心血管易損因子在中醫(yī)藥治療高血壓臨床評價中的應用探討

1、心血管易損因子在中醫(yī)藥治療高血壓臨床評價中的應用探討    摘要：通過臨床試驗，從個體化和整體化角度探討高血壓中醫(yī)常見證型與反映心血管近期（1年內(nèi)）危險的易損性標志易損因子的相關(guān)性，可以推測高血壓患者近期中醫(yī)證型演變反映的心血管易損性狀況，進一步了解中醫(yī)藥治療高血壓的多種作用機制。 關(guān)鍵詞：高血壓 心血管易損因子 中醫(yī)藥    原發(fā)性高血壓作為心血管疾病重要的危險因素，是引起心血管事件鏈的源頭。高血壓患者存在一定的心血管危險，隨著高血壓發(fā)病率的增加，使這一人群日益龐大，也使高血壓在心血管事件發(fā)生中，承擔越來越重要的

2、角色。 一、心血管危險和心血管易損性    自著名學者Dzau和Braunwald提出心血管事件鏈(cardiovascular continuum)，將現(xiàn)代心血管病作為一個整體進行防治，從而形成一個重要的概念，即心血管危險(1)。    心血管危險(cardiovascular risk)定義為一段時間內(nèi)發(fā)生CVD（心血管事件）的概率，就是從多種危險因素例如高血壓、糖尿病、高脂血癥等，導致動脈內(nèi)皮損害、左心室肥厚和動脈粥樣硬化，直到發(fā)生冠心病事件和心力衰竭等以及死亡的可能性(2)。從心血管危險因素到CVD發(fā)生通常

3、有五到十年的間隔時間。而心血管危險評估首先要收集有關(guān)臨床資料，發(fā)現(xiàn)和檢測危險因素。目前危險因素(risk factor)的評估系統(tǒng)大多都是根據(jù)Framingham的資料來制定的(3)。另一種相對常用的方法是將危險因素計數(shù)再相加，例如1999年WHO/ISH高血壓治療指南和2003年ESH-ESC高血壓治療指南就采用了血壓水平分級、心血管危險因素數(shù)目、靶器官損害和并發(fā)癥情況將高血壓患者分為低危、中危、高危與很高危(4、5)。心血管危險概念不僅對治療決策起作用，對治療后患者的預后也有重要預測價值(6).    心血管危險因素已有大量的研究，還建立了多種危險預

4、告模型，但傳統(tǒng)的危險因子未能預告相當大的一部分心血管事件的發(fā)生，不足以在事件發(fā)生之前將之識辨出來。 因此，以Morteza Naghavi等50余家單位的50多位專家大協(xié)作寫成的綜述從易損斑塊到易損病人，以共識性文告形式發(fā)表在2003年10月的circulation上。提出了心血管“易損病人（vulnerable patient）”的創(chuàng)造性概念，指基于斑塊、血液或心肌的易損性（例如：1年的危險5），易于發(fā)生ACS或心臟猝死的人。呼吁醫(yī)學界擬定ACS新定義和新危險評估方針(7)。它指出“動脈粥樣硬化是散在的、多系統(tǒng)的慢性疾病狀態(tài)，累及血管、代謝、免疫系統(tǒng)，有各種不同的局部和周身的表現(xiàn)。因此，必須

5、評估總的易損性負荷而不僅探查一個不穩(wěn)定的冠脈斑塊。在臨床危險評估中，以采用包羅易損斑塊總負荷（冠脈、主動脈、頸動脈、股動脈等）和血液、心肌的易損因子的的復合危險計分（易損指數(shù)），將是一個較準確的危險分層方法”（8）。    這樣，易損指數(shù)將提示某例具有一些危險因子的患者，今后一年發(fā)生臨床心血管事件的可能性“心血管易損性”。它不同于傳統(tǒng)的危險評估方案能用于大人群的遠期（510年）的預后和不能用于預告近期事件及臨床個體事件的發(fā)生。易損指數(shù)反映的心血管易損性可以預告近期（1年內(nèi)）的預后，可望個體化的評估心血管事件發(fā)生的危險。 二、原發(fā)性高血壓和心血管易損性&#

6、160;   從易損斑塊到易損病人一文創(chuàng)造性的提供了新的認知維度，從個體化和整體化角度認識心血管疾病。原發(fā)性高血壓作為我國心血管疾病中最重要的危險因素，其病理損害涉及心腦腎血管等多個系統(tǒng)，是引起心血管事件鏈的源頭。原發(fā)性高血壓患者，應該存在“心血管易損性”，屬心血管“易損病人”范疇。而關(guān)于原發(fā)性高血壓患者“心血管易損性”的評估目前尚未見報道。對其近期或一年內(nèi)心血管事件的發(fā)生率，即“心血管易損性”的預測和評估尤為重要，因此必須評估高血壓總的易損性負荷，對高血壓患者個體近期危險做出盡早的識別。這并不是忽視業(yè)已證明能夠預告預后的傳統(tǒng)危險評估方案，而是增強它們，使之更準確

7、，特別是在預告近期預后方面。    在原發(fā)性高血壓患者心血管易損性的臨床評估中，選用幾種能夠提示疾病活動程度，反映代謝、免疫炎癥性疾病、血栓前狀態(tài)、心肌功能的易損性指標易損因子，將有助于評估心血管事件的近期危險，預防相當數(shù)量的心血管事件發(fā)生。例如，hsCRP（高敏性C反應蛋白）被認為是急性心血管事件最強的炎性標志物，是無癥狀人群和穩(wěn)定、不穩(wěn)定患者日后發(fā)生冠心病事件的一個獨立、強有力的指標（9）。circulation2003發(fā)表的ACC/AHA“炎癥標志與心血管疾病”學術(shù)報告中指出，目前較是一用于臨床的炎性標志物是hsCRP。血漿中Hcy（高半胱氨酸）是

8、動脈粥樣硬化和血栓形成等血管疾病的危險因素(10)。是心血管獨立的危險因素(11)。vWF（血管性血友病因子）在介導血小板粘附。聚集和誘導血栓形成中起著重要作用，反映血管內(nèi)皮功能與心血管病密切相關(guān)，血vWF水平增高對動脈粥樣硬化的發(fā)展和急性缺血性心臟事件的發(fā)生具有重要的預測意義(12)。BNP(B-尿鈉肽)是心功能紊亂時最敏感和特異的指標，升高的程度與心室擴張和壓力超負荷成正比?？捎脕砼袛嗖∏榈膰乐爻潭群皖A后(13)。ACC以及ESC已將BNP列入心力衰竭的診斷標準。 三、心血管易損性在中醫(yī)藥治療高血壓中的應用    原發(fā)性高血壓屬祖國醫(yī)學“眩暈”“中風

9、” “頭痛”等范疇，其病因病機是由于精神、飲食和內(nèi)傷虛損等因素引起肝火偏亢，氣血上沖；或肝腎陰虛，肝陽上亢；或痰濕中阻，上擾清竅。其病機根本為肝腎陰陽失調(diào)(14)。日久可以導致津血運行不暢，痰濕阻滯，脈絡(luò)不利或暗耗津血，心營受損，血脈瘀滯或陰陽兩虛痰瘀痹阻，橫竄經(jīng)隧，最終發(fā)展成為胸痹、中風、昏厥等變證。總的看來高血壓病的整個病機演變是由實轉(zhuǎn)虛虛實夾雜久之易夾瘀夾痰，脈絡(luò)瘀阻，反映了疾病發(fā)生發(fā)展的整個過程，其中醫(yī)證型的演變規(guī)律可能提示心血管疾病危險的程度或進展。    有研究15、16發(fā)現(xiàn)高血壓辨證分型與分級、分層及血漿高半胱氨酸（Hcy）水平有一定的相關(guān)

10、性。臨床也發(fā)現(xiàn)“血瘀、陽亢、痰濕”與高血壓左心室肥厚有關(guān) 17 ，高血壓病變過程與中醫(yī)五行生克規(guī)律的演變有相一致的關(guān)系18，高血壓陽亢和痰濕體質(zhì)容易發(fā)生靶器官損害19。最近，我們通過對554例高血壓患者的臨床資料分析發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓中醫(yī)證型中痰濕夾血瘀、陰虛陽亢夾血瘀、陰虛陽亢夾痰濕更易發(fā)生心血管損害，兼有血瘀、痰濕者，84.4有心血管損害，提示中醫(yī)證型可能預測高血壓患者的“心血管易損性” 20。中醫(yī)的病因病機理論一直重視個體化辨證論治和整體觀念相結(jié)合，與近現(xiàn)代醫(yī)學提出多層次、整體評價心血管易損性來預測個體心血管事件發(fā)生有相似之處。    在中醫(yī)藥治療高

11、血壓中，從中醫(yī)基礎(chǔ)理論出發(fā)，探討其病因病機和預后，其證型演變可能反映了疾病的整個進展過程，如果從中醫(yī)證型角度探討高血壓的心血管易損性，將為中醫(yī)治療高血壓提供一種新的認知角度，為疾病的診斷治療和預后提供進一步的指導意義。    因此，根據(jù)中西醫(yī)理論指導，在臨床試驗，從個體化和整體化角度探討高血壓中醫(yī)常見證型與反映 心血管近期（1年內(nèi)）危險的易損性標志易損因子的相關(guān)性，進一步推測高血壓患者近期中醫(yī)證型演變反映的心血管易損性狀況?？梢粤私庵嗅t(yī)藥治療高血壓的多種作用機制。從現(xiàn)代醫(yī)學角度論證中醫(yī)基礎(chǔ)理論關(guān)于“未病先防”和“整體觀念”的觀點，將為中醫(yī)學在心血管預事件

12、后方面提供新的臨床證據(jù)。 參考文獻： 1.Dzau V Braunwald E. Resolved and unresolved issues in the prevention and treatment of coronary artery disease: a workshop consensus statement. Am Heart J. 1991 Apr121(4 Pt 1):1244-63. Related Articles Links 2.Kannel WB. Risk stratification in hypertension: new insights from the

13、Framingham Study. Am J Hypertens 200013(pt 2):3S 3.Neaton JD Wentworth D for the Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Serum cholesterol blood pressure cigarette smoking and death from coronary heart disease. Overall findings and differences by age for 316099 white men. Arch Intern Med 1992152:56 4.Guidelines Subcommittee. 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. J Hypertens 199917:151. 5.2003 European Society of Hypertension-European Soci