參(另煎)、制附子、蛤蚧末(沖服)、紫河車粉(沖服)、大熟地、沉香粉、煅龍骨、煅牡蠣、炙甘草、淫

13、羊藿、炙蘇子，猴棗散或鮮竹瀝兌生姜汁另沖服。兼治觀 本病有與其他自身免疫性疾病等交叉或并發(fā)的傾向，并發(fā)病/癥涉及多系統(tǒng)，癥狀錯(cuò)綜，辨證復(fù)雜。但凡足以耗陽或傷陰而致?lián)p耗元?dú)?，加重本病的并發(fā)病/癥，均應(yīng)同時(shí)兼顧治療。具體應(yīng)用應(yīng)遵從以下原則：1.本病與并發(fā)病/癥辨證機(jī)理一致(同一屬性)，采取異病同治。2.本病與并發(fā)病/癥辨證機(jī)理相悖，則兩者有機(jī)的兼顧(如伴甲亢則變益氣升陽為益氣育陰潛陽法)。3.短暫之標(biāo)癥(如感冒、感染等)集中藥力先期解決。4.本病有并發(fā)多種自身免疫性疾病以及合并胸腺腫瘤的傾向，為此分病辨邪、分期辨邪就十分重要。在扶正培本之際，亦應(yīng)結(jié)合邪氣性質(zhì)統(tǒng)籌之，切不能一味以虛損概之，而留邪作崇

14、，導(dǎo)致正虛不復(fù)。急治觀 重癥肌無力危象，以呼吸困難，痰涎壅盛(嗽甚不得臥，氣短促難續(xù)接)，甚至汗出淋漓，神志不清，氣息將停，脈微欲絕為主癥。氣出于肺而根于腎，腎虛則出納失常，氣不歸根，導(dǎo)致氣短不足以息;脾腎虧虛，脾虛則聚濕生痰，腎虛則水泛為痰，壅阻于肺而失于宣肅導(dǎo)致痰涎壅盛、嗽甚不得臥;脾氣匱乏無以生化精微，滋養(yǎng)于心，而致心氣不足，心液外泄，脈微欲絕;心肺受累，大氣下陷、氣?？仗搫t氣憋窘迫，氣脫而喘汗。因此危象可以脾氣敗、腎氣極、心氣衰、肺氣竭統(tǒng)而概之，勢(shì)成陰陽離絕之危候。危象的中醫(yī)病機(jī)可歸納為：元?dú)馑槌梢?，大氣下陷為證象，氣脫亡陽為結(jié)果。在中醫(yī)藥治療的同時(shí)，要積極配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)搶救(如及時(shí)

15、給予氣管插管或適時(shí)氣管切開施以正壓機(jī)械通氣外)，并可選用參附注射液等。神志不清者，溫開給予蘇合香丸(研末與煎劑混合后胃管注入)，涼開選用醒腦靜注射液靜脈滴注。法度精專談治宜在遣方用藥，治療宜忌方面，獨(dú)有見樹，精專有法。1.倡用黃芪景岳曰：“非水谷無以成形體之壯水谷之司在脾胃?！惫沤襻t(yī)統(tǒng)大全稱：“脾為五臟之源?！逼⑽刚撗院?jiǎn)而意賅：“脾主五臟之氣?！币虼搜a(bǔ)益真氣，尤強(qiáng)調(diào)從調(diào)理脾臟入手培補(bǔ)脾氣，以強(qiáng)肌健力，臨證倡用黃芪。如有體虛易感、衛(wèi)外不固，及肌肉瘦削則每每生炙并用。其用有四：溫分肉而固實(shí)腠理;補(bǔ)中氣而強(qiáng)肌健力;壯脾胃而升清養(yǎng)肌;益正氣而抑邪內(nèi)生。2.補(bǔ)脾三宜調(diào)補(bǔ)脾臟就要順乎其性，不能逆悖其理，臨

16、證中歸結(jié)三宜：一宜甘溫滋養(yǎng)，不宜苦寒辛燥。遣甘溫則在補(bǔ)脾中振奮中陽，寓意于陽中求陰，使生化有常;佐以甘滋潤養(yǎng)之品，不致?lián)p及脾陰又能固護(hù)胃津，使源流不竭。前者如選黨參、熟地、黃精之屬，后者常用麥冬、萸肉、沙參之類。二宜升舉調(diào)暢，不宜瀉利破氣。補(bǔ)脾中強(qiáng)調(diào)升清調(diào)暢，則中焦樞機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)，清陽四達(dá)，精微敷布。藥用升麻、葛根、柴胡、陳皮等。三宜醒脾運(yùn)中，不宜膩補(bǔ)峻補(bǔ)。長期補(bǔ)氣填精的同時(shí)切不能忽略健脾助運(yùn)，以礙生升之氣，當(dāng)知虛不受補(bǔ)，反受其累，且胃氣一敗，預(yù)后堪憂。故強(qiáng)調(diào)在組方中加入醒脾運(yùn)中之品，如砂仁、甘松、九香蟲等芳香開竅、流氣助運(yùn)。3.治當(dāng)脾腎雙調(diào)腎藏五臟六腑之精，為一身精氣之根本。當(dāng)重癥肌無力脾虛及腎，

17、進(jìn)入腎損階段，臨床易導(dǎo)致逆證危候，以及腎損則五臟衰，此時(shí)治當(dāng)脾腎雙調(diào)，以達(dá)到“脾腎交濟(jì)”。在運(yùn)用上要視證運(yùn)法，并重或有所側(cè)重，以及根據(jù)許叔微腎為水火之臟至理，亦采納填補(bǔ)腎精主張滋潤，同時(shí)強(qiáng)調(diào)溫固下元，在藥物上喜選用臍帶、首烏、蓯蓉、菟絲子、肉桂等藥味。4.調(diào)適與干擾因素的防治對(duì)策病程中干擾治療、影響療效的因素以其涉及面與發(fā)生頻率歸納如下：1.感冒，感染;2.月經(jīng)病，人流;3.勞累;4.精神刺激，強(qiáng)烈的情緒波動(dòng);5.季節(jié)與氣候變化因素。可以通過防治感冒、感染(立足于防，治療時(shí)宜及時(shí)和積極以及既病防變);調(diào)理月經(jīng)，做好避孕;適度活動(dòng)，避免勞累，積蓄體力，保養(yǎng)精氣;調(diào)節(jié)情志，給予信心;以及避免在患者

18、特定反應(yīng)季節(jié)或季節(jié)交替敏感時(shí)期變動(dòng)治療措施、遞減藥物劑量等對(duì)策，把諸干擾因素的不利影響降至最低限度。這將有利于脾腎之氣的修復(fù)，在可能的范圍內(nèi)避免病情波動(dòng)，減少反復(fù)，從而提高該病的療效。療效情況本?？?985年對(duì)432例持續(xù)觀察治療的重癥肌無力患者進(jìn)行療效分析：痊愈率35.2%，顯效率13.9%，有效率45.8%，總有效率95%6。1990年對(duì)50例重癥肌無力奧氏分型型以上的全身型患者進(jìn)行了臨床治療的對(duì)照觀察：中醫(yī)藥組痊愈率22%，顯效率36%，有效率40%，總有效率98%。取得了與潑尼松對(duì)照組相應(yīng)的療效(P >0.05)，但中醫(yī)治療組副作用小，遠(yuǎn)期療效鞏固，平均7.5年(皮質(zhì)類固醇激素組為3.8年)7。近年采用中西醫(yī)結(jié)合救治60余例重癥肌無力危象，獲得90%的搶救成功率9?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 張近三，李庚和.重癥肌無力100例證治J.醫(yī)學(xué)情況交流，1975，(12)：23.2 招萼華.近年來中醫(yī)治療重癥肌無力的概況J.浙江中醫(yī)雜志，1986，41(2)：92.3 蔣方建，盧建五.重癥肌無力脾虛證的食道運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)J.上海中醫(yī)藥雜志，1988，(2)：2022.4 蔣方建，吳直江，吳 青，等.“強(qiáng)力方”治療重癥肌無