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1、12021/7/9重度下肢動(dòng)脈缺血：下肢動(dòng)脈病變分布重度下肢動(dòng)脈缺血：下肢動(dòng)脈病變分布(TYPE AND DISTRIBUTION OF 2,893 LESIONS in 417 Consecutive Diabetic Subjects with Ischaemic Foot Ulcer) Euro J Vas & Endovas Surg 2007; 33(4):453-460 膝下病變以膝下病變以閉塞性病閉塞性病變變?yōu)橹鳛橹?足部直接供應(yīng)血管：足部直接供應(yīng)血管：脛前、脛后動(dòng)脈更易脛前、脛后動(dòng)脈更易受累受累22021/7/9膝下膝下CTO病變腔內(nèi)治療面臨的困難病變腔內(nèi)治療面臨的困難

2、 “無(wú)芽型無(wú)芽型”流出道開口閉塞流出道開口閉塞 近端主干血管與遠(yuǎn)端側(cè)枝相連，無(wú)法進(jìn)入遠(yuǎn)端閉塞血管近端主干血管與遠(yuǎn)端側(cè)枝相連，無(wú)法進(jìn)入遠(yuǎn)端閉塞血管 長(zhǎng)段閉塞，導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下無(wú)法回入真腔長(zhǎng)段閉塞，導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下無(wú)法回入真腔32021/7/9目前目前CIL膝下病變治療策略膝下病變治療策略 根據(jù)根據(jù)Angiosome 理論進(jìn)行潰瘍直接供血血管重建理論進(jìn)行潰瘍直接供血血管重建 如無(wú)法建立如無(wú)法建立DR，建立間接血供（，建立間接血供（IR）也能提高保肢率）也能提高保肢率 可能的情況下，盡可能可能的情況下，盡可能 多的重建膝下流出道多的重建膝下流出道Neville, et al. Ann Vasc Surg

3、. 2009;23:267-373. 42021/7/9合并有膝下病變合并有膝下病變CLI患者的患者的膝下流出道血管腔內(nèi)治療策略膝下流出道血管腔內(nèi)治療策略 積極有效地重建膝下流出道積極有效地重建膝下流出道 充分建立至少一條流出道充分建立至少一條流出道 盡可能重建潰瘍區(qū)域直接盡可能重建潰瘍區(qū)域直接供應(yīng)血管供應(yīng)血管 多多益善多多益善1.L.M. Palena et al.Tech Vasc Interventional Rad.2014. 17:155-169 C.2.Peregrin JH, et al. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010;33: 720725.

4、3.Iida O, et al. J Vasc Surg 2012;55:363-70. 簡(jiǎn)要說(shuō)明52021/7/9Angiosome 概念在實(shí)際運(yùn)用中面臨的問(wèn)題概念在實(shí)際運(yùn)用中面臨的問(wèn)題約約30%病例無(wú)法實(shí)現(xiàn)目標(biāo)血管直接再通病例無(wú)法實(shí)現(xiàn)目標(biāo)血管直接再通順行重建：如何尋找順行重建：如何尋找“No No stump”stump”病變的開口病變的開口逆向入路：需要有良逆向入路：需要有良好的遠(yuǎn)端穿刺部位好的遠(yuǎn)端穿刺部位無(wú)良好的遠(yuǎn)端穿刺部無(wú)良好的遠(yuǎn)端穿刺部位如何處理位如何處理62021/7/9“No stump”膝下流出道解剖特點(diǎn)對(duì)導(dǎo)絲的要求膝下流出道解剖特點(diǎn)對(duì)導(dǎo)絲的要求閉塞流出道閉塞流出道起始段起始

5、段 病變無(wú)樁結(jié)構(gòu)需要導(dǎo)絲有良病變無(wú)樁結(jié)構(gòu)需要導(dǎo)絲有良好的推送力及跟蹤性好的推送力及跟蹤性流出道中遠(yuǎn)流出道中遠(yuǎn)段段 長(zhǎng)段閉塞需要導(dǎo)絲有良好的長(zhǎng)段閉塞需要導(dǎo)絲有良好的推送性推送性踝下動(dòng)脈踝下動(dòng)脈 彎曲及多分支的踝下動(dòng)脈需彎曲及多分支的踝下動(dòng)脈需要導(dǎo)絲有良好的柔順性及跟要導(dǎo)絲有良好的柔順性及跟蹤性蹤性跟蹤性跟蹤性柔順性柔順性推送力推送力導(dǎo)絲特性導(dǎo)絲特性72021/7/9 膝下流出道不同節(jié)段的導(dǎo)絲選擇膝下流出道不同節(jié)段的導(dǎo)絲選擇閉塞流出道閉塞流出道起始段起始段 0.018” or 0.014”CTO導(dǎo)絲導(dǎo)絲: 0.014”Approach (Cook), Progress (Abbott), 0.01

6、8” Astato (Asahi)流出道中遠(yuǎn)流出道中遠(yuǎn)段段 0.018”親水導(dǎo)絲親水導(dǎo)絲: V-18 (Boston)踝下動(dòng)脈踝下動(dòng)脈 0.014”親水導(dǎo)絲親水導(dǎo)絲: Whisper, Polite50,150,200(Abbott), Pt-2(Boston), Fielder XT(Asahi)82021/7/9膝下膝下CTO導(dǎo)絲的運(yùn)用技巧導(dǎo)絲的運(yùn)用技巧 硬度選擇：取決于病變鈣化嚴(yán)重硬度選擇：取決于病變鈣化嚴(yán)重程度程度尖端塑形角度及長(zhǎng)度：尖端塑形角度及長(zhǎng)度：140-160,2mm-3mm 通過(guò)導(dǎo)管的頭型增加導(dǎo)絲的選擇性通過(guò)導(dǎo)管的頭型增加導(dǎo)絲的選擇性 旋轉(zhuǎn)式推進(jìn)增加閉塞血管通過(guò)性，旋轉(zhuǎn)式推進(jìn)

7、增加閉塞血管通過(guò)性，避免刺破血管避免刺破血管 不宜運(yùn)用于長(zhǎng)段閉塞不宜運(yùn)用于長(zhǎng)段閉塞92021/7/9球囊與導(dǎo)管球囊與導(dǎo)管踝上踝上CTO病變：病變：0.018”系統(tǒng)系統(tǒng) 球囊及支球囊及支持導(dǎo)管持導(dǎo)管踝下：踝下：0.014”系統(tǒng)球囊及支系統(tǒng)球囊及支持導(dǎo)管持導(dǎo)管器材選擇器材選擇102021/7/99、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.2.2722.2.27Sunday, February 27, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。5:30:085:30:085:302/27/2022 5:30:08 AM11、人總是

8、珍惜為得到。、人總是珍惜為得到。22.2.275:30:085:30Feb-2227-Feb-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。、人亂于心，不寬余請(qǐng)。5:30:085:30:085:30Sunday, February 27, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。22.2.2722.2.275:30:085:30:08February 27, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。2022年年2月月27日星期日日星期日上午上午5時(shí)時(shí)30分分8秒秒5:30:0822.2.2715、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。、一個(gè)

9、人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。2022年年2月月上午上午5時(shí)時(shí)30分分22.2.275:30February 27, 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022年年2月月27日星期日日星期日5時(shí)時(shí)30分分8秒秒5:30:0827 February 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。上午上午5時(shí)時(shí)30分分8秒秒上午上午5時(shí)時(shí)30分分5:30:0822.2.27雙向入路在復(fù)雜膝下雙向入路在復(fù)雜膝下CTO病變中的應(yīng)用價(jià)值病變中的應(yīng)用價(jià)值 逆向操作易于規(guī)避開逆向操作易于規(guī)避開口堅(jiān)硬的纖維膜結(jié)構(gòu)口堅(jiān)硬的纖維

10、膜結(jié)構(gòu)逆向?qū)Ыz為順行導(dǎo)絲通逆向?qū)Ыz為順行導(dǎo)絲通過(guò)提供了正確的方向過(guò)提供了正確的方向有效提高治療血管的靶有效提高治療血管的靶向性向性 避免擴(kuò)大內(nèi)膜下腔引起避免擴(kuò)大內(nèi)膜下腔引起的重要屬支破壞的重要屬支破壞122021/7/9雙向入路的分類雙向入路的分類雙向入路雙向入路分分經(jīng)遠(yuǎn)端動(dòng)脈經(jīng)遠(yuǎn)端動(dòng)脈穿刺建立逆穿刺建立逆向入路向入路分分血管腔內(nèi)逆血管腔內(nèi)逆向入路向入路132021/7/9逆向穿刺入路的局限性逆向穿刺入路的局限性 需要有較健康的遠(yuǎn)端穿刺動(dòng)脈需要有較健康的遠(yuǎn)端穿刺動(dòng)脈 增加術(shù)者直接射線損傷增加術(shù)者直接射線損傷 存在一定逆向穿刺并發(fā)癥存在一定逆向穿刺并發(fā)癥增加術(shù)者放射損傷增加術(shù)者放射損傷遠(yuǎn)端穿刺點(diǎn)

11、出血遠(yuǎn)端穿刺點(diǎn)出血穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端栓塞穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端栓塞如何規(guī)避逆向穿刺的不如何規(guī)避逆向穿刺的不利因素?。坷蛩兀?？142021/7/9膝下動(dòng)脈特有膝下動(dòng)脈特有的解剖性環(huán)路的解剖性環(huán)路經(jīng)解剖性通路經(jīng)解剖性通路進(jìn)行腔內(nèi)逆向進(jìn)行腔內(nèi)逆向開通開通足背足背-足底弓足底弓腓動(dòng)脈交通支腓動(dòng)脈交通支152021/7/9經(jīng)血管腔內(nèi)逆向重建經(jīng)血管腔內(nèi)逆向重建03可實(shí)現(xiàn)可實(shí)現(xiàn)對(duì)多支血管對(duì)多支血管一期重建一期重建02純腔內(nèi)操作純腔內(nèi)操作避免二次穿刺損傷避免二次穿刺損傷減少射線對(duì)術(shù)者的減少射線對(duì)術(shù)者的直接照射直接照射01對(duì)遠(yuǎn)端血管對(duì)遠(yuǎn)端血管條件依賴性條件依賴性較少較少優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)難以經(jīng)難以經(jīng)單鞘行雙球囊擴(kuò)張單鞘行雙球囊擴(kuò)張受入路的

12、影響較大受入路的影響較大（首選同側(cè)順行穿刺）（首選同側(cè)順行穿刺）對(duì)器材對(duì)器材要求更高要求更高 （球囊、導(dǎo)絲的順應(yīng)性（球囊、導(dǎo)絲的順應(yīng)性、通過(guò)性等）、通過(guò)性等）需對(duì)膝下血管解剖需對(duì)膝下血管解剖有更深刻的認(rèn)識(shí)有更深刻的認(rèn)識(shí)面對(duì)困難面對(duì)困難162021/7/9男性，男性，97歲歲右下肢靜息痛右下肢靜息痛2月，左下肢大腿截肢月，左下肢大腿截肢2年年高血壓，長(zhǎng)期吸煙史高血壓，長(zhǎng)期吸煙史根據(jù)病變部位合理選擇導(dǎo)絲根據(jù)病變部位合理選擇導(dǎo)絲case 172021/7/9術(shù)前膝下影像術(shù)前膝下影像182021/7/9腘腘動(dòng)脈及脛前動(dòng)脈重建動(dòng)脈及脛前動(dòng)脈重建192021/7/9術(shù)后造影術(shù)后造影202021/7/9小小

13、 結(jié)結(jié)01030205膝下特殊的解剖結(jié)構(gòu)有利于完成經(jīng)血管腔內(nèi)逆向操作膝下特殊的解剖結(jié)構(gòu)有利于完成經(jīng)血管腔內(nèi)逆向操作對(duì)于膝下對(duì)于膝下CTO病變，經(jīng)血管腔內(nèi)逆向入路既可實(shí)現(xiàn)病變，經(jīng)血管腔內(nèi)逆向入路既可實(shí)現(xiàn)逆向穿刺雙向血管重建的目的，同時(shí)減少順向穿刺的不足逆向穿刺雙向血管重建的目的，同時(shí)減少順向穿刺的不足經(jīng)血管腔內(nèi)逆向操作需術(shù)前制定手術(shù)計(jì)劃，合理選擇操作設(shè)備經(jīng)血管腔內(nèi)逆向操作需術(shù)前制定手術(shù)計(jì)劃，合理選擇操作設(shè)備根據(jù)不同病變特點(diǎn)選擇相應(yīng)導(dǎo)絲及技術(shù)則是根據(jù)不同病變特點(diǎn)選擇相應(yīng)導(dǎo)絲及技術(shù)則是膝下膝下CLI腔內(nèi)治療成功的關(guān)鍵腔內(nèi)治療成功的關(guān)鍵04新型導(dǎo)絲、導(dǎo)管的出現(xiàn)為膝下動(dòng)脈腔內(nèi)治療的成功提供了保障新型導(dǎo)絲

14、、導(dǎo)管的出現(xiàn)為膝下動(dòng)脈腔內(nèi)治療的成功提供了保障212021/7/9222021/7/99、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.2.2722.2.27Sunday, February 27, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。5:30:095:30:095:302/27/2022 5:30:09 AM11、人總是珍惜為得到。、人總是珍惜為得到。22.2.275:30:095:30Feb-2227-Feb-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。、人亂于心，不寬余請(qǐng)。5:30:095:30:095:30Sunday, Febr

15、uary 27, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。22.2.2722.2.275:30:095:30:09February 27, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。2022年年2月月27日星期日日星期日上午上午5時(shí)時(shí)30分分9秒秒5:30:0922.2.2715、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。2022年年2月月上午上午5時(shí)時(shí)30分分22.2.275:30February 27, 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022年年2

16、月月27日星期日日星期日5時(shí)時(shí)30分分9秒秒5:30:0927 February 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。上午上午5時(shí)時(shí)30分分9秒秒上午上午5時(shí)時(shí)30分分5:30:0922.2.27謝謝大家謝謝大家232021/7/99、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.2.2722.2.27Sunday, February 27, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。5:30:095:30:095:302/27/2022 5:30:09 AM11、人總是珍惜為得到。、人總是珍惜為得到。22.2.275:30:095:30Feb-2227-Feb-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。、人亂于心，不寬余請(qǐng)。5:30:095:30:095:30Sunday, February 27, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。22.2.2722.2.275:30:095:30:09February 27, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。2022年年2月月27日星期日日星期日上午上午5時(shí)時(shí)30分分9秒秒5:30:0922.2.2715、一